添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成27年1月30日)
(保医発0130第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成27年2月1日から新たに保険適用となるので通知する。
本通知別紙中、承認番号または認証番号とは、「薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)」第14条第1項または「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」第23条の2の5第1項に基づく承認番号または認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年02月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22300BZX00351000 |
マシモレインボーSET パルス CO オキシメータPronto |
マシモレインボーSET パルス CO オキシメータPronto |
|
マシモジャパン株式会社 |
パルスオキシメータ |
225AGBZX00069000 |
網膜電位計 RETeval レチバル |
RETeval―C |
4582281181341 |
有限会社メイヨー |
視覚誘発電位検査装置 |
22600BZX00424000 |
ポケットLDF |
ポケットLDF |
4987494099689 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
体液量等測定装置(Ⅴ) |
22600BZX00513000 |
乳房用PET PEMGRAPH |
PEMGRAPH |
4909582001015 |
株式会社ウエルネス |
ポジトロンCT装置(Ⅲ) |
22600BZX00514000 |
BARD X―ポートisp |
BARD X―ポートisp |
4987664084927 |
株式会社メディコン |
植込型医薬品注入器 |
22600BZX00520000 |
人工呼吸器 HAMILTON―MR1 |
人工呼吸器 HAMILTON―MR1 |
7630002800761 |
日本光電工業株式会社 |
人工呼吸器 |
22600BZX00521000 |
カーディアックレスキューRQ―5000 |
カーディアックレスキュー |
4545985104962 |
日本ライフライン株式会社 |
除細動器 |
22600BZX00527000 |
セントラルモニタ CNS―6101 |
セントラルモニタ CNS―6101 |
4931921116852 |
日本光電工業株式会社 |
モニタ |
226AABZX00023000 |
超音波骨密度測定装置 CM―200 light |
超音波骨密度測定装置 CM―200 light |
4560161905546 |
古野電気株式会社 |
超音波骨密度測定装置 |
226AABZX00150000 |
MAICO イーロ・スキャン |
MAICO イーロ・スキャン |
4260176120148 |
オーティコン株式会社 |
0AE検査装置 |
226AABZX00180000 |
超音波骨密度測定装置 CM―300 |
超音波骨密度測定装置 CM―300 |
4560161905553 |
古野電気株式会社 |
超音波骨密度測定装置 |
226ABBZX00136000 |
超音波診断装置 Viamo SSA―640A |
超音波診断装置 Viamo SSA―640A |
|
コニカミノルタ株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
226ABBZX00145000 |
診断用X線装置 FUJIFILM DR BENEO―Fx |
FUJIFILM DR BENEO―Fx |
4540217048007 4540217048014 4540217048021 4540217048038 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
226ABBZX00149000 |
デジタルラジオグラフィ DR―ID 1300 |
デジタルラジオグラフィ DR―ID 1300 |
4547410297935 |
富士フイルム株式会社 |
デジタル撮影装置 |
226ABBZX00150000 |
OES ELITE光学視管 |
OES ELITE光学視管0° φ4mm |
4042761077491 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
OES ELITE光学視管12° φ4mm |
4042761077507 |
||||
OES ELITE光学視管30° φ4mm |
4042761077545 |
||||
OES ELITE光学視管70° φ4mm |
4042761077576 |
||||
OES ELITE光学視管30° φ4mm(広角) |
4042761077569 |
||||
226ABBZX00153000 |
上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF―Y0074 |
上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF―Y0074 |
4953170919169 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
226ADBZX00207000 |
マシモ ISA サイドストリームガスモジュール |
ISA CO2 モジュール |
|
マシモジャパン株式会社 |
モニタ |
ISA AX＋ モジュール |
|
||||
ISA OR＋ モジュール |
|
||||
226ADBZX00228000 |
Vita Flex CR システム |
Vita Flex CR システム |
0889971069304 |
ケアストリームヘルス株式会社 |
デジタル撮影装置 |
226ADBZX00229000 |
小夏 3SP |
小夏 3SP |
4571470800637 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
226AFBZX00172000 |
オキシスマータ Ⅰ |
オキシスマータ Ⅰ |
4560326880053 |
株式会社ジェイ・シー・ティ |
パルスオキシメータ |
226AGBZX00085000 |
アルカナミラ |
アルカナミラ |
4571321381285 |
アレイ株式会社 |
デジタル撮影装置 |
226AIBZX00059000 |
ソムノスクリーンBTシステム |
ソムノスクリーンBTシステム |
4560165534315 4560165534322 4560165534339 |
株式会社フクダ産業 |
終夜睡眠診断装置(Ⅱ) |
226AIBZX00059000 |
ソムノスクリーンBTシステム |
4560165534315 4560165534322 4560165534339 |
終夜睡眠診断装置(Ⅰ) |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年02月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20700BZZ00556000 |
サーディカポート |
別表1のとおり |
|
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
植込型医薬品注入器 |
21400BZZ00022000 |
涙道ファイバースコープ |
涙道ファイバースコープ |
4526833001428 |
ファイバーテック株式会社 |
内視鏡 |
222AABZX00140000 |
ウロスコープ オムニア Max |
ウロスコープ オムニア Max |
|
シーメンス・ジャパン株式会社 |
診断用X線装置 |
22300BZX00360000 |
スポットチェック パルス CO オキシメータ Pronto―7 |
スポットチェック パルス CO オキシメータ Pronto―7 |
|
マシモジャパン株式会社 |
パルスオキシメータ |
224ALBZX00037000 |
メディパルエース |
メディパルエース MD300C1E |
4580307631221 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
225AFBZX00150000 |
プレビット |
プレビット |
4526833001367 |
ファイバーテック株式会社 |
内視鏡 |
22600BZX00197000 |
アバンシィプリセットUV |
別表2のとおり |
|
興和株式会社 |
挿入器付後房レンズ |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年02月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15000BZZ00232000 |
針付プラスチック製縫合糸 |
針付プラスチック製縫合糸 |
4944287985895 4944287985888 4944287985871 4944287985864 4944287985857 4944287985840 4944287985833 4944287985826 4944287985819 4944287985802 |
松田医科工業株式会社 |
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ② 特殊 イ スクリュー非使用型 |
￥173,000 |
20100BZZ01618000 |
オーバルエム |
オーバルエム |
4944287986199 4944287986182 4944287986175 4944287986168 4944287986151 4944287986144 4944287986137 4944287986120 4944287986113 4944287986106 |
松田医科工業株式会社 |
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ② 特殊 イ スクリュー非使用型 |
￥173,000 |
20100BZZ01801000 |
針付ワヨラックス |
針付ワヨラックス |
4944287986090 4944287986083 4944287986076 4944287986069 4944287986052 4944287986045 4944287986038 4944287986021 4944287986014 4944287986007 |
松田医科工業株式会社 |
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ② 特殊 イ スクリュー非使用型 |
￥173,000 |
20200BZZ01575000 |
針付ナイロン |
針付ナイロン |
4944287985994 4944287985987 4944287985970 4944287985963 4944287985956 4944287985949 4944287985932 4944287985925 4944287985918 4944287985901 |
松田医科工業株式会社 |
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ② 特殊 イ スクリュー非使用型 |
￥173,000 |
21400BZY00237000 |
オスピカ T0 |
オスピカ T0 |
4560116038688 4560116038695 |
平和物産株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ペーシング型 |
￥20,000 |
22500BZX00096000 |
FlexAbility イリゲーションカテーテル |
イリゲーションカテーテル |
5415067011572 5415067011497 5415067011589 5415067011503 5415067011596 5415067011510 5415067011244 5415067011107 5415067011251 5415067011114 5415067011275 5415067011138 5415067011282 5415067011145 5415067011299 5415067011145 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリゲーション型 |
￥175,000 |
22500BZX00507000 |
ミクスフローN |
ミクスフローN |
4987494250769 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥78,200 |
225AIBZI00001000 |
テクネガス発生装置 TECHNEGAS PLUS |
テクネガス発生装置用患者吸入セット |
4571176941016 |
スター・プロダクト株式会社 |
016 テクネシウム99mガス吸入装置用患者吸入セット |
￥6,030 |
22600BZI00021000 |
オーソフィックスHAコーティングピン |
別表3のとおり |
|
日本メディカルネクスト株式会社 |
076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ① 標準型 |
￥35,900 |
22600BZX00018000 |
ステイセーフ排液専用バッグⅡ |
ステイセーフ排液専用バッグⅡ |
4039361113889 |
フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社 |
001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 ① Yセット |
￥875 |
22600BZX00018000 |
ステイセーフ排液専用バッグⅡ |
4039361113889 |
053 腹膜透析液交換セット (2) 回路 ① Yセット |
￥875 |
||
22600BZX00019000 |
ステイセーフキャップⅡ |
ステイセーフキャップⅡ |
4987707201687 |
フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社 |
001 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット |
￥544 |
22600BZX00019000 |
ステイセーフキャップⅡ |
4987707201687 |
053 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット |
￥544 |
||
22600BZX00370000 |
ZUK Vivacit―E サーフェイス |
別表4のとおり |
|
ジンマー株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) |
￥73,800 |
22600BZX00455000 |
バード アリスタ AH |
バード アリスタ AH |
4987664101839 4987664101846 4987664101853 |
株式会社メディコン |
151 デンプン由来吸収性局所止血材 |
1g当たり￥12,900 |
22600BZX00472000 |
バイバルコロナリーステント |
Vival コロナリーステント |
0813185003700 0813185003717 0813185003724 0813185003731 0813185003762 0813185003779 0813185003786 0813185003793 0813185003823 0813185003830 0813185003847 0813185003854 |
株式会社グッドマン |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ① 一般型 |
￥169,000 |
22600BZX00501000 |
パワートリアライシス |
パワートリアライシス |
4987664101754 4987664101761 4987664101778 4987664101785 4987664101792 4987664101808 4987664101815 4987664101822 |
株式会社メディコン |
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブルルーメン以上 ① 一般型 |
￥15,000 |
22600BZX00506000 |
MultiLoc ヒューメラルネイルシステム ロング(滅菌) |
別表5のとおり |
|
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 |
￥164,000 |
22600BZX00528000 |
センタス OTW QP―L |
Sentus OTW QP L―85 |
4035479126544 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード エ 4極 |
￥139,000 |
22600BZX00529000 |
XIENCE Alpine 薬剤溶出ステント |
別表6のとおり |
|
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ③ 再狭窄抑制型 |
￥261,000 |
22600BZX00531000 |
SAFARI ガイドワイヤ |
Safari TAVR Wire 260cm Small Curve (BX5) |
8714729841500 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 |
￥3,430 |
Safari TAVR Wire 260cm Large Curve (BX5) |
8714729841494 |
|||||
Safari TAVR Wire 300cm Small Curve (BX5) |
8714729841524 |
|||||
Safari TAVR Wire 300cm Large Curve (BX5) |
8714729841517 |
|||||
22600BZX00533000 |
NC イマージ PTCA バルーンカテーテル |
別表7のとおり |
|
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥67,300 |
22600BZX00536000 |
アフィノス |
アフィノス(顆粒)G11 |
4560111550116 |
株式会社クラレ |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥13,800 |
アフィノス(顆粒)G12 |
4560111550123 |
|||||
アフィノス(顆粒)G15 |
4560111550130 |
|||||
アフィノス(顆粒)G21 |
4560111550147 |
|||||
アフィノス(顆粒)G22 |
4560111550154 |
|||||
アフィノス(顆粒)G25 |
4560111550161 |
|||||
アフィノス(顆粒)G31 |
4560111550178 |
|||||
アフィノス(顆粒)G32 |
4560111550185 |
|||||
アフィノス(顆粒)G35 |
4560111550192 |
|||||
アフィノス(顆粒)G41 |
4560111550208 |
|||||
アフィノス(顆粒)G42 |
4560111550215 |
|||||
アフィノス(顆粒)G45 |
4560111550222 |
|||||
22600BZX00536000 |
アフィノス(立方体)B01 |
4560111550134 |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 i 一般型 |
1mL当たり￥15,000 |
||
アフィノス(立方体)B02 |
4560111550321 |
|||||
アフィノス(立方体)B06 |
4560111550369 |
|||||
アフィノス(円柱)C01 |
4560111550611 |
|||||
アフィノス(円柱)C02 |
4560111550628 |
|||||
アフィノス(円柱)C03 |
4560111550635 |
|||||
アフィノス(円柱)C04 |
4560111550642 |
|||||
アフィノス(円柱)C05 |
4560111550659 |
|||||
アフィノス(円柱)C06 |
4560111550666 |
|||||
アフィノス(円柱)C07 |
4560111550673 |
|||||
アフィノス(円柱)C08 |
4560111550680 |
|||||
アフィノス(円柱)C09 |
4560111550697 |
|||||
アフィノス(円柱)C10 |
4560111550703 |
|||||
22600BZX00538000 |
COOKニードルズアイスネア |
COOKニードルズアイスネア |
0827002265172 0827002265158 0827002265189 0827002265165 0827002265332 |
Cook Japan株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル ② 大血管用 |
￥44,900 |
22600BZX00541000 |
プラズマフィット プラス システム |
別表8のとおり |
|
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ (直接固定型) ア 標準型 |
￥135,000 |
22600BZX00541000 |
別表9のとおり |
|
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー イ ライナー (Ⅲ) |
￥70,000 |
||
22600BZX00541000 |
コバルトクロム ヘッド 8／10 32mm S |
4038653304363 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド (Ⅰ) |
￥94,500 |
||
コバルトクロム ヘッド 8／10 32mm M |
4038653304370 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 8／10 32mm L |
4038653304387 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 8／10 32mm XL |
4038653304394 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 8／10 36mm S |
4046963741174 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 8／10 36mm M |
4046963741181 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 8／10 36mm L |
4046963741198 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 8／10 36mm XL |
4046963741204 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 12／14 32mm S |
4038653119936 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 12／14 32mm M |
4038653119943 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 12／14 32mm L |
4038653119950 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 12／14 36mm S |
4046963741129 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 12／14 36mm M |
4046963741136 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 12／14 36mm L |
4046963741143 |
|||||
コバルトクロム ヘッド 12／14 36mm XL |
4046963741150 |
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22600BZX00541000 |
プラズマフィット キャンセラススクリュー 16mm |
4046963977993 |
059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) |
￥12,800 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 20mm |
4046963978006 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 24mm |
4046963978013 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 28mm |
4046963978020 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 32mm |
4046963978037 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 36mm |
4046963978044 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 40mm |
4046963978051 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 44mm |
4046963978068 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 48mm |
4046963977719 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 52mm |
4046963977726 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 56mm |
4046963977733 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 60mm |
4046963977740 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 64mm |
4046963977757 |
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プラズマフィット キャンセラススクリュー 68mm |
4046963977764 |
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22600BZX00542000 |
AFX イントロデューサーシステム |
AFX イントロデューサーシステム |
0818009011381 |
コスモテック株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (4) 大動脈用ステントグラフト用 |
￥29,400 |
22600BZX00549000 |
RapidSorb システム |
別表10のとおり |
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ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭蓋・顎・顔面・小骨用 |
￥33,900 |
22600BZX00549000 |
ラピッドソーブ1.5 ストレート |
7611819748910 7611819748927 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートプレート |
￥38,600 |
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ラピッドソーブ1.5 アダプションプレート |
7611819748934 7611819748965 |
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ラピッドソーブ2.0 ストレート |
7611819749351 7611819749368 |
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ラピッドソーブ2.0 アダプションプレート |
7611819749375 7611819749405 |
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22600BZX00549000 |
ラピッドソーブ1.5 オービタルリムプレート |
7611819748989 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレート |
￥54,100 |
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ラピッドソーブ1.5 ダブルY型プレート |
7611819749047 |
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ラピッドソーブ1.5 Y型プレート |
7611819749061 |
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ラピッドソーブ1.5 ストラットプレート |
7611819749085 7611819749108 |
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ラピッドソーブ1.5 バーホールカバー |
7611819749122 7611819758704 |
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ラピッドソーブ1.5 オービタルフロア |
7611819749276 7611819749283 7611819749290 |
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ラピッドソーブ1.5 X型プレート |
7611819749337 |
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ラピッドソーブ2.0 オービタルリムプレート |
7611819749429 |
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ラピッドソーブ2.0 L型プレート |
7611819749443 7611819749467 |
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ラピッドソーブ2.0 Y型プレート |
7611819749481 |
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ラピッドソーブ2.0 ストラットプレート |
7611819749504 7611819759107 |
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22600BZX00549000 |
ラピッドソーブ1.5 コンチュアラブルメッシュ |
7611819757950 7611819757974 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート・メッシュ型 (Ⅰ) |
￥69,000 |
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ラピッドソーブ2.0 メッシュプレート |
7611819749528 |
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ラピッドソーブ2.0 コンチュアラブルメッシュ |
7611819759169 |
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22600BZX00549000 |
ラピッドソーブ1.5 メッシュプレート |
7611819749146 7611819749177 7611819749184 7611819749207 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート・メッシュ型 (Ⅱ) |
￥110,000 |
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ラピッドソーブ1.5 シート |
7611819749238 7611819749252 |
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ラピッドソーブ1.5 コンチュアラブルメッシュ |
7611819757967 7611819758902 |
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ラピッドソーブ1.5 ストレートローメッシュ |
7611819759039 7611819759046 7611819759077 7611819759084 |
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ラピッドソーブ2.0 メッシュプレート |
7611819749542 |
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226AABZX00179000 |
COOK 経鼻胆膵管 ドレナージセット |
経鼻胆管ドレナージセット |
827002214842 |
Cook Japan株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用カテーテルセット (4) 経鼻法セット |
￥25,700 |
Liguory型 経鼻胆管ドレナージセット |
827002220829 |
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Liguory型 経鼻胆管ドレナージセット |
827002224230 |
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Liguory型 経鼻胆管ドレナージセット |
827002224254 |
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Liguory型 経鼻胆管ドレナージセット |
827002224247 |
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Nagaraja型 経鼻胆管ドレナージセット |
827002215504 |
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経鼻膵管ドレナージセット |
827002214712 |
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226AFBZX00148000 |
NB―ブレード |
NB―ブレード |
4545428033545 4545428033552 4545428033569 4545428033576 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用カテーテルセット (4) 経鼻法セット |
￥25,700 |