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○医療機器の保険適用について

(平成27年3月31日)

(保医発0331第10号)

(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)

(公印省略)

標記について、別紙のとおり平成27年4月1日から新たに保険適用とするので通知する。あわせて、平成27年3月4日の中央社会保険医療協議会総会にて承認された製品について、平成27年3月1日から保険適用としたので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。

(別紙)

1.医科

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年04月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22600BZX00313000

ハミングビュー

ハミングビュー

4580295091519

株式会社メトラン

人工呼吸器

226ACBZX00058000

シグナ PET/MR

シグナ PET/MR

 

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

ポジトロンCT装置(Ⅰ)

226ACBZX00058000

MRI装置

226ACBZX00058000

ポジトロンMRI装置

226AFBZX00089000

セントラルステーションモニタ MF―7600

セントラルステーションモニタ MF―7600

4580133493086

トーイツ株式会社

モニタ

22700BZI00006000

デュオリスSD1

デュオリスSD1(本体)

4580414960979

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社

体外衝撃波疼痛治療装置

デュオリスSD1(ハンドピース)

4580414960986

22700BZX00003000

パラパックプラス

パラパックプラス モデル300

5019315119531

スミスメディカルジャパン株式会社

人工呼吸器

パラパックプラス モデル310

5019315119548

22700BZX00064000

ロータス オート

ロータス オート

6946903203077

チェスト株式会社

在宅人工呼吸器(Ⅲ)

人工呼吸器

227ADBZX00010000

東芝MRI Vantage Titan MRT―1510

東芝MRI Vantage Titan MRT―1510

 

東芝メディカルシステムズ株式会社

MRI装置

227ADBZX00017000

送信機 ZS―610P

送信機 ZS―610P

4931921123836

日本光電工業株式会社

モニタ

227ADBZX00018000

送信機 ZS―620P

送信機 ZS―620P

4931921123843

日本光電工業株式会社

モニタ

227ADBZX00023000

エニィパル ATP―03

エニィパル ATP―03

4538612823435

フクダ電子株式会社

パルスオキシメータ

227AFBZX00011000

光イメージング脳機能測定装置 Spectratech O EG―16ME

光イメージング脳機能測定装置 Spectratech O EG―16ME

4573195740014

株式会社スペクトラテック

光トポグラフィー

227AFBZX00018000

アクセラス mini

アクセラス mini

4946452052326

日本シグマックス株式会社

超音波骨折治療器

227AIBZX00007000

マンモマート セレクト

マンモマート セレクト

 

シーメンス・ジャパン株式会社

診断用X線装置

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成27年04月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンシリンジェクター200/300 PCAセット

4560109038992

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

21400BZZ00497000

携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000

精密持続点滴装置

21600BZY00258000

インファントベンチレータ SLE5000シリーズ

インファントベンチレータ SLE5000 Conventional

4580109772153

株式会社TKB

人工呼吸器

21600BZY00258000

在宅人工呼吸器(Ⅰ)

222AGBZX00219000

デジタル眼底カメラ CR―2

デジタル眼底カメラ CR―2

4960999901091

キヤノン株式会社

眼底カメラ(Ⅰ)

デジタル眼底カメラ CR―2 AF

4549292050103

22600BZX00214000

ドルニエ Medilas H Solvo

別表1のとおり

 

ドルニエメドテックジャパン株式会社

レーザー手術装置(Ⅲ)

22600BZX00214000

レーザー手術装置(Ⅰ)

227AFBZI00005000

RAYSCAN シンフォニー

RAYSCAN シンフォニー

4571224475654

4571224475661

株式会社スマートプラクティスジャパン

CT撮影装置

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年04月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21400BZZ00477000

マーゲンゾンデS

マーゲンゾンデS

4544050038294

4544050038300

4544050038317

4544050038324

4544050038331

4544050038751

4544050038768

4544050038775

富士システムズ株式会社

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ① 一般用

¥180

22300BZX00115000

オートIDカテーテル

WEBSTER((R)) HIS Catheter

4987482708890

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型

¥66,200

22300BZX00115000

WEBSTER((R)) CS Catheter

4987482708876

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥92,500

4987482708883

WEBSTER((R)) HIS Catheter

4987482708906

22600BZX00160000

オブリークロッキングヒップスクリューシステム

別表2のとおり

 

HOYA Technosurgical株式会社

060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥6,160

22600BZX00160000

OLHSスモール2穴

4571225358673

062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしプレート(生体用合金Ⅰ)

¥53,600

OLHSスモール3穴

4571225358680

OLHSレギュラー2穴

4571225358697

OLHSレギュラー3穴

4571225358703

22600BZX00160000

OLHSつば付スモール2穴

4571225358635

062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきプレート(生体用合金Ⅰ)

¥98,100

OLHSつば付スモール3穴

4571225358642

OLHSつば付レギュラー2穴

4571225358659

OLHSつば付レギュラー3穴

4571225358666

22600BZX00160000

別表3のとおり

 

062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ラグスクリュー (生体用合金Ⅰ)

¥29,200

22600BZX00309000

デカナビ

DECANAV((R)) Catheter

4987482708852

4987482708869

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥29,200

22600BZX00498000

オスピカ スネア用カテーテル

オスピカ スネア用カテーテル

4560116038480

4560116038497

4560116038503

平和物産株式会社

133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル ② 大血管用

¥44,900

22600BZX00510000

BIOCERAM AZULヘッド

別表4のとおり

 

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド (Ⅱ)

¥119,000

22600BZX00535000

KKS ネイルシステム

別表5のとおり

 

プロスパー株式会社

073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型

¥16,200

22600BZX00535000

別表6のとおり

 

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型

¥159,000

22600BZX00535000

別表7のとおり

 

073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型

¥40,200

22600BZX00539000

レプリケア ウルトラ

レプリケア ウルトラ

4582111154774

4582111154781

スミス・アンド・ネフュー ウンドマネジメント株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1cm2当たり¥10

22600BZX00539000

レプリケア ウルトラ

4582111154774

4582111154781

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1cm2当たり¥10

22600BZX00539000

レプリケア ウルトラ

4582111154774

4582111154781

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1cm2当たり¥10

226AIBZX00009000

ユーシン気管切開チューブ

吸引型

8809157675435

8809157675442

8809157675459

8809157675466

8809157675473

8809157675480

8809157675497

株式会社ユーシンメディカル

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管

¥4,460

226AIBZX00009000

別表8のとおり

 

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管

¥3,730

226AIBZX00009000

スタンダード型カフ無し

8809157674926

8809157674933

8809157674940

8809157674957

8809157674964

8809157674971

8809157674988

8809157674995

8809157675008

8809157675015

8809157675022

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ

¥4,200

スタンダード型カフ無し 小児用

8809157674889

8809157674896

8809157674902

8809157674919

226AIBZX00009000

吸引型

8809157675435

8809157675442

8809157675459

8809157675466

8809157675473

8809157675480

8809157675497

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i一重管

¥4,460

226AIBZX00009000

別表9のとおり

 

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i一重管

¥3,730

226AIBZX00009000

スタンダード型カフ無し

8809157674926

8809157674933

8809157674940

8809157674957

8809157674964

8809157674971

8809157674988

8809157674995

8809157675008

8809157675015

8809157675022

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ

¥4,200

スタンダード型カフ無し 小児用

8809157674889

8809157674896

8809157674902

8809157674919

22700BZX00019000

S―LOK システム

Sure―LOKストレートロッドφ 5.5×100mm

4946329258219

ミズホ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥44,300

Sure―LOKストレートロッドφ 5.5×110mm

4946329258226

Sure―LOKストレートロッドφ 5.5×120mm

4946329258233

Sure―LOKストレートロッドφ 5.5×130mm

4946329258240

Sure―LOKストレートロッドφ 5.5×140mm

4946329258257

Sure―LOKストレートロッドφ 5.5×150mm

4946329258264

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×35mm

4946329258271

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×40mm

4946329258288

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×45mm

4946329258295

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×50mm

4946329258301

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×55mm

4946329258318

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×60mm

4946329258325

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×65mm

4946329258332

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×70mm

4946329258349

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×75mm

4946329258356

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×80mm

4946329258363

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×90mm

4946329258370

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×100mm

4946329258387

Sure―LOKカーブドロッドφ 5.5×110mm

4946329258394

22700BZX00019000

別表10のとおり

 

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型)

¥104,000

22700BZX00023000

ブレンド―E XL セメントカップ

別表11のとおり

 

ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ライナー一体型 (間接固定型) イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ)

¥96,800

22700BZX00046000

HYBRIX橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレート

別表12のとおり

 

ミズホ株式会社

060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥6,160

22700BZX00046000

別表13のとおり

 

061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥80,700

22700BZX00051000

FlexitSystem オープンウェッジHTOシステム

別表14のとおり

 

株式会社松本医科器械

060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥6,160

22700BZX00051000

オープンプレート

4560466480823

4560466480830

4560466480847

061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥80,700

22700BZX00052000

ナビクロス

ナビクロス

4987350003119

4987350003133

4987350003157

4987350003171

4987350003195

4987350003218

4987350003232

4987350003256

テルモ株式会社

133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル

¥48,000

22700BZX00053000

ディレクション ハイフロー カテーテルシステム

NGMC/Single/027/Straight/1RO/105

8714729839477

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー② 造影能強化型

¥32,300

NGMC/Single/027/Straight/1RO/130

8714729839484

NGMC/Single/027/Straight/1RO/155

8714729839491

NGMC/Single/027/BERN/1RO/105

8714729839507

NGMC/Single/027/BERN/1RO/130

8714729839514

NGMC/Single/027/BERN/1RO/155

8714729839521

NGMC/Single/027/J/1RO/105

8714729839538

NGMC/Single/027/J/1RO/130

8714729839545

NGMC/Single/027/J/1RO/155

8714729839552

NGMC/Single/027/SWAN/1RO/105

8714729839569

NGMC/Single/027/SWAN/1RO/130

8714729839576

NGMC/Single/027/SWAN/1RO/155

8714729839583

NGMC/Transend/027/Straight/1RO/105

8714729839811

NGMC/Transend/027/Straight/1RO/130

8714729839828

NGMC/Transend/027/Straight/1RO/155

8714729848264

NGMC/Transend/027/BERN/1RO/105

8714729839835

NGMC/Transend/027/BERN/1RO/130

8714729839842

NGMC/Transend/027/BERN/1RO/155

8714729848271

27200BZX00054000

COOKリード抜去システム

Liberator Beacon Tip ロッキングスタイレット

0827002265509

Cook Japan株式会社

133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル ① 細血管用

¥90,200

27200BZX00054000

Byrd ダイレーターシースセット

0827002205369

0827002200005

0827002205376

0827002265622

0827002198937

0827002198593

0827002198609

0827002265141

0827002265639

0827002205345

0827002205352

0827002205253

0827002205260

0827002199996

0827002202214

0827002264960

0827002264977

133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル ② 大血管用

¥44,900

22700BZX00055000

VA―LCP ディスタルヒューメラルプレート

別表15のとおり

 

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥80,700

22700BZX00056000

アクアセル Ag BURN グローブ

アクアセル Ag BURN グローブ

4987715097111

4987715097128

4987715097135

4987715097142

4987715097159

コンバテックジャパン株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1cm2当たり¥7

22700BZX00056000

アクアセル Ag BURN グローブ

4987715097111

4987715097128

4987715097135

4987715097142

4987715097159

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1cm2当たり¥7

22700BZX00056000

アクアセル Ag BURN グローブ

4987715097111

4987715097128

4987715097135

4987715097142

4987715097159

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1cm2当たり¥7

22700BZX00057000

LEGION オキシニウム PS NARROW

LEGION オキシニウム PS NARROW

4571110891650

4571110891667

4571110891674

4571110891681

4571110891698

4571110891704

4571110891711

4571110891728

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料 (間接固定型) イ 特殊型

¥351,000

22700BZX00058000

LEGION オキシニウム CR NARROW

LEGION オキシニウム CR NARROW

4571110891575

4571110891582

4571110891599

4571110891605

4571110891612

4571110891629

4571110891636

4571110891643

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料 (間接固定型) イ 特殊型

¥351,000

22700BZX00069000

バイオメット Vanguard XP 人工膝関節システム

別表16とおり

 

バイオメット・ジャパン合同会社

058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ)

¥73,800

22700BZX00069000

別表17とおり

 

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料 (間接固定型) ア 標準型

¥257,000

22700BZX00069000

トレイ

4562336027985

4562336027992

4562336028005

4562336028012

4562336028029

4562336028036

4562336028043

4562336028050

4562336028067

4562336028074

4562336028081

4562336028098

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料 (間接固定型)

¥154,000

22700BZX00073000

センタス ProMRI OTW QP

Sentus ProMRI OTW QP L―85

4035479138448

バイオトロニックジャパン株式会社

113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード エ 4極

¥139,000

22700BZX00076000

ALPS スモール フラグメント システム

3.5mm ロッキング コンプレッション プレート

4562336087132

4562336087149

4562336087156

バイオメット・ジャパン合同会社

061 固定用内副子 (プレート) (1) ストレートプレート (生体用合金Ⅰ・S)

¥20,400

22700BZX00076000

3.5mm ロッキング コンプレッション プレート

4562336087163

4562336087170

4562336087187

4562336087194

4562336087200

061 固定用内副子 (プレート) (2) ストレートプレート (生体用合金Ⅰ・L)

¥28,900

22700BZX00061000

VA―LCP クラビクルプレート

LCP Superior クラビクルプレート

7611819437166

7611819437173

7611819437180

7611819437197

7611819437203

7611819437210

7611819437227

7611819437234

7611819437241

7611819437258

7611819437265

7611819437272

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥80,700

22700BZX00061000

LCP Anterior クラビクルプレート

7611819457560

7611819457577

7611819457584

VA―LCP Anterior クラビクルプレート

7611819457591

7611819457607

7611819457614

227ABBZX00007000

胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ

胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ BD―210N―0420

4953170372247

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き

¥65,300

胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ BD―210N―0440

4953170372261

胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ BD―210N―0620

4953170372285

胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ BD―210N―0640

4953170372308

胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ BD―210N―0830

4953170372322

227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

エスアイ・メッシュ

4900070196053

アルケア株式会社

009 非固着性シリコンガーゼ (1) 広範囲熱傷用

¥1,060

227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

4900070196015

4900070196022

4900070196039

4900070196046

009 非固着性シリコンガーゼ (2) 平坦部位用

¥139

227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

4900070196053

103 非固着性シリコンガーゼ (1) 広範囲熱傷用

¥1,060

227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

4900070196015

4900070196022

4900070196039

4900070196046

103 非固着性シリコンガーゼ (2) 平坦部位用

¥139

227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

4900070196053

013 非固着性シリコンガーゼ (1) 広範囲熱傷用

¥1,060

227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

4900070196015

4900070196022

4900070196039

4900070196046

013 非固着性シリコンガーゼ (2) 平坦部位用

¥139

227ADBZX00024000

スタンダードバルーンGチューブ

バルーンGチューブストレート型14F

8714729770534

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型

¥8,000

バルーンGチューブストレート型16F

8714729770541

バルーンGチューブストレート型18F

8714729770558

バルーンGチューブストレート型20F

8714729770565

バルーンGチューブストレート型22F

8714729792895

バルーンGチューブストレート型24F

8714729770572

バルーンGチューブストレート型28F

8714729770589

バルーンGチューブ直角型14F

8714729770602

バルーンGチューブ直角型16F

8714729770619

バルーンGチューブ直角型18F

8714729770626

バルーンGチューブ直角型20F

8714729770633

バルーンGチューブ直角型22F

8714729792901

バルーンGチューブ直角型24F

8714729770640

バルーンGチューブ直角型28F

8714729770657