添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成27年4月30日)
(保医発0430第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成27年5月1日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成27年5月1日から平成27年6月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成27年7月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成27年7月1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21400BZZ00347000 |
耳鼻科用X線撮影装置 T―FOCUS100 |
耳鼻科用X線撮影装置 T―FOCUS100 |
4571332600023 |
株式会社ティーアンドエス |
診断用X線装置 |
21600BZZ00390000 |
回診用X線撮影装置 T―WALKERα |
回診用X線撮影装置 T―WALKERα |
4571332600047 |
株式会社ティーアンドエス |
診断用X線装置 |
220ALBZX00065000 |
耳鼻科用デジタルX線撮影装置 T―FOCUS GDR |
耳鼻科用デジタルX線撮影装置 T―FOCUS GDR |
4571332600030 |
株式会社ティーアンドエス |
診断用X線装置 |
22500BZI00023000 |
ポータブル人工呼吸器 Flight60 |
フライト 60 (SL) 人工呼吸器 |
4582244696127 |
パシフィックメディコ株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
22500BZI00023000 |
フライト 60 (DL) 人工呼吸器 |
4582244696158 |
人工呼吸器 |
||
22600BZI00022000 |
メデュマット・イージー・CPR |
メデュマット・イージー・CPR |
4582329172690 |
株式会社ワコー商事 |
人工呼吸器 |
22600BZX00433000 |
経腸栄養ポンプ Amika |
経腸栄養ポンプ Amika |
4086000851879 |
フレゼニウスカービジャパン株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
226AABZX00168000 |
マイクロ波治療器 ME―9150 |
マイクロ波治療器 ME―9150 |
4571292660686 |
オージー技研株式会社 |
高周波治療器 |
226AABZX00169000 |
マイクロ波治療器 ME―9250 |
マイクロ波治療器 ME―9250 |
4571292660693 |
オージー技研株式会社 |
高周波治療器 |
226AGBZX00105000 |
デナリ |
DNLμ―02 |
4582343415018 |
ユビックス株式会社 |
モニタ |
DNLμ―02／air |
4582343415025 |
||||
DNLμ―02BP |
4582343415032 |
||||
DNLμ―02BP／air |
4582343415049 |
||||
DNL―02 |
4582343416015 |
||||
DNL―02／air |
4582343416022 |
||||
DNL―02BP |
4582343416039 |
||||
DNL―02BP／air |
4582343416046 |
||||
226AIBZX00055000 |
デュランタ |
Duranta |
|
株式会社イメージ ワン |
モニタ |
心電計用電極パッド RECG(S)―001 60個 |
|
||||
226AOBZX00001000 |
シグマ 5DF プラス |
シグマ 5DF プラス |
|
大正医科器械株式会社 |
モニタ |
22700BZI00007000 |
ZOLLAEDPro マニュアルモード無し 半自動除細動器 |
AEDPro マニュアルモード無し |
4560233590694 |
旭化成ゾールメディカル株式会社 |
除細動器 |
AEDPro マニュアルモード無し 音声録音 |
4560233590700 |
||||
22700BZX00045000 |
ネルコアレスピラトリーモニタ PM1000N |
ネルコアレスピラトリーモニタ PM1000N |
0884521182540 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
パルスオキシメータ |
22700BZX00112000 |
daVinciXi サージカルシステム |
サージョンコンソール |
|
インテュイティブサージカル合同会社 |
手術用ロボット手術ユニット |
ペイシェントカート |
|
||||
ビジョンカート |
|
||||
システムケーブル |
|
||||
電源コード |
|
||||
モノポーラコード Xi |
|
||||
バイポーラコード Xi |
|
||||
カラムドレープ |
|
||||
アームドレープ |
|
||||
22700BZX00074000 |
呼気COモニター |
呼気COモニター |
|
フィンガルリンク株式会社 |
呼気ガス分析装置 |
227AABZX00008000 |
MAGNETOM アミラ |
MAGNETOM アミラ |
|
シーメンス・ジャパン株式会社 |
MRI装置 |
227ABBZX00027000 |
移動型X線装置 Sirius Starmobile tiara k |
Sirius Starmobile tiara k |
4580292762016 |
株式会社日立メディコ |
診断用X線装置 |
227ACBZX00011000 |
シグナ Pioneer |
シグナ Pioneer |
|
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
MRI装置 |
227ADBZI00027000 |
ニコレーワン |
ニコレーワン |
|
ガデリウス・メディカル株式会社 |
脳波計 |
227ADBZX00038000 |
DWL ドップラー ボックス |
ドップラー ボックス |
|
ガデリウス・メディカル株式会社 |
超音波血流計 |
227ADBZX00045000 |
リードポイント フォーカス |
リードポイントフォーカス ノートシステム |
0643169619883 |
日本メドトロニック株式会社 |
筋電計(Ⅰ) |
3ch．アンプ |
0643169619890 |
||||
227ADBZX00052000 |
東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX―035 |
東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX―035A |
|
東芝メディカルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置 |
227AFBZX00027000 |
肺機能検査システム CHESTAC―9900 |
肺機能検査システム CHESTAC―9900 |
4571134959909 |
チェスト株式会社 |
電子スパイロメータ |
227AFBZX00027000 |
基礎代謝測定装置 |
||||
227AIBZX00012000 |
ほっとパル タフネス |
ほっとパル タフネス |
4571134954249 |
チェスト株式会社 |
パルスオキシメータ |
227AIBZX00013000 |
パルスオキシメータ MD300C316 |
パルスオキシメータ MD300C316 |
4571134954263 |
チェスト株式会社 |
パルスオキシメータ |
227AIBZX00014000 |
ほっとパル トーキング |
ほっとパル トーキング |
4571134954256 |
チェスト株式会社 |
パルスオキシメータ |
227AKBZX00021000 |
トリンプルLED |
トリンプルLED |
|
株式会社吉田製作所 |
光線治療器(Ⅰ) |
227AKBZX00023000 |
3DTIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ |
3DTIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ |
4580473844708 4580473848119 |
エム・シー・メディカル株式会社 |
内視鏡 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20900BZY00928000 |
カミノ・マルチパラメーター・モニタリング・システム |
Camino ICP Monitor(CAM02) |
4580109772283 |
株式会社TKB |
頭蓋内圧計 |
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター |
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109038985 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
21400BZZ00497000 |
携帯型注入ポンプ |
||||
21400BZZ00497000 |
精密持続点滴装置 |
||||
220AIBZX00052000 |
Ziehm Vision FD Vario X線透視診断装置 |
Ziehm Vision FD Vario X線透視診断装置 |
4582387895326 |
東洋メディック株式会社 |
診断用X線装置 |
224ABBZX00053000 |
血管撮影システム Trinias |
別表1のとおり |
|
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
22500BZX00369000 |
メドトロニック ミニメド600シリーズ |
ミニメド620Gインスリンポンプ |
0643169568419 |
日本メドトロニック株式会社 |
注入ポンプ(Ⅱ) |
22500BZX00369000 |
トランスミッタ単品 |
0643169583115 |
グルコースモニタシステム(Ⅱ) |
||
22600BZX00005000 |
セーフテック輸液ポンプ |
セーフテック輸液ポンプ FP―N21 |
4987458566127 |
NKワークス株式会社 |
精密持続点滴装置 |
22600BZX00005000 |
麻酔用精密持続注入器 |
||||
22700BZI00006000 |
デュオリスSD1 |
デュオリス SD1 本体 (ブルー) |
4580414961051 |
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社 |
体外衝撃波疼痛治療装置 |
デュオリス SD1 本体 (シルバー) |
4580414961044 |
||||
デュオリス SD1 (ハンドピース) |
4580414961037 |
||||
22700BZX00035000 |
RFA Lesion システム |
star RF electrode |
8809306766533 8809306766540 8809306760777 8809306766557 8809306766564 8809306760791 8809306760807 8809306760821 8809306760845 |
株式会社メディコスヒラタ |
ラジオ波手術器 |
VIVA RF electrode |
8809306766588 8809306766571 8809306760111 8809306760128 8809306760135 8809306760142 |
||||
VIVA RF ダブルフットスイッチ |
8809306769053 |
||||
VIVA RF シングルフットスイッチ |
8809306769046 |
||||
VIVA RF フットスイッチセット |
8809306769022 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16100BZZ00636000 |
ヘパリン人工心肺回路 |
52003499 |
4987488060367 |
川澄化学工業株式会社 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥4,830 |
52003500 |
4987488060374 |
|||||
16100BZZ00636000 |
52003499 |
4987488060367 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 |
￥12,900 |
||
52003500 |
4987488060374 |
|||||
52003502 |
4987488060602 |
|||||
16100BZZ00636000 |
52003499 |
4987488060367 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,480 |
||
52003500 |
4987488060374 |
|||||
52003502 |
4987488060602 |
|||||
16200BZZ00265000 |
クラウンジュンパッチ |
別表2とおり |
|
株式会社河野製作所 |
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修復パッチ |
1cm2当たり￥1,320 |
22600BZX00322000 |
イフォリア 7 ICD ProMRI |
Iforia 7 DR―TDF4 ProMRI |
4035479127046 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ型) ②MRI対応型 |
￥3,300,000 |
22600BZX00540000 |
トライアスロン トライタニウム 膝蓋骨コンポーネント |
トライアスロン トライタニウム 膝蓋骨コンポーネント |
7613252618577 7613252619154 7613252619161 7613252619178 7613252619185 7613252619192 7613252619208 7613252619215 7613252619222 |
日本ストライカー株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ③ 膝蓋骨置換用材料 (Ⅲ) |
￥49,700 |
226AABZX00179000 |
COOK 経鼻胆膵管ドレナージセット |
Leung型 経鼻胆管ドレナージチューブ |
0827002221482 |
Cook Japan株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用カテーテルセット (5) 追加・交換用セット |
￥9,470 |
経鼻胆管ドレナージチューブ |
0827002221581 |
|||||
Liguory型 経鼻胆管ドレナージチューブ |
0827002214972 |
|||||
Leung型 経鼻胆管ドレナージチューブ |
0827002214811 |
|||||
経鼻胆管ドレナージチューブ |
0827002213685 |
|||||
Liguory型 経鼻胆管ドレナージチューブ |
0827002221826 |
|||||
Nagaraja型 経鼻胆管ドレナージチューブ |
0827002219892 |
|||||
経鼻胆管ドレナージチューブ |
0827002214217 |
|||||
Liguory型 経鼻胆管ドレナージチューブ |
0827002214583 |
|||||
Nagaraja型 経鼻胆管ドレナージチューブ |
0827002216143 |
|||||
22700BZX00041000 |
Mainstayステム |
MAIN STAY STEM ＃03 L |
4547898260803 |
京セラメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (直接固定型) ア 標準型 |
￥424,000 |
MAIN STAY STEM ＃04 L |
4547898260810 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃05 L |
4547898260827 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃06 L |
4547898260834 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃07 L |
4547898260841 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃08 L |
4547898260858 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃09 L |
4547898260865 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃03R |
4547898260872 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃04R |
4547898260889 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃05R |
4547898260896 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃06R |
4547898260902 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃07R |
4547898260919 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃08R |
4547898260926 |
|||||
MAIN STAY STEM ＃09R |
4547898260933 |
|||||
22700BZX00043000 |
TOTAL across貫通カテーテル |
TOTAL across貫通カテーテル |
0643169593718 0643169593725 |
日本メドトロニック株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル |
￥48,000 |
22700BZX00048000 |
ASSURANT COBALT ステント |
別表3とおり |
|
日本メドトロニック株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット ① 一般型 |
￥188,000 |
22700BZX00050000 |
NC Euphora PTCA バルーンカテーテル |
別表4とおり |
|
日本メドトロニック株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥67,300 |
22700BZX00071000 |
アテイン パフォーマSリード |
アテイン パフォーマSリード |
0643169531161 0643169531178 |
日本メドトロニック株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード エ 4極 |
￥139,000 |
22700BZX00078000 |
テルモマイクロカテーテル |
プログレートλ |
4987350002396 4987350002419 4987350002433 4987350002457 4987350002471 4987350002495 4987350002518 4987350002532 4987350002556 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥44,000 |
22700BZX00082000 |
FlexitSystem クローズドウェッジプレート |
脛骨近位骨切りプレート |
4560466481240 4560466481257 |
株式会社松本医科器械 |
061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥80,700 |
大腿骨遠位骨切りプレート |
4560466481264 |
|||||
22700BZX00086000 |
TESネイルシステム |
別表5とおり |
|
株式会社ホムズ技研 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 |
￥159,000 |
22700BZX00086000 |
別表6とおり |
|
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 |
￥40,200 |
||
22700BZX00089000 |
デタッチャブルコイルシステム GDM01 |
別表7とおり |
|
株式会社グッドマン |
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル エ 水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型 |
￥119,000 |
22700BZX00090000 |
TMP マイクロカテーテルⅢ |
マーベルS |
4562382431811 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥44,000 |
22700BZX00090000 |
マーベルS |
4562382431828 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥58,200 |
||
22700BZX00094000 |
ピナクル Gription |
別表8とおり |
|
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ (直接固定型) イ 特殊型 (Ⅰ) |
￥184,000 |
22700BZX00094000 |
キャンセラス ボーン スクリュー |
4545652196047 4545652196061 4545652196078 4545652196092 4545652196108 4545652196115 4545652196122 4545652196139 4545652196153 4545652196160 4545652196177 4545652196184 |
059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) |
￥12,800 |
||
22700BZX00098000 |
NCB ストレートナローシャフトプレート |
NCB ストレートナロープレート |
4547038238020 4547038238037 4547038238044 4547038238051 4547038238068 4547038238075 |
ジンマー株式会社 |
061 固定用内副子 (プレート) (2) ストレートプレート (生体用合金Ⅰ・L) |
￥28,900 |
22700BZX00102000 |
STFプレートシステム |
J2005―AST |
4544607458391 |
株式会社ベアーメディック |
060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,390 |
J2006―AST |
4544607458407 |
|||||
J2008―AST |
4544607458414 |
|||||
J2306―AST |
4544607458421 |
|||||
J2308―AST |
4544607458438 |
|||||
22700BZX00102000 |
10418R―ST |
4544607458285 |
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥13,300 |
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10418L―ST |
4544607458292 |
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10424R―ST |
4544607458308 |
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10424L―ST |
4544607458315 |
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10523―ST |
4544607458322 |
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10524―ST |
4544607458339 |
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10529―ST |
4544607458346 |
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10529W―ST |
4544607458353 |
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10629―ST |
4544607458360 |
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10629W―ST |
4544607458377 |
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10735W―ST |
4544607458384 |
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22700BZX00104000 |
Y―Knotフレックスオールスーチャーアンカー |
Y―Knot フレックス 1.3mm |
0845854021654 |
ジンマー株式会社 |
060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ii スーチャーアンカー型 (その他) |
￥35,200 |
Y―Knot フレックス 1.8mm |
0845854021678 |
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22700BZX00107000 |
シグマ PS 大腿骨コンポーネント |
シグマ PS 大腿骨コンポーネント |
4545652303605 4545652303612 4545652303629 4545652303636 4545652303643 4545652303650 4545652303667 4545652303674 4545652303681 4545652303698 4545652303704 4545652303711 4545652303728 4545652303735 4545652303742 4545652303759 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料 (間接固定型) ア 標準型 |
￥257,000 |
22700BZX00110000 |
コンプリヘンシブ ショルダー フラクチャー PPS ステム |
コンプリヘンシブ ショルダー フラクチャー PPS ステム |
4562336081017 4562336081024 4562336081031 4562336081048 4562336081055 4562336081062 |
バイオメット・ジャパン合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準型 |
￥489,000 |
227ABBZX00005000 |
ソフカール テコフレックスステント |
別表9とおり |
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オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
035 尿管ステントセット (1) 一般型 ② 異物付着防止型 |
￥24,800 |