添付一覧
※当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため、当該製品単体では算定できない。
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
暫定価格 (円) |
22700BZX00072000 |
イトレヴィア 7 CRT― DQP ProMRI |
Itrevia 7 HF―T QP ProMRI |
4035479138752 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(2) 4極用 ① 標準型 |
￥4,280,000 |
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
227AKBZX00031000 |
パルスフロー |
パルスフロー |
4562324651758 4562324651765 4562324651772 4562324651789 |
株式会社歯愛メディカル |
パルスオキシメータ |
227AGBZX00030000 |
CS 7200 CR システム |
CS 7200 CR システム |
0889976254552 |
ケアストリームヘルス株式会社 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
224AABZI00105000 |
シロナ TENEO |
アペックスロケーター後付キット(T) |
4571204933365 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
歯科用根管長測定器 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
220AGBZX00200000 |
サンプラチナ矯正線 |
サンプラチナ矯正線 |
4987741043687 4987741043694 4987741043700 4987741043717 4987741043724 4987741043731 4987741043748 4987741043755 4987741043762 |
デンツプライ三金株式会社 |
016 矯正用線 (丸型) |
1本￥365 |
221AABZX00107000 |
ジーシー ユージノールセメント |
ユージノールセメント 粉50g |
4548161071492 |
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
048 歯科用合着・接着材料Ⅲ (粉末・液) |
1g￥23 |
ユージノールセメント 液25g |
4548161071508 |
|||||
ユージノールセメント 1―1P |
4548161132360 |
|||||
ユージノールセメント 1―1 粉5G 液2.5G |
4548161142277 |
|||||
223AABZX00115000 |
ジーシー エクスペリアセメント |
エクスペリアセメント スターターキット |
4548161209406 |
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
エクスペリアセメント ユニバーサル 単品 |
4548161209413 |
|||||
エクスペリアセメント セルフエッチングプライマーA液 単品 |
4548161209444 |
|||||
エクスペリアセメント セルフエッチングプライマーB液 単品 |
4548161209451 |
|||||
223AABZX00115000 |
エクスペリアセメント スターターキット |
4548161209406 |
034 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
||
エクスペリアセメント ユニバーサル 単品 |
4548161209413 |
|||||
エクスペリアセメント セルフエッチングプライマーA液 単品 |
4548161209444 |
|||||
エクスペリアセメント セルフエッチングプライマーB液 単品 |
4548161209451 |
|||||
22700BZX00005000 |
Eight―Lobe Pro インプラント BiO |
Eight―Lobe Pro BiO PFΦ 3.5 NP |
4571271057063 4571271057070 4571271057087 4571271057094 |
株式会社プラトンジャパン |
024 インプラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) |
￥23,300 |
Eight―Lobe Pro BiO PFΦ 4.1 NP |
4571271057100 4571271057117 4571271057124 4571271057131 |
|||||
Eight―Lobe Pro BiO PFΦ 5.0 RP |
4571271057155 4571271057162 4571271057179 |
|||||
Eight―Lobe Pro FB BiO PFΦ 3.5 NP |
4571271057193 4571271057209 |
|||||
Eight―Lobe Pro FB BiO PFΦ 4.1 NP |
4571271057247 4571271057254 |
|||||
22700BZX00096000 |
Eight―Lobe Pro インプラント SAG |
Eight―Lobe Pro SAG PFΦ 3.5 NP |
4571271059760 4571271059777 4571271059784 4571271059791 |
株式会社プラトンジャパン |
024 インプラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) |
￥23,300 |
Eight―Lobe Pro SAG PFΦ 4.1 NP |
4571271059845 4571271059852 4571271059869 4571271059876 |
|||||
Eight―Lobe Pro SAG PFΦ 5.0 RP |
4571271059920 4571271059937 4571271059944 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
新たな保険適用 区分保険適用開始年月日：平成27年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
225AFBZX00068000 |
エステコア |
エステコア ペースト |
4548190345106 |
株式会社トクヤマデンタル |
052 複合レジン 築造用 (硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
別表1
製品名 |
製品コード |
脊椎ロッド |
4562336066120 4562336066137 4562336066144 4562336066151 4562336066168 4562336066175 4562336066182 4562336066199 4562336066205 4562336066212 4562336066229 4562336066236 4562336066243 4562336066250 4562336066267 4562336066274 4562336066281 4562336066298 4562336066304 4562336066311 4562336066328 4562336066335 4562336066342 4562336066359 4562336066366 4562336066373 4562336066380 4562336066397 4562336066403 4562336066410 4562336066427 4562336066434 4562336066441 4562336066458 4562336066465 4562336066472 4562336066489 4562336066496 4562336066502 4562336066519 4562336066526 4562336066533 4562336066540 4562336066557 4562336066564 4562336066571 4562336066588 4562336066595 4562336066601 4562336066618 4562336066625 4562336066632 4562336066649 4562336066656 4562336066663 4562336066670 4562336066687 4562336066694 4562336066700 4562336066717 4562336066724 4562336066731 4562336066748 4562336066755 4562336066762 4562336066779 4562336066786 4562336066793 4562336066809 4562336066816 4562336066823 4562336066830 4562336066847 4562336066854 4562336066861 4562336066878 4562336066885 4562336066892 |
別表2
製品名 |
製品コード |
脊椎スクリュー |
4562336066908 4562336066915 4562336066922 4562336066939 4562336066946 4562336066953 4562336066960 4562336066977 4562336066984 4562336066991 4562336067004 4562336067011 4562336067028 4562336067035 4562336067042 4562336067059 4562336067066 4562336067073 4562336067080 4562336067097 4562336067103 4562336067110 4562336067127 4562336067134 4562336067141 4562336067158 4562336067165 4562336067172 4562336067189 4562336067196 4562336067202 4562336067219 4562336067226 4562336067233 4562336067240 4562336067257 4562336067264 4562336067271 4562336067288 4562336067295 4562336067301 4562336067318 4562336067325 4562336067332 4562336067349 4562336067356 4562336067363 4562336067370 4562336067387 4562336067394 4562336067400 4562336067417 4562336067424 4562336067431 4562336067448 4562336067455 4562336067462 4562336067479 4562336067486 4562336067493 4562336067509 4562336067516 4562336067523 4562336067530 4562336067547 4562336067554 4562336067561 4562336067578 4562336067585 4562336067592 4562336067608 4562336067615 4562336067622 4562336067639 4562336067646 4562336067653 4562336067660 4562336067677 4562336067684 4562336067691 4562336067707 4562336067714 4562336067721 4562336067738 4562336067745 4562336067752 4562336067769 4562336067776 4562336067783 4562336067790 4562336067806 4562336067813 4562336067820 4562336067837 4562336067844 4562336067851 4562336067868 4562336067875 4562336067882 4562336067899 4562336067905 4562336067912 4562336067929 4562336067936 4562336067943 4562336067950 4562336067967 4562336067974 4562336067981 4562336067998 4562336068001 4562336068018 4562336068025 4562336068032 4562336068049 4562336068056 4562336068063 4562336068070 4562336068087 4562336068094 4562336068100 4562336068117 4562336068124 4562336068131 4562336068148 4562336068155 4562336068162 4562336068179 4562336068186 4562336068193 4562336068209 4562336068216 4562336068223 4562336068230 4562336068247 4562336068254 4562336068261 4562336068278 4562336068285 4562336068292 4562336068308 4562336068315 4562336068322 4562336068339 4562336068346 4562336068353 4562336068360 4562336068377 4562336068384 4562336068391 4562336068407 4562336068414 4562336068421 4562336068438 4562336068445 4562336068452 4562336068469 4562336068476 4562336068483 4562336068490 4562336068506 4562336068513 4562336068520 4562336068537 4562336068544 4562336068551 4562336068568 4562336068575 4562336068582 4562336068599 4562336068605 4562336068612 4562336068629 4562336068636 4562336068643 4562336068650 4562336068667 4562336068674 4562336068681 4562336068698 4562336068704 4562336068711 4562336068728 4562336068735 4562336068742 4562336068759 4562336068766 4562336068773 4562336068780 4562336068797 4562336068803 4562336068810 4562336068827 4562336068834 4562336068841 4562336068858 4562336068865 4562336068872 4562336068889 4562336068896 4562336068902 4562336068919 4562336068926 4562336068933 4562336068940 4562336068957 4562336068964 4562336068971 4562336068988 4562336068995 4562336069008 4562336069015 4562336069022 4562336069039 4562336069046 4562336069053 4562336069060 4562336069077 4562336069084 4562336069091 4562336069107 4562336069114 4562336069121 4562336069138 4562336069145 4562336069152 4562336069169 4562336069176 4562336069183 4562336069190 |
別表3
製品名 |
製品コード |
ミニマ S スタンダード ステム |
4560276654636 4560276654643 4560276654650 4560276654667 4560276654674 4560276654681 4560276654698 4560276654704 4560276654711 4560276654728 4560276654735 4560276654742 |
ミニマ S ラテラライズド ステム |
4560276654759 4560276654766 4560276654773 4560276654780 4560276654797 4560276654803 4560276654810 4560276654827 4560276654834 4560276654841 4560276654858 4560276654865 |
別表4
製品名 |
製品コード |
アナトステム |
7613252631125 7613252631132 7613252631149 7613252631156 7613252631170 7613252631163 7613252631187 7613252631194 7613252631286 7613252631293 7613252631323 7613252631316 7613252631309 7613252631330 7613252631347 7613252631354 7613252631040 7613252631057 7613252631064 7613252631095 7613252631088 7613252631118 7613252631071 7613252631101 7613252631200 7613252631217 7613252631224 7613252631231 7613252631248 7613252631255 7613252631262 7613252631279 |
別表5
製品名 |
製品コード |
TFN―ADVANCED エクストラショート |
7611819651708 7611819651845 7611819651982 7611819649460 7611819649941 7611819650220 7611819650268 7611819650503 7611819650749 7611819650985 7611819651227 7611819651463 |
TFN―ADVANCED ショート |
7611819651715 7611819651852 7611819651999 7611819649477 7611819649958 7611819650237 7611819650275 7611819650510 7611819650756 7611819650992 7611819651234 7611819651470 |
TFN―ADVANCED ミドルネイル |
7611819651722 7611819651739 7611819651869 7611819651876 7611819652002 7611819652019 7611819649484 7611819649491 7611819649965 7611819649972 7611819650244 7611819650251 7611819650282 7611819650299 7611819650527 7611819650534 7611819650763 7611819650770 7611819651005 7611819651012 7611819651241 7611819651258 7611819651487 7611819651494 |
TFN―ADVANCED ロングネイル |
7611819651746 7611819651753 7611819651760 7611819651777 7611819651784 7611819651791 7611819651807 7611819651814 7611819651821 7611819651838 7612334004659 7612334004666 7612334004673 7612334004680 7612334004697 7612334004703 7612334004710 7612334004727 7612334004734 7612334004741 7612334004758 7612334004765 7612334004772 7612334004789 7611819651883 7611819651890 7611819651906 7611819651913 7611819651920 7611819651937 7611819651944 7611819651951 7611819651968 7611819651975 7612334004796 7612334004802 7612334004819 7612334004826 7612334004833 7612334004840 7612334004857 7612334004864 7612334004871 7612334004888 7612334004895 7612334004901 7612334004918 7612334004925 7611819649507 7611819649712 7611819649729 7611819649736 7611819649743 7611819649750 7611819649767 7611819649774 7611819649781 7611819649798 7611819649804 7611819649811 7611819649828 7611819649835 7611819649842 7611819649859 7611819649866 7611819649873 7611819649880 7611819649897 7611819649903 7611819649910 7611819649927 7611819649934 7611819649989 7611819649996 7611819650008 7611819650015 7611819650022 7611819650039 7611819650046 7611819650053 7611819650060 7611819650077 7611819650084 7611819650091 7611819650107 7611819650114 7611819650121 7611819650138 7611819650145 7611819650152 7611819650169 7611819650176 7611819650183 7611819650190 7611819650206 7611819650213 7611819650305 7611819650312 7611819650329 7611819650336 7611819650343 7611819650350 7611819650367 7611819650374 7611819650381 7611819650398 7611819650404 7611819650411 7611819650428 7611819650435 7611819650442 7611819650459 7611819650466 7611819650473 7611819650480 7611819650497 7611819650541 7611819650558 7611819650565 7611819650572 7611819650589 7611819650596 7611819650602 7611819650619 7611819650626 7611819650633 7611819650640 7611819650657 7611819650664 7611819650671 7611819650688 7611819650695 7611819650701 7611819650718 7611819650725 7611819650732 7611819650787 7611819650794 7611819650800 7611819650817 7611819650824 7611819650831 7611819650848 7611819650855 7611819650862 7611819650879 7611819650886 7611819650893 7611819650909 7611819650916 7611819650923 7611819650930 7611819650947 7611819650954 7611819650961 7611819650978 7611819651029 7611819651036 7611819651043 7611819651050 7611819651067 7611819651074 7611819651081 7611819651098 7611819651104 7611819651111 7611819651128 7611819651135 7611819651142 7611819651159 7611819651166 7611819651173 7611819651180 7611819651197 7611819651203 7611819651210 7611819651265 7611819651272 7611819651289 7611819651296 7611819651302 7611819651319 7611819651326 7611819651333 7611819651340 7611819651357 7611819651364 7611819651371 7611819651388 7611819651395 7611819651401 7611819651418 7611819651425 7611819651432 7611819651449 7611819651456 7611819651500 7611819651517 7611819651524 7611819651531 7611819651548 7611819651555 7611819651562 7611819651579 7611819651586 7611819651593 7611819651609 7611819651616 7611819651623 7611819651630 7611819651647 7611819651654 7611819651661 7611819651678 7611819651685 7611819651692 |
別表6
製品名 |
製品コード |
TFN―ADVANCED ブレード |
7611819652408 7611819652415 7611819652422 7611819652439 7611819652446 7611819652453 7611819652460 7611819652477 7611819652484 7611819652491 7611819652507 7611819652514 7611819652521 |
TFN―ADVANCED フェモラルネックスクリュー |
7611819652149 7611819652156 7611819652163 7611819652170 7611819652187 7611819652194 7611819652200 7611819652217 7611819652224 7611819652231 7611819652248 7611819652255 7611819652262 |
別表7
製品名 |
製品コード |
メディキット血管造影カテーテル |
4543527130424 4543527130448 4543527132176 4543527134095 4543527135153 4543527135719 4543527136679 4543527140324 4543527141499 4543527142106 4543527145183 4543527152808 4543527152815 4543527152822 4543527153294 4543527153300 4543527155908 4543527158589 4543527158817 4543527161428 4543527162647 4543527162661 4543527162715 4543527163613 4543527163828 4543527164894 4543527164917 4543527164979 4543527165129 4543527165259 4543527165655 4543527166515 4543527167994 4543527169929 4543527171076 4543527171625 4543527171809 4543527172356 4543527172431 4543527172486 |
別表8
製品名 |
製品コード |
ブラッド アクセス カテーテル |
0884521543068 0884521543075 0884521543082 0884521543099 0884521543143 0884521543150 0884521543167 0884521543174 0884521543105 0884521543112 0884521543129 0884521543136 0884521543181 0884521543198 0884521543204 0884521543211 0884521543228 0884521543235 0884521543242 0884521543259 0884521543303 0884521543310 0884521543327 0884521543334 0884521543266 0884521543273 0884521543280 0884521543297 0884521543341 0884521543358 0884521543365 0884521543372 |
別表9
製品名 |
製品コード |
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH |
4987350690104 4987350690081 4987350690180 4987350690203 4987350690227 4987350607997 4987350689542 4987350689009 4987350689689 4987350079558 4987350689269 4987350689405 4987350098566 4987350689863 4987350689740 4987350689764 4987350601117 4987350689283 4987350689122 4987350689146 4987350689160 4987350688965 4987350608031 4987350689429 4987350689382 4987350307255 4987350689627 4987350689641 4987350689962 4987350689948 4987350688828 4987350689580 4987350688842 4987350689603 4987350689702 4987350689207 4987350689900 4987350689986 |
別表10
製品名 |
製品コード |
ハートキャス |
4987350690104 4987350690081 4987350603890 4987350689009 4987350688941 4987350079558 4987350689344 4987350689269 4987350689405 4987350689443 4987350689467 4987350688804 4987350689566 4987350689207 4987350689504 4987350689221 4987350689900 |
オプチフラッシュ |
4987350690180 4987350690203 4987350607997 4987350690241 4987350689689 4987350098566 4987350689849 4987350689863 4987350689740 4987350601117 4987350689283 4987350689146 4987350689160 4987350688880 4987350307255 4987350689627 4987350689641 4987350689962 4987350689948 4987350689702 4987350689764 4987350690128 4987350689986 |
テルモ血管造影用カテーテルAC1 |
4987350689085 4987350689542 4987350689108 4987350689368 |
別表11
製品名 |
製品コード |
ラジフォーカス ガイドワイヤーM |
4987350690227 4987350689108 4987350688941 4987350689269 4987350689368 4987350689443 4987350689467 4987350689481 4987350689924 4987350608031 4987350689382 4987350689627 4987350689641 4987350689962 4987350689948 4987350688804 4987350689566 4987350688828 4987350689580 4987350688842 4987350689603 |
別表12
製品名 |
製品コード |
ラジフォーカス ガイドワイヤーM |
4987350690104 4987350690081 4987350603890 4987350690180 4987350690203 4987350607997 4987350690241 4987350690265 4987350689689 4987350079558 4987350689344 4987350689405 4987350098566 4987350689849 4987350689863 4987350689887 4987350689740 4987350689764 4987350689788 4987350601117 4987350689283 4987350689146 4987350689160 4987350688880 4987350688903 4987350689528 4987350689429 4987350307255 4987350689320 4987350689702 4987350689207 4987350689504 4987350689221 4987350689245 4987350690128 4987350689986 |
別表13
製品名 |
製品コード |
メディキット血管造影カテーテルMH |
4543527070010 4543527072045 4543527074759 4543527078115 4543527081085 4543527082341 4543527085359 4543527085731 4543527086714 4543527086851 4543527087841 4543527087858 4543527088473 4543527091770 4543527091800 4543527091893 4543527095075 4543527097291 4543527098151 4543527098182 4543527098526 4543527114905 4543527114950 4543527114967 4543527114974 4543527115421 4543527122702 4543527133012 4543527147422 4543527147446 4543527147453 4543527148184 4543527152204 4543527152211 4543527160056 4543527161961 4543527165938 4543527168199 4543527178266 4543527178365 |
別表14
製品名 |
製品コード |
PWPL40100 |
4987589767004 |
PWPL50100 |
4987589767011 |
PWPL60100 |
4987589767028 |
PWAL40100 |
4987589767103 |
PWAL50100 |
4987589767110 |
PWAL60100 |
4987589767127 |
PWSL40100 |
4987589767202 |
PWSL50100 |
4987589767219 |
PWSL60100 |
4987589767226 |
PGPL40100 |
4987589767301 |
PGPL50100 |
4987589767318 |
PGPL60100 |
4987589767325 |
PGAL40100 |
4987589767400 |
PGAL50100 |
4987589767417 |
PGAL60100 |
4987589767424 |
PGSL40100 |
4987589767509 |
PGSL50100 |
4987589767516 |
PGSL60100 |
4987589767523 |
PWPB40100 |
4987589767608 |
PWPB50100 |
4987589767615 |
PWPB60100 |
4987589767622 |
PWAB40100 |
4987589767707 |
PWAB50100 |
4987589767714 |
PWAB60100 |
4987589767721 |
PWSB40100 |
4987589767806 |
PWSB50100 |
4987589767813 |
PWSB60100 |
4987589767820 |