添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年01月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22600BZX00304000 |
メドトロニック Viva CRT―P |
メドトロニック Viva CRT―P |
0643169481770 |
日本メドトロニック株式会社 |
112 ペースメーカー (9)トリプルチャンバ (Ⅲ型) ② 自動調整機能付き |
￥1,690,000 |
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年01月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226AIBZI00002000 |
XIOS XG センサー |
別表37のとおり |
|
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年01月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21500BZY00174000 |
アンキロス アバットメント |
カバースクリューC／X用 |
4560228546484 |
デンツプライIH株式会社 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) |
￥3,540 |
カバースクリューPlus用 |
4560228531411 |
|||||
21500BZY00174000 |
スナップアバットメント |
4560228531930 4560228531954 4560228531985 |
027 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) |
￥18,600 |
||
21500BZY00174000 |
アタッチメントキャップ |
4560228531961 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) |
￥11,700 |
||
BR ゴールドコーピング |
4560228535112 |
|||||
BRデグノームコーピング |
4560228535129 |
|||||
21500BZY00174000 |
別表38のとおり |
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027 アバットメント (2) アバットメント (Ⅱ) |
￥13,700 |
||
21500BZY00174000 |
ゴールドコーピング |
4560228535068 4560228535075 4560228535082 4560228535099 |
028 アタッチメント (2) アタッチメント (Ⅱ) |
￥13,500 |
||
226AABZX00171000 |
KZR―CAD HR ブロック2 |
KZR―CAD HR ブロック2 A2／S |
4560231204821 |
山本貴金属地金株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥4,840 |
KZR―CAD HR ブロック2 A2／M |
4560231204845 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A2／L |
4560231204852 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A3／S |
4560231204876 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A3／M |
4560231204890 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A3／L |
4560231204906 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A3.5／S |
4560231204920 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A3.5／M |
4560231204944 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A3.5／L |
4560231204951 |
|||||
226ACBZX00029A02 |
アンカーアクリ |
アンカーアクリ ＃0 クリアー |
4560230264505 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
045 義歯床用熱可塑性樹脂 |
1g￥21 |
アンカーアクリ ＃1 クリアーピンク |
4560230264512 |
|||||
アンカーアクリ ＃2 ライトピンク |
4560230264529 |
|||||
アンカーアクリ ＃3 ピンク |
4560230264536 |
|||||
アンカーアクリ ＃4 ダークピンク |
4560230264543 |
|||||
アンカーアクリ ＃7 ライブピンク |
4560230264550 |
|||||
アンカーアクリ ＃8 ライブライトピンク |
4560230264567 |
|||||
アンカーアクリ ＃7α リアルピンク |
4560230264574 |
|||||
アンカーアクリ ＃8α リアルライトピンク |
4560230264581 |
|||||
アンカーアクリ New＃7 ニューライブピンク |
4560230264598 |
|||||
アンカーアクリ New＃8 ニューライブライトピンク |
4560230264604 |
|||||
アンカーアクリ ＃30 ホワイト |
4560230264611 |
|||||
アンカーアクリ ＃7L ライブピンク―L |
4560230264628 |
|||||
アンカーアクリ ＃8L ライブライトピンク―L |
4560230264635 |
|||||
226ACBZX00047000 |
ギンガ ハードタイプ |
ギンガ ハードタイプ |
4560230200527 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種 (銀60％以上インジウム5％以上 JIS適合品) |
1g￥151 |
226ACBZX00047A01 |
イソライト ハードタイプ |
イソライト ハードタイプ |
4560230200596 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種 (銀60％以上インジウム5％以上 JIS適合品) |
1g￥151 |
226ACBZX00053000 |
ギンガ タイプⅠ |
ギンガ タイプⅠ |
4560230200503 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
011 歯科鋳造用銀合金 第1種 (銀60％以上インジウム5％未満 JIS適合品) |
1g￥142 |
226ACBZX00053A01 |
イソライト タイプⅠ |
イソライト タイプⅠ |
4560230200565 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
011 歯科鋳造用銀合金 第1種 (銀60％以上インジウム5％未満 JIS適合品) |
1g￥142 |
226ACBZX00054000 |
ギンガ (タイプⅡ) |
ギンガ (タイプⅡ) |
4560230200527 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種 (銀60％以上インジウム5％以上 JIS適合品) |
1g￥151 |
226ACBZX00054A01 |
イソライト (タイプⅡ) |
イソライト (タイプⅡ) |
4560230200572 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種 (銀60％以上インジウム5％以上 JIS適合品) |
1g￥151 |
226ACBZX00057000 |
ギンガ スーパーコアー |
ギンガ スーパーコアー |
4560230200534 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
011 歯科鋳造用銀合金 第1種 (銀60％以上インジウム5％未満 JIS適合品) |
1g￥142 |
226ACBZX00053000 |
イソライト スーパーコア |
イソライト スーパーコア |
4560230200459 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
011 歯科鋳造用銀合金 第1種 (銀60％以上インジウム5％未満 JIS適合品) |
1g￥142 |
226AKBZX00148000 |
ジーキャスト |
ジーキャスト |
4560229443171 |
株式会社日本歯科金属 |
006 歯科鋳造用金銀パラジウム合金 (金12％以上JIS適合品) |
1g￥1,078 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年01月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
221AGBZX00278000 |
シャインMプラスチックブラケット |
シャインMプラスチックブラケット |
4560301444911 4560301444928 4560301444935 4560301444942 |
株式会社エイコー |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
別表1
製品名 |
製品コード |
PCV150 |
5050474581623 5050474581630 5050474581647 5050474581654 5050474581661 5050474581678 5050474581685 5050474581692 5050474581708 5050474581715 5050474581722 5050474581739 5050474581746 5050474581753 5050474581760 5050474581777 5050474581784 5050474581791 5050474581807 5050474581814 5050474581821 5050474581838 5050474581845 5050474581852 5050474581869 5050474581876 5050474581883 5050474581890 5050474581906 5050474581913 5050474581920 5050474581937 5050474581944 5050474581951 5050474581968 5050474581975 5050474581982 5050474581999 5050474582002 5050474582019 5050474582026 5050474582033 5050474582040 5050474582057 5050474582064 5050474582071 5050474582088 5050474582095 5050474582101 5050474582118 5050474582125 5050474582132 5050474582149 5050474582156 5050474582163 5050474582170 5050474582187 5050474582194 5050474582200 |
PCV225 |
5050474582217 5050474582224 5050474582231 5050474582248 5050474582255 5050474582262 5050474582279 5050474582286 5050474582293 5050474582309 5050474582316 5050474582323 5050474582330 5050474582347 5050474582354 5050474582361 5050474582378 5050474582385 5050474582392 5050474582408 5050474582415 5050474582422 5050474582439 5050474582446 5050474582453 5050474582460 5050474582477 5050474582484 5050474582491 5050474582507 5050474582514 5050474582521 5050474582538 5050474582545 5050474582552 5050474582569 5050474582576 5050474582583 5050474582590 5050474582606 5050474582613 5050474582620 5050474582637 5050474582644 5050474582651 5050474582668 5050474582675 5050474582682 5050474582699 5050474582705 5050474582712 5050474582729 5050474582736 5050474582743 5050474582750 5050474582767 5050474582774 5050474582781 5050474582798 |
PCV300 |
5050474582804 5050474582811 5050474582828 5050474582835 5050474582842 5050474582859 5050474582866 5050474582873 5050474582880 5050474582897 5050474582903 5050474582910 5050474582927 5050474582934 5050474582941 5050474582958 5050474582965 5050474582972 5050474582989 5050474582996 5050474583009 5050474583016 5050474583023 5050474583030 5050474583047 5050474583054 5050474583061 5050474583078 5050474583085 5050474583092 5050474583108 5050474583115 5050474583122 5050474583139 5050474583146 5050474583153 5050474583160 5050474583177 5050474583184 5050474583191 5050474583207 5050474583214 5050474583221 5050474583238 5050474583245 5050474583252 5050474583269 5050474583276 5050474583283 5050474583290 5050474583306 5050474583313 5050474583320 5050474583337 5050474583344 5050474583351 5050474583368 5050474583375 5050474583382 |
PCV375 |
5050474594340 5050474594357 5050474594364 5050474594371 5050474594388 5050474594395 5050474594401 5050474594418 5050474594425 5050474594432 5050474594449 5050474594456 5050474594463 5050474594470 5050474594487 5050474594494 5050474594500 5050474594517 5050474594524 5050474594531 5050474594548 5050474594555 5050474594562 5050474594579 5050474594586 5050474594593 5050474594609 5050474594616 5050474594623 5050474594630 5050474594647 5050474594654 5050474594661 5050474594678 5050474594685 5050474594692 5050474594708 5050474594715 5050474594722 5050474594739 5050474594746 5050474594753 5050474594760 5050474594777 5050474594784 5050474594791 5050474594807 5050474594814 5050474594821 5050474594838 5050474594845 5050474594852 5050474594869 5050474594876 5050474594883 5050474594890 5050474594906 5050474594913 5050474594920 |
PCV400 |
5050474583399 5050474583405 5050474583412 5050474583429 5050474583436 5050474583443 5050474583450 5050474583467 5050474583474 5050474583481 5050474583498 5050474583504 5050474583511 5050474583528 5050474583535 5050474583542 5050474583559 5050474583566 5050474583573 5050474583580 5050474583597 5050474583603 5050474583610 5050474583627 5050474583634 5050474583641 5050474583658 5050474583665 5050474583672 5050474583689 5050474583696 5050474583702 5050474583719 5050474583726 5050474583733 5050474583740 5050474583757 5050474583764 5050474583771 5050474583788 5050474583795 5050474583801 5050474583818 5050474583825 5050474583832 5050474583849 5050474583856 5050474583863 5050474583870 5050474583887 5050474583894 5050474583900 5050474583917 5050474583924 5050474583931 5050474583948 5050474583955 5050474583962 5050474583979 |
別表2
製品名 |
製品コード |
ZCV150 |
5050474579262 5050474579279 5050474579286 5050474579293 5050474579309 5050474579316 5050474579323 5050474579330 5050474579347 5050474579354 5050474579361 5050474579378 5050474579385 5050474579392 5050474579408 5050474579415 5050474579422 5050474579439 5050474579446 5050474579453 5050474579460 5050474579477 5050474579484 5050474579491 5050474579507 5050474579514 5050474579521 5050474579538 5050474579545 5050474579552 5050474579569 5050474579576 5050474579583 5050474579590 5050474579606 5050474579613 5050474579620 5050474579637 5050474579644 5050474579651 5050474579668 5050474579675 5050474579682 5050474579699 5050474579705 5050474579712 5050474579729 5050474579736 5050474579743 5050474579750 5050474579767 5050474579774 5050474579781 5050474579798 5050474579804 5050474579811 5050474579828 5050474579835 5050474579842 |
ZCV225 |
5050474579859 5050474579866 5050474579873 5050474579880 5050474579897 5050474579903 5050474579910 5050474579927 5050474579934 5050474579941 5050474579958 5050474579965 5050474579972 5050474579989 5050474579996 5050474580008 5050474580015 5050474580022 5050474580039 5050474580046 5050474580053 5050474580060 5050474580077 5050474580084 5050474580091 5050474580107 5050474580114 5050474580121 5050474580138 5050474580145 5050474580152 5050474580169 5050474580176 5050474580183 5050474580190 5050474580206 5050474580213 5050474580220 5050474580237 5050474580244 5050474580251 5050474580268 5050474580275 5050474580282 5050474580299 5050474580305 5050474580312 5050474580329 5050474580336 5050474580343 5050474580350 5050474580367 5050474580374 5050474580381 5050474580398 5050474580404 5050474580411 5050474580428 5050474580435 |
ZCV300 |
5050474580442 5050474580459 5050474580466 5050474580473 5050474580480 5050474580497 5050474580503 5050474580510 5050474580527 5050474580534 5050474580541 5050474580558 5050474580565 5050474580572 5050474580589 5050474580596 5050474580602 5050474580619 5050474580626 5050474580633 5050474580640 5050474580657 5050474580664 5050474580671 5050474580688 5050474580695 5050474580701 5050474580718 5050474580725 5050474580732 5050474580749 5050474580756 5050474580763 5050474580770 5050474580787 5050474580794 5050474580800 5050474580817 5050474580824 5050474580831 5050474580848 5050474580855 5050474580862 5050474580879 5050474580886 5050474580893 5050474580909 5050474580916 5050474580923 5050474580930 5050474580947 5050474580954 5050474580961 5050474580978 5050474580985 5050474580992 5050474581005 5050474581012 5050474581029 |
ZCV375 |
5050474591929 5050474591936 5050474591943 5050474591950 5050474591967 5050474591974 5050474591981 5050474591998 5050474592001 5050474592018 5050474592025 5050474592032 5050474592049 5050474592056 5050474592063 5050474592070 5050474592087 5050474592094 5050474592100 5050474592117 5050474592124 5050474592131 5050474592148 5050474592155 5050474592162 5050474592179 5050474592186 5050474592193 5050474592209 5050474592216 5050474592223 5050474592230 5050474592247 5050474592254 5050474592261 5050474592278 5050474592285 5050474592292 5050474592308 5050474592315 5050474592322 5050474592339 5050474592346 5050474592353 5050474592360 5050474592377 5050474592384 5050474592391 5050474592407 5050474592414 5050474592421 5050474592438 5050474592445 5050474592452 5050474592469 5050474592476 5050474592483 5050474592490 5050474592506 |
ZCV400 |
5050474581036 5050474581043 5050474581050 5050474581067 5050474581074 5050474581081 5050474581098 5050474581104 5050474581111 5050474581128 5050474581135 5050474581142 5050474581159 5050474581166 5050474581173 5050474581180 5050474581197 5050474581203 5050474581210 5050474581227 5050474581234 5050474581241 5050474581258 5050474581265 5050474581272 5050474581289 5050474581296 5050474581302 5050474581319 5050474581326 5050474581333 5050474581340 5050474581357 5050474581364 5050474581371 5050474581388 5050474581395 5050474581401 5050474581418 5050474581425 5050474581432 5050474581449 5050474581456 5050474581463 5050474581470 5050474581487 5050474581494 5050474581500 5050474581517 5050474581524 5050474581531 5050474581548 5050474581555 5050474581562 5050474581579 5050474581586 5050474581593 5050474581609 5050474581616 |
別表3
製品名 |
製品コード |
コンファ ウロシステム |
4534089801082 4534089801105 4534089801112 4534089801129 4534089801136 4534089801143 4534089801150 4534089801167 4534089801174 4534089801181 4534089801198 4534089801204 4534089801211 4534089801228 4534089801235 |
コンファ ウロシステム (カテーテル単品) |
4534089804038 4534089804045 4534089804052 4534089804069 4534089804076 4534089804083 4534089804090 4534089804106 4534089804113 4534089804120 4534089804137 4534089804144 4534089804151 4534089804168 4534089804175 |
コンファ ウロシステム ウロキット |
4534089805035 4534089805042 4534089805059 4534089805066 4534089805073 4534089805080 4534089805097 4534089805103 4534089805110 4534089805127 4534089805134 4534089805141 4534089805158 4534089805165 4534089805172 |
別表4
製品名 |
製品コード |
コンファ ウロシステム |
4534089801051 4534089801068 4534089801075 4534089801389 4534089801396 4534089801242 4534089801259 4534089801266 4534089801273 4534089801280 4534089801297 4534089801303 4534089801310 4534089801327 4534089801334 4534089801341 4534089801358 |
コンファ ウロシステム (カテーテル単品) |
4534089804007 4534089804014 4534089804021 4534089804182 4534089804199 4534089804205 4534089804212 4534089804229 4534089804236 4534089804243 4534089804250 4534089804267 4534089804274 4534089804281 4534089804298 4534089804304 4534089804311 |
コンファ ウロシステム ウロキット |
4534089805004 4534089805011 4534089805028 4534089805189 4534089805196 4534089805202 4534089805219 4534089805226 4534089805233 4534089805240 4534089805257 4534089805264 4534089805271 4534089805288 4534089805295 4534089805301 4534089805318 |
別表5
製品名 |
製品コード |
コンファ ウロシステム Ⅱ |
4534089807367 4534089807374 4534089807381 4534089807398 4534089807404 4534089807411 4534089807428 4534089807435 4534089807510 4534089807527 4534089807534 4534089807541 4534089807558 4534089807565 4534089807572 |
コンファ フォーリーキット |
4534089807688 4534089807695 4534089807701 4534089807718 4534089807725 4534089807732 4534089807749 4534089807756 |
コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテル単品) |
4534089807046 4534089807053 4534089807060 4534089807077 4534089807084 4534089807091 4534089807107 4534089807114 4534089807190 4534089807206 4534089807213 4534089807220 4534089807237 4534089807244 4534089807251 |
コンファ ウロシステム Ⅱ(精密尿量計付 200mL) |
4534089807831 4534089807848 4534089807855 4534089807862 4534089807879 |
コンファ ウロシステム Ⅱ (ショートタイプ) |
4534089807886 4534089807893 4534089807909 4534089807916 4534089807923 4534089807930 4534089807947 4534089807954 |
コンファ ウロシステム Ⅱ (逆流防止タイプ) |
4534089807961 4534089807978 4534089807985 4534089807992 4534089808005 4534089808012 4534089808029 4534089808036 4534089808043 4534089808050 4534089808067 4534089808074 |
WiSM フォーリーバルーンカテーテル (カテーテル単品) |
4534089808388 4534089808395 4534089808401 4534089808418 4534089808425 4534089808432 4534089808449 |
WiSM フォーリーバルーンカテーテル (カテーテル単品) |
4534089808456 4534089808463 4534089808470 4534089808487 4534089808494 4534089808500 4534089808517 |
コンファ ウロシステム Ⅱ (350mL精密尿量計付) |
4534089808708 4534089808715 4534089808722 4534089808739 4534089808746 4534089808753 4534089808760 4534089808777 |
WiSM フォーリーバルーンカテーテル (カテーテル単品) |
4534089808692 |
別表6
製品名 |
製品コード |
コンファ ウロシステム Ⅱ |
4534089807336 4534089807343 4534089807350 4534089807442 4534089807459 4534089807466 4534089807473 4534089807480 4534089807497 4534089807503 |
コンファ フォーリーバルーンカテーテル |
4534089807015 4534089807022 4534089807039 4534089807121 4534089807138 4534089807145 4534089807152 4534089807169 4534089807176 4534089807183 |
コンファ フォーリーキット |
4534089807657 4534089807664 4534089807671 4534089807763 4534089807770 4534089807787 4534089807794 4534089807800 4534089807817 4534089807824 |
WiSM フォーリーバルーンカテーテル (カテーテル単品) |
4534089808524 4534089808531 4534089808548 4534089808555 4534089808562 4534089808579 4534089808586 4534089808593 4534089808609 4534089808616 4534089808623 4534089808630 4534089808647 4534089808654 4534089808661 4534089808678 4534089808685 |
コンファ ウロシステム Ⅱ |
4534089808784 4534089808791 4534089808807 4534089808814 4534089808821 4534089808838 4534089808845 |
コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテル単品) |
4534089808852 4534089808869 4534089808873 4534089808887 4534089808891 4534089808904 4534089808918 |
コンファ フォーリーキット |
4534089808922 4534089808936 4534089808940 4534089808951 4534089808968 4534089808972 4534089808980 |
コンファ ウロシステム Ⅱ(カテーテル単品) |
4534089808999 4534089809002 4534089809019 4534089809026 4534089809033 4534089809040 4534089809057 4534089809064 4534089809071 4534089809088 |
コンファ ウロシステム Ⅱ(カテーテル単品) (先端開孔カテーテル) |
4534089809095 4534089809101 4534089809118 4534089809125 4534089809132 4534089809149 4534089809156 |
コンファ ウロシステム Ⅱ (チーマンカテーテル) |
4534089809163 4534089809170 4534089809187 4534089809194 4534089809200 4534089809217 4534089809224 |
別表7
製品名 |
製品コード |
SLIMPLICITY頚椎プレート1レベル20mm |
4946329250633 |
SLIMPLICITY頚椎プレート1レベル22mm |
4946329250640 |
SLIMPLICITY頚椎プレート1レベル24mm |
4946329250657 |
SLIMPLICITY頚椎プレート1レベル26mm |
4946329250664 |
SLIMPLICITY頚椎プレート1レベル28mm |
4946329250671 |
SLIMPLICITY頚椎プレート1レベル30mm |
4946329250688 |
SLIMPLICITY頚椎プレート1レベル32mm |
4946329250695 |
SLIMPLICITY頚椎プレート2レベル37mm |
4946329250701 |
SLIMPLICITY頚椎プレート2レベル40mm |
4946329250718 |
SLIMPLICITY頚椎プレート2レベル43mm |
4946329250725 |
SLIMPLICITY頚椎プレート2レベル46mm |
4946329250732 |
SLIMPLICITY頚椎プレート2レベル49mm |
4946329250749 |
SLIMPLICITY頚椎プレート2レベル52mm |
4946329250756 |
SLIMPLICITY頚椎プレート2レベル55mm |
4946329250763 |
SLIMPLICITY頚椎プレート3レベル54mm |
4946329250770 |
SLIMPLICITY頚椎プレート3レベル57mm |
4946329250787 |
SLIMPLICITY頚椎プレート3レベル60mm |
4946329250794 |
SLIMPLICITY頚椎プレート3レベル63mm |
4946329250800 |
SLIMPLICITY頚椎プレート3レベル66mm |
4946329250817 |
SLIMPLICITY頚椎プレート3レベル69mm |
4946329250824 |
SLIMPLICITY頚椎プレート3レベル72mm |
4946329250831 |
SLIMPLICITY頚椎プレート3レベル75mm |
4946329250848 |
SLIMPLICITY頚椎プレート4レベル69mm |
4946329250855 |
SLIMPLICITY頚椎プレート4レベル73mm |
4946329250862 |
SLIMPLICITY頚椎プレート4レベル77mm |
4946329250879 |
SLIMPLICITY頚椎プレート4レベル81mm |
4946329250886 |
SLIMPLICITY頚椎プレート4レベル85mm |
4946329250893 |
SLIMPLICITY頚椎プレート4レベル89mm |
4946329250909 |