添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
暫定価格 (円) |
22600BZX00454000 |
COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム |
別表15とおり |
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Cook Japan株式会社 |
146 大動脈用ステントグラフト (3) 胸部大動脈用ステントグラフト(メイン部分) ① 標準型 |
￥1,400,000 |
22600BZX00454000 |
別表16とおり |
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146 大動脈用ステントグラフト (4) 胸部大動脈用ステントグラフト(補助部分) |
￥294,000 |
※ 「COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム」の留意事項
(1) 大動脈解離用ステントグラフトは、当該材料の解剖学的適応を満たす合併症を有する急性期Stanford B型大動脈解離のうち、内科的治療が奏効しない患者に対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合にのみ算定できる。なお、大動脈解離用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。
(2) 大動脈解離用ステントグラフト(メイン部分)、大動脈解離用ステントグラフト(補助部分)及び大動脈解離用ステントグラフト(ベアステント)は、1回の手術に対し、それぞれ1個を限度として算定する。なお、ベアステントについては、複数個のベアステントによる治療が必要である場合、2個を限度として算定して差し支えない。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。
なお、「大動脈乖離用ステントグラフト(ベアステント)」は、平成27年7月1日に新規で保険適用見込みである。
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
227ADBZX00033000 |
RVG9 シリーズ |
RVG9 シリーズ |
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トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
221AABZI00168000 |
ヘリオデント プラス |
ヘリオデントプラス エキストラロングサポート アーム |
4571204932023 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
デンタルX線撮影装置 |
ヘリオデントプラス ロングサポート アーム |
4571204932016 |
||||
ヘリオデントプラス ミディアムサポート |
4571204932009 |
||||
221AABZI00168000 |
ヘリオデントプラス エキストラロングサポート アーム |
4571204932023 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
||
ヘリオデントプラス ロングサポート アーム |
4571204932016 |
||||
ヘリオデントプラス ミディアムサポート |
4571204932009 |
||||
221AKBZX00085000 |
ヴィンテージ MP |
ヴィンテージ MP15G Gum―R |
4548162179524 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用陶材 |
ヴィンテージ MP15G Gum―P |
4548162179531 |
||||
ヴィンテージ MP15G Gum―R |
4548162179548 |
||||
ヴィンテージ MP15G Gum―P |
4548162179555 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
223AABZX00118000 |
ジーシー MIローフロー |
MIローフロー A1 |
4548161206085 |
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
MIローフロー A2 |
4548161206092 |
|||||
MIローフロー A3 |
4548161206108 |
|||||
MIローフロー A3.5 |
4548161206115 |
|||||
MIローフロー A4 |
4548161206122 |
|||||
MIローフロー A5 |
4548161206139 |
|||||
MIローフロー B1 |
4548161206146 |
|||||
MIローフロー B2 |
4548161206153 |
|||||
MIローフロー B3 |
4548161206160 |
|||||
MIローフロー C2 |
4548161206177 |
|||||
MIローフロー C3 |
4548161206184 |
|||||
MIローフロー AO1 |
4548161206191 |
|||||
MIローフロー AO2 |
4548161206207 |
|||||
MIローフロー AO3 |
4548161206214 |
|||||
MIローフロー BW |
4548161206221 |
|||||
MIローフロー E1 |
4548161206238 |
|||||
MIローフロー E3 |
4548161206245 |
|||||
MIローフロー U |
4548161206252 |
|||||
MIローフロー WO |
4548161206269 |
|||||
223AFBZX00146000 |
アクリペレット |
アクリペレット 1kg マーブルH |
4582275749427 |
山八歯材工業株式会社 |
045 義歯床用熱可塑性樹脂 |
1g￥21 |
226AFBZX00106000 |
ビューティフル ネクスト |
ビューティフィル ネクスト 3G A1 |
4548162156075 |
株式会社松風 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
ビューティフィル ネクスト 3G A2 |
4548162156082 |
|||||
ビューティフィル ネクスト 3G A2O |
4548162156099 |
|||||
ビューティフィル ネクスト 3G A3 |
4548162156105 |
|||||
ビューティフィル ネクスト 3G A3.5 |
4548162156112 |
|||||
ビューティフィル ネクスト 3G A3O |
4548162156129 |
|||||
ビューティフィル ネクスト 3G A4 |
4548162156136 |
|||||
ビューティフィル ネクスト 3G B2 |
4548162156143 |
|||||
ビューティフィル ネクスト 3G B3 |
4548162156150 |
|||||
ビューティフィル ネクスト 3G BW |
4548162156167 |
|||||
ビューティフィル ネクスト 3G C3 |
4548162156174 |
|||||
ビューティフィル ネクスト 3G INC |
4548162156181 |
|||||
227ACBZX00012000 |
ステンレスバー |
ステンレスバー 上顎用パラタルバー 大 |
4560230201302 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
024 歯科用ステンレス鋼線 バー用 (JIS適合品) |
1cm￥9 |
ステンレスバー 上顎用パラタルバー 小 |
4560230201326 |
|||||
ステンレスバー 下顎用リンガルバー 大 |
4560230201340 |
|||||
ステンレスバー 下顎用リンガルバー 小 |
4560230201364 |
|||||
227ACBZX00012000 |
ステンレスバー 上顎用パラタルバー 大 |
4560230201302 |
027 歯科用ステンレス鋼線 バー用 (JIS適合品) |
1cm￥9 |
||
ステンレスバー 上顎用パラタルバー 小 |
4560230201326 |
|||||
ステンレスバー 下顎用リンガルバー 大 |
4560230201340 |
|||||
ステンレスバー 下顎用リンガルバー 小 |
4560230201364 |
|||||
227ACBZX00012A01 |
CN―ステンレスバー線 |
CN―ステンレスバー線 上顎用パラタルバー 大 |
4560230201319 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
024 歯科用ステンレス鋼線 バー用 (JIS適合品) |
1cm￥9 |
CN―ステンレスバー線 上顎用パラタルバー 小 |
4560230201333 |
|||||
CN―ステンレスバー線 下顎用リンガルバー 大 |
4560230201357 |
|||||
CN―ステンレスバー線 下顎用リンガルバー 小 |
4560230201371 |
|||||
227ACBZX00012A01 |
CN―ステンレスバー線 上顎用パラタルバー 大 |
4560230201319 |
027 歯科用ステンレス鋼線 バー用 (JIS適合品) |
1cm￥9 |
||
CN―ステンレスバー線 上顎用パラタルバー 小 |
4560230201333 |
|||||
CN―ステンレスバー線 下顎用リンガルバー 大 |
4560230201357 |
|||||
CN―ステンレスバー線 下顎用リンガルバー 小 |
4560230201371 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21100BZY00177000 |
アラート |
アラート シリンジキット |
4560266311754 |
ペントロン ジャパン株式会社 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
アラート シリンジタイプ A2(4g) |
4560266311761 |
|||||
アラート シリンジタイプ A3(4g) |
4560266311778 |
|||||
アラート シリンジタイプ A3.5(4g) |
4560266311785 |
|||||
アラート シリンジタイプ B1(4g) |
4560266311792 |
|||||
アラート シリンジタイプ C2(4g) |
4560266311808 |
|||||
21400BZY00278000 |
ビルドイット FR |
ビルドイットFR キット |
4560266312041 |
ペントロン ジャパン株式会社 |
052 複合レジン 築造用 (硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
ビルドイットFR カートリッジ A2 25ml |
4560266312058 |
|||||
ビルドイットFR カートリッジ ゴールド 25ml |
4560266312065 |
|||||
ビルドイットFR カートリッジ ブルー 25ml |
4560266312072 |
|||||
ビルドイットFR カートリッジ オペーシャスホワイト 25ml |
4560266312089 |
|||||
ビルドイットFR 4mlシリンジ A2 |
4560266312133 |
|||||
ビルドイットFR 4mlシリンジ A3 |
4560266312140 |
|||||
ビルドイットFR 4mlシリンジ ゴールド |
4560266312157 |
|||||
ビルドイットFR 4mlシリンジ ブルー |
4560266312164 |
|||||
ビルドイットFR 4mlシリンジ オペーシャスホワイト |
4560266312171 |
|||||
ビルドイットFR 4mlシリンジ A2(3シリンジセット) |
4560266312195 |
|||||
ビルドイットFR 4mlシリンジ A3(3シリンジセット) |
4560266312201 |
|||||
ビルドイットFR 4mlシリンジ ゴールド(3シリンジセット) |
4560266312218 |
|||||
ビルドイットFR 4mlシリンジ ブルー(3シリンジセット) |
4560266312225 |
|||||
ビルドイットFR 4mlシリンジ OPホワイト(3シリンジセット) |
4560266312232 |
|||||
21400BZY00448000 |
フローイットALC |
別表17のとおり |
|
ペントロン ジャパン株式会社 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
224ADBZX00221000 |
オーソス チタニウム システム |
別表18のとおり |
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カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
224ADBZX00221000 |
別表19のとおり |
|
005 チューブ |
1個￥434 |
||
22500BZX00458000 |
ウルトラフレックスメッシュプレート |
スクリュー |
4560348396617 4560348396624 4560348396631 |
株式会社ネクスト21 |
004 固定用内副子 (スクリュー) (1) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,390 |
別表1
製品名 |
製品コード |
Trinias |
4540217048793 4540217048809 4540217048816 4540217048823 4540217048830 4540217048847 4540217048854 4540217048861 4540217048878 4540217048885 4540217048892 4540217048908 4540217048915 4540217048922 4540217048939 4540217048946 4540217048953 4540217048960 4540217048977 4540217048984 4540217048991 4540217049004 4540217049011 4540217049028 4540217049035 4540217049042 4540217049059 4540217049066 4540217049073 4540217049080 4540217049097 4540217049103 4540217049110 4540217049127 4540217049134 4540217049141 |
別表2
製品名 |
製品コード |
クランジュンePTFEパッチ |
4946585292170 4946585292187 4946585292194 4946585292200 4946585292217 4946585292224 4946585292231 4946585292248 4946585292255 4946585292262 4946585292279 4946585292286 4946585292293 4946585292309 4946585292316 4946585292323 4946585292330 4946585292347 4946585292354 4946585292361 |