添付一覧
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年03月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
227AFBZI00005000 |
RAYSCAN シンフォニー |
RAYSCAN シンフォニー |
4571224475210 |
株式会社スマートプラクティスジャパン |
歯科CT撮影装置 |
227AOBZI00001000 |
コンピューテッドラジオグラフ FireCR Dental |
コンピューテッドラジオグラフ FireCR Dental |
4580134800456 |
株式会社エムビーエス |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年03月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
225AABZX00029000 |
ノーベル ゴールドシリンダー |
ゴールドシリンダー マルチユニット用 |
4560200543067 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
029 シリンダー |
￥8,110 |
22600BZX00422000 |
オーソアンカー K1システム |
オーソアンカー K1システム アンカースクリュー |
4987741279802 4987741279819 4987741279826 4987741279833 4987741279840 4987741279857 |
デンツプライ三金株式会社 |
040 歯科矯正用アンカースクリュー |
1本￥3,710 |
オーソアンカー K1システム アバットメント |
4987741279864 |
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226ABBZX00102000 |
パナビア V5 ペースト |
パナビア V5 ペースト (ユニバーサル) |
4571110536117 |
クラレノリタケデンタル株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
パナビア V5 ペースト (クリア) |
4571110536124 |
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パナビア V5 ペースト (ブラウン) |
4571110536131 |
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パナビア V5 ペースト (ブリーチ) |
4571110536148 |
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パナビア V5 ペースト (オペーク) |
4571110536155 |
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パナビア V5 ペースト ハーフ (ユニバーサル) |
4571110536162 |
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パナビア V5 ペースト ハーフ (クリア) |
4571110536179 |
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パナビア V5 ペースト ハーフ (ブラウン) |
4571110536186 |
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パナビア V5 ペースト ハーフ (ブリーチ) |
4571110536193 |
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パナビア V5 ペースト ハーフ (オペーク) |
4571110536209 |
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226ABBZX00106000 |
パナビア V5 |
パナビア V5 コンプリートキット |
4571110536001 |
クラレノリタケデンタル株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
パナビア V5 スターターキット |
4571110536018 |
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パナビア V5 ハーフキット (ユニバーサル) |
4571110536049 |
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パナビア V5 ハーフキット (ブラウン) |
4571110536063 |
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226ADBZX00047000 |
ノーベル ヒーリングキャップ |
ヒーリングキャップ マルチユニット用 |
4560200546662 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (4) 暫間装着体 (Ⅳ) |
￥2,570 |
ヒーリングキャップ ワイド マルチユニット用 |
4560200546679 |
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226ADBZX00176000 |
ハーキュライト ウルトラフロー |
ハーキュライト ウルトラフロー A1 |
4560248579059 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
ハーキュライト ウルトラフロー A2 |
4560248579066 |
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ハーキュライト ウルトラフロー A3 |
4560248579073 |
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ハーキュライト ウルトラフロー A3.5 |
4560248579080 |
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ハーキュライト ウルトラフロー A4 |
4560248579097 |
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ハーキュライト ウルトラフロー B1 |
4560248579103 |
|||||
ハーキュライト ウルトラフロー B2 |
4560248579110 |
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ハーキュライト ウルトラフロー C2 |
4560248579127 |
|||||
ハーキュライト ウルトラフロー D2 |
4560248579134 |
|||||
ハーキュライト ウルトラフロー XL1 |
4560248579141 |
|||||
ハーキュライト ウルトラフロー XL2 |
4560248579158 |
|||||
ハーキュライト ウルトラフロー ユニバーサルオペーク |
4560248579165 |
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227ACBZX00004000 |
キャストロイ―C |
キャストロイ―C |
4560230202286 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g￥25 |
227ACBZX00004000 |
キャストロイ―C |
4560230202286 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g￥28 |
||
227ACBZX00005000 |
ドリームキャスト |
ドリームキャスト (300g 包装) |
4560230202156 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g￥25 |
ドリームキャスト (1kg 包装) |
4560230202163 |
|||||
227ACBZX00005000 |
ドリームキャスト (300g 包装) |
4560230202156 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g￥28 |
||
ドリームキャスト (1kg 包装) |
4560230202163 |
|||||
227ACBZX00006000 |
スーパーキャストCo |
スーパーキャストCo |
4560230202293 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g￥25 |
227ACBZX00006000 |
スーパーキャストCo |
4560230202293 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g￥28 |
||
227AFBZX00007000 |
シグナム ハイブリッドレジン ブランク |
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 12／A1 |
4571197795582 |
ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥4,840 |
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 12／A2 |
4571197795599 |
|||||
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 12／A3 |
4571197795605 |
|||||
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 12／A3.5 |
4571197795612 |
|||||
227AFBZX00007000 |
シグナム ハイブリッドレジン ブランク |
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 12／B3 |
4571197795629 |
ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥4,840 |
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 12／E |
4571197795636 |
|||||
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 14L／A1 |
4571197795643 |
|||||
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 14L／A2 |
4571197795650 |
|||||
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 14L／A3 |
4571197795667 |
|||||
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 14L／A3.5 |
4571197795674 |
|||||
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 14L／B3 |
4571197795681 |
|||||
シグナム ハイブリッドレジン ブランク 14L／E |
4571197795698 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年03月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
221ADBZX00022000 |
オーソドンティックワイヤ |
ステンレス ラウンド アーチワイヤー |
4560222370320 4560222370337 4560222370344 4560222370351 4560222370368 4560222370375 |
トミー株式会社 |
016 矯正用線 (丸型) |
1本￥365 |
221ADBZX00022000 |
別表37のとおり |
|
017 矯正用線 (角型) |
1本￥268 |
||
224ADBZX00279000 |
ハーキュライト ウルトラ |
ハーキュライト ウルトラ エナメル B3 |
4560248579172 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
ハーキュライト ウルトラ エナメル B4 |
4560248579189 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ エナメル C4 |
4560248579196 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ エナメル D3 |
4560248579202 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ エナメル D4 |
4560248579219 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ エナメル XL2 |
4560248579301 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ デンチン A1 |
4560248579226 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ デンチン A3.5 |
4560248579233 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ デンチン A4 |
4560248579240 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ デンチン B1 |
4560248579257 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ デンチン B3 |
4560248579264 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ デンチン C2 |
4560248579271 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ デンチン C4 |
4560248579288 |
|||||
ハーキュライト ウルトラ デンチン D2 |
4560248579295 |
|||||
226ADBZX00127000 |
デイモン クリア2 |
U3R デイモン クリア2.022＋7／＋5／0 STDTQ |
4560248677656 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
U3L デイモン クリア2.022＋7／＋5／0 STDTQ |
4560248677663 |
別表1
製品名 |
製品コード |
MyKnee フェモラルカッティングブロック STD／CT |
7640142745143 7640142745150 7640142745167 7640142745174 7640142745181 7640142745198 7640142745204 7640142745211 7640142745228 7640142745235 7640142745242 7640142745259 7640142745266 7640142745273 7640142745280 7640142745297 7640142745303 7640142745310 7640142745327 7640142745334 7640142745341 7640142745358 7640142745365 7640142745372 7640159447634 7640159447641 7640159447658 7640159447665 7640159447672 7640159447689 7640159447696 7640159447702 7640159447719 7640159447726 7640159447733 7640159447740 7640159447757 7640159447764 7640159447771 7640159447788 7640159447795 7640159447801 7640159447818 7640159447825 7640159447832 7640159447849 7640159447856 7640159447863 7640159447870 7640159447887 7640159447894 7640159447900 |
MyKnee フェモラルカッティングブロック STD／MRI |
7640142745389 7640142745396 7640142745402 7640142745419 7640142745426 7640142745433 7640142745440 7640142745457 7640142745464 7640142745471 7640142745488 7640142745495 7640142745501 7640142745518 7640142745525 7640142745532 7640142745549 7640142745556 7640142745563 7640142745570 7640142745587 7640142745594 7640142745600 7640142745617 7640159447917 7640159447924 7640159447931 7640159447948 7640159447955 7640159447962 7640159447979 7640159447986 7640159447993 7640159448006 7640159448013 7640159448020 7640159448037 7640159448044 7640159448051 7640159448068 7640159448075 7640159448082 7640159448099 7640159448105 7640159448112 7640159448129 7640159448136 7640159448143 7640159448150 7640159448167 7640159448174 7640159448181 |
MyKnee フェモラルカッティングブロック MIS／CT |
7640142745624 7640142745631 7640142745648 7640142745655 7640142745662 7640142745679 7640142745686 7640142745693 7640142745709 7640142745716 7640142745723 7640142745730 7640142745747 7640142745754 7640142745761 7640142745778 7640142745785 7640142745792 7640142745808 7640142745815 7640142745822 7640142745839 7640142745846 7640142745853 7640159448198 7640159448204 7640159448211 7640159448228 7640159448235 7640159448242 7640159448259 7640159448266 7640159448273 7640159448280 7640159448297 7640159448303 7640159448310 7640159448327 7640159448334 7640159448341 7640159448358 7640159448365 7640159448372 7640159448389 7640159448396 7640159448402 7640159448419 7640159448426 7640159448433 7640159448440 7640159448457 7640159448464 |
MyKnee フェモラルカッティングブロック MIS／MRI |
7640142745860 7640142745877 7640142745884 7640142745891 7640142745907 7640142745914 7640142745921 7640142745938 7640142745945 7640142745952 7640142745969 7640142745976 7640142745983 7640142745990 7640142746003 7640142746010 7640142746027 7640142746034 7640142746041 7640142746058 7640142746065 7640142746072 7640142746089 7640142746096 7640159448471 7640159448488 7640159448495 7640159448501 7640159448518 7640159448525 7640159448532 7640159448549 7640159448556 7640159448563 7640159448570 7640159448587 7640159448594 7640159448600 7640159448617 7640159448624 7640159448631 7640159448648 7640159448655 7640159448662 7640159448679 7640159448686 7640159448693 7640159448709 7640159448716 7640159448723 7640159448730 7640159448747 |
MyKnee フェモラルカッティングブロック LBS／CT |
7640142749516 7640142749523 7640142749530 7640142749547 7640142749554 7640142749561 7640142749578 7640142749585 7640142749592 7640142749608 7640142749615 7640142749622 7640142749639 7640142749646 7640142749653 7640142749660 7640142749677 7640142749684 7640142749691 7640142749707 7640142749714 7640142749721 7640142749738 7640142749745 |
MyKnee フェモラルカッティングブロック LBS／MRI |
7640142749752 7640142749769 7640142749776 7640142749783 7640142749790 7640142749806 7640142749813 7640142749820 7640142749837 7640142749844 7640142749851 7640142749868 7640142749875 7640142749882 7640142749899 7640142749905 7640142749912 7640142749929 7640142749936 7640142749943 7640142749950 7640142749967 7640142749974 7640142749981 |
MyKnee フェモラルカッティングブロック LBS／CT―SPHERE |
7640159448754 7640159448761 7640159448778 7640159448785 7640159448792 7640159448808 7640159448815 7640159448822 7640159448839 7640159448846 7640159448853 7640159448860 7640159448877 7640159448884 7640159448891 7640159448907 7640159448914 7640159448921 7640159448938 7640159448945 7640159448952 7640159448969 7640159448976 7640159448983 7640159448990 7640159449003 7640159449010 7640159449027 7640159449034 7640159449041 7640159449058 7640159449065 7640159449072 7640159449089 7640159449096 7640159449102 7640159449119 7640159449126 7640159449133 7640159449140 7640159449157 7640159449164 7640159449171 7640159449188 7640159449195 7640159449201 7640159449218 7640159449225 7640159449232 7640159449249 7640159449256 7640159449263 |
MyKnee フェモラルカッティングブロック LBS／MRI―SPHERE |
7640159449270 7640159449287 7640159449294 7640159449300 7640159449317 7640159449324 7640159449331 7640159449348 7640159449355 7640159449362 7640159449379 7640159449386 7640159449393 7640159449409 7640159449416 7640159449423 7640159449430 7640159449447 7640159449454 7640159449461 7640159449478 7640159449485 7640159449492 7640159449508 7640159449515 7640159449522 7640159449539 7640159449546 7640159449553 7640159449560 7640159449577 7640159449584 7640159449591 7640159449607 7640159449614 7640159449621 7640159449638 7640159449645 7640159449652 7640159449669 7640159449676 7640159449683 7640159449690 7640159449706 7640159449713 7640159449720 7640159449737 7640159449744 7640159449751 7640159449768 7640159449775 7640159449782 |
MyKnee ティビアルカッティングブロック STD／CT |
7640142746102 7640142746119 7640142746126 7640142746133 7640142746140 7640142746157 7640142746164 7640142746171 7640142746188 7640142746195 7640142746201 7640142746218 7640142746225 7640142746232 7640142746249 7640142746256 7640142746263 7640142746270 7640142746287 7640142746294 7640142746300 7640142746317 7640142746324 7640142746331 |
MyKnee ティビアルカッティングブロック STD／MRI |
7640142746348 7640142746355 7640142746362 7640142746379 7640142746386 7640142746393 7640142746409 7640142746416 7640142746423 7640142746430 7640142746447 7640142746454 7640142746461 7640142746478 7640142746485 7640142746492 7640142746508 7640142746515 7640142746522 7640142746539 7640142746546 7640142746553 7640142746560 7640142746577 |
MyKnee ティビアルカッティングブロック MIS／CT |
7640142746584 7640142746591 7640142746607 7640142746614 7640142746621 7640142746638 7640142746645 7640142746652 7640142746669 7640142746676 7640142746683 7640142746690 7640142746706 7640142746713 7640142746720 7640142746737 7640142746744 7640142746751 7640142746768 7640142746775 7640142746782 7640142746799 7640142746805 7640142746812 |
MyKnee ティビアルカッティングブロック MIS／MRI |
7640142746829 7640142746836 7640142746843 7640142746850 7640142746867 7640142746874 7640142746881 7640142746898 7640142746904 7640142746911 7640142746928 7640142746935 7640142746942 7640142746959 7640142746966 7640142746973 7640142746980 7640142746997 7640142747000 7640142747017 7640142747024 7640142747031 7640142747048 7640142747055 |
別表2
製品名 |
製品コード |
EVA眼科手術システム |
4580151304081 |
メイヨトレイ |
4580151304098 |
リユーザブル1.8mmフレアチップセット(アングル付 先端30°) |
4580151304104 |
リユーザブル2.2mmフレアチップセット(アングル付 先端30°) |
4580151304111 |
リユーザブル2.5mmフレアチップセット(アングル付 先端30°) |
4580151304128 |
リユーザブル2.8mmフレアチップセット(アングル付 先端30°) |
4580151304135 |
リユーザブル1.8mmフレアチップセット(30°) |
4580151304142 |
リユーザブル2.2mmフレアチップセット(30°) |
4580151304159 |
リユーザブル2.5mmフレアチップセット(30°) |
4580151304166 |
リユーザブル2.8mmフレアチップセット(30°) |
4580151304173 |
リユーザブル2.2mmストレートチップセット(30°) |
4580151304180 |
リユーザブル2.5mmストレートチップセット(30°) |
4580151304197 |
リユーザブル1.8mmイリゲーションスリーブ |
4580151304203 |
リユーザブル2.2mmイリゲーションスリーブ |
4580151304210 |
リユーザブル2.5mmイリゲーションスリーブ |
4580151304227 |
リユーザブル2.8mmイリゲーションスリーブ |
4580151304234 |
超音波ニードル 0.9mm 30° スリーブレンチ付 |
4580151301981 |
超音波ニードル 0.8mm 30° スリーブ付 |
4580151302070 |
ジアテルミー用ハンドピース25G(0.5mm) |
4580151304241 |
ジアテルミー用ハンドピース23G(0.6mm) |
4580151304258 |
ディスポ白内障手術カートリッジ(500ml廃液バッグ) |
4580151304265 |
ディスポ白内障手術カートリッジ(2000ml廃液バッグ |
4580151304272 |
8110．BAG01 |
4580151304289 |
8110．BAG02 |
4580151304296 |