添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成26年12月1日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22600BZX00304000 |
メドトロニック Viva CRT―P |
メドトロニック Viva CRT―P |
0643169481770 |
日本メドトロニック株式会社 |
112 ペースメーカー (9)トリプルチャンバ (Ⅲ型) |
￥1,620,000 |
2．歯科
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成26年12月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
223AFBZX00118000 |
プロマックス 3D Mid |
プロマックス 3D Plus CT／Smart Pan |
4548161477157 |
株式会社ジーシー |
歯科CT撮影装置 |
プロマックス 3D Plus CT／Smart Pan／ProCeph |
4548161477164 |
||||
プロマックス 3D Plus CTPF／Smart Pan |
4548161477171 |
||||
プロマックス 3D Plus CTPF／Smart Pan／ProCeph |
4548161477188 |
||||
223AFBZX00118000 |
プロマックス 3D Plus CT／Smart Pan |
4548161477157 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||
プロマックス 3D Plus CT／Smart Pan／ProCeph |
4548161477164 |
||||
プロマックス 3D Plus CTPF／Smart Pan |
4548161477171 |
||||
プロマックス 3D Plus CTPF／Smart Pan／ProCeph |
4548161477188 |
||||
223AFBZX00118000 |
プロマックス 3D Plus CT／Smart Pan |
4548161477157 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
||
プロマックス 3D Plus CT／Smart Pan／ProCeph |
4548161477164 |
||||
プロマックス 3D Plus CTPF／Smart Pan |
4548161477171 |
||||
プロマックス 3D Plus CTPF／Smart Pan／ProCeph |
4548161477188 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成26年12月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16100BZY00126000 |
カルシタイト |
カルシタイト 4060―2 |
4560227730037 |
株式会社白鵬 |
001 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥6,270 |
226ADBZX00121000 |
ベクター TAS コイルスプリング |
ベクターTAS シングルデルタ 10mm／50g |
4560248677410 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
039 超弾性コイルスプリング |
1個￥462 |
ベクターTAS シングルデルタ 10mm／150g |
4560248677427 |
|||||
ベクターTAS シングルデルタ 10mm／250g |
4560248677434 |
|||||
ベクターTAS シングルデルタ 5mm／50g |
4560248677441 |
|||||
ベクターTAS シングルデルタ 5mm／150g |
4560248677458 |
|||||
ベクターTAS シングルデルタ 5mm／250g |
4560248677465 |
|||||
ベクターTAS ダブルデルタ 5mm／150g |
4560248677472 |
|||||
ベクターTAS ダブルデルタ 10mm／150g |
4560248677489 |
|||||
ベクターTAS ダブルデルタ 5mm／250g |
4560248677496 |
|||||
ベクターTAS ダブルデルタ 10mm／250g |
4560248677502 |
|||||
226AFBZX00102000 |
CNプロレジン |
CNプロレジン 粉 1kg ライブピンク |
4582275749168 |
山八歯材工業株式会社 |
041 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品) |
1g￥5 |
CNプロレジン 粉 1kg ライトピンク |
4582275749175 |
|||||
CNプロレジン 粉 1kg ピンク |
4582275749182 |
|||||
CNプロレジン 粉 1kg ダークピンク |
4582275749199 |
|||||
CNプロレジン 粉 1kg リアルクリアーピンク |
4582275749205 |
|||||
CNプロレジン 粉 1kg クリアー |
4582275749212 |
|||||
CNプロレジン 粉 1kg リアルピンク |
4582275749229 |
|||||
CNプロレジン 粉 3kg ライブピンク |
4582275749236 |
|||||
CNプロレジン 粉 3kg リアルクリアーピンク |
4582275749243 |
|||||
CNプロレジン 粉 3kg リアルピンク |
4582275749250 |
|||||
CNプロレジン 粉 10kg ライブピンク |
4582275749267 |
|||||
CNプロレジン 粉 10kg リアルクリアーピンク |
4582275749274 |
|||||
CNプロレジン 粉 10kg リアルピンク |
4582275749281 |
|||||
226AFBZX00102000 |
CNプロレジン 液 1L |
4582275749298 |
042 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品) |
1mL￥4 |
||
CNプロレジン 液 17L |
4582275749304 |
|||||
226AFBZX00119000 |
レベリング クリアアタッチメント |
レベリング クリアアタッチメント |
4548162171207 |
株式会社松風 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
226AFBZX00127000 |
リジッドクローム |
リジッドクローム |
4582273755413 4582273755420 4582273755437 4582273755444 4582273755451 4582273755468 4582273755475 |
株式会社アイディエス |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g￥25 |
226AFBZX00127000 |
リジッドクローム |
4582273755413 4582273755420 4582273755437 4582273755444 4582273755451 4582273755468 4582273755475 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g￥116 |
||
226AGBZX00062000 |
コアフロ DC |
コアフロ DC デュアルシリンジ (ナチュラルA1) |
4560301447394 |
株式会社エイコー |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
コアフロ DC デュアルシリンジ (オペークホワイト) |
4560301447400 |
|||||
コアフロ DC デュアルシリンジ (ブルー) |
4560301447417 |
|||||
226AGBZX00062000 |
コアフロ DC デュアルシリンジ (ナチュラルA1) |
4560301447394 |
052 複合レジン 築造用 (硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
||
コアフロ DC デュアルシリンジ (オペークホワイト) |
4560301447400 |
|||||
コアフロ DC デュアルシリンジ (ブルー) |
4560301447417 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成26年12月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21200BZY00352000 |
TP MXi セラミックブラケット |
別表25のとおり |
|
有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ジャパン |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
219AKBZX00120000 |
クリアティ セラミック ブラケット |
ブラケット(接着剤なし) |
0652221222312 0652221222329 0652221222398 0652221222404 0652221222336 0652221222343 0652221222411 0652221222428 0652221222350 0652221222367 0652221222435 0652221222442 0652221222374 0652221222381 0652221222459 0652221222466 |
スリーエム ヘルスケア株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
220AGBZX00161000 |
サンキン金パラジウムリンガルバー用線 [12] |
サンキン金パラジウムリンガルバー用線 [12] |
4987741046404 4987741046398 |
デンツプライ三金株式会社 |
009 歯科非鋳造用金銀パラジウム合金 バー状 リンガルバー用(金12％以上 JIS適合品) |
1cm￥944 |
220AGBZX00162000 |
サンキン金パラジウムパラタルバー用線 [12] |
サンキン金パラジウムパラタルバー用線 [12] |
4987741046428 4987741046411 |
デンツプライ三金株式会社 |
008 歯科非鋳造用金銀パラジウム合金 バー状 パラタルバー用(金12％以上 JIS適合品) |
1cm￥913 |
22500BZX00458000 |
ウルトラフレックスメッシュプレート |
カスタムメイド メッシュ |
4560348396556 4560348396563 |
株式会社ネクスト21 |
002 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ① カスタムメイド人工骨 (S) |
￥800,000 |
22500BZX00458000 |
カスタムメイドメッシュ |
4560348396570 4560348396587 |
002 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ② カスタムメイド人工骨 (M) |
￥894,000 |
||
22500BZX00458000 |
カスタムメイド メッシュ |
4560348396594 4560348396600 |
002 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ③ カスタムメイド人工骨 (L) |
￥895,000 |
||
22500BZX00458000 |
スクリュー |
4560348396495 4560348396501 4560348396518 4560348396525 4560348396532 4560348396549 |
004 固定用内副子 (スクリュー) (1) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,390 |
別表1
製品名 |
製品コード |
コーティカルスクリュー |
4560151936840 4560151936857 4560151936864 4560151936871 4560151936888 4560151936895 4560151936901 4560151936918 4560151936925 4560151936932 4560151936949 4560151936956 4560151936963 4560151936970 4560151936987 4560151936994 4560151937007 4560151937014 4560151937021 4560151937038 4560151937045 4560151937052 4560151937069 4560151937076 4560151937083 4560151937090 4560151937106 4560151937113 4560151937120 4560151937137 |
シャフトスクリュー |
4560151937144 4560151937151 4560151937168 4560151937175 4560151937182 4560151937199 4560151937205 4560151937212 4560151937229 4560151937236 4560151937243 4560151937250 4560151937267 4560151937274 4560151937281 4560151937298 4560151937304 4560151937311 |
キャンセラススクリュー 1)フルスレッド |
4560151937359 4560151937366 4560151937373 4560151937380 4560151937397 4560151937403 4560151937410 4560151937427 4560151937434 4560151937441 4560151937458 4560151937465 4560151937472 4560151937489 4560151937496 4560151937502 4560151937519 4560151937526 4560151937533 4560151937540 |
キャンセラススクリュー 2)ショートスレッド |
4560151937564 4560151937571 4560151937588 4560151937595 4560151937601 4560151937618 4560151937625 4560151937632 4560151937649 4560151937656 4560151937663 4560151937670 4560151937687 4560151937694 4560151937700 4560151937717 4560151937724 4560151937731 4560151937748 4560151937755 |
別表2
製品名 |
製品コード |
FAN プレート 1)右 2)左 |
4560151936000 4560151936017 4560151936024 4560151936031 4560151936048 4560151936055 4560151936062 4560151936079 4560151936086 4560151936093 4560151936109 |
コンプレッションプレート |
4560151936116 4560151936123 4560151936130 4560151936147 4560151936154 4560151936161 4560151936178 4560151936185 4560151936192 |
リコンストラクションプレート |
4560151936208 4560151936215 4560151936222 4560151936239 4560151936246 4560151936253 4560151936260 4560151936277 4560151936284 4560151936291 4560151936307 4560151936314 4560151936321 4560151936338 4560151936345 4560151936352 4560151936369 4560151936376 |
クローバー型プレート |
4560151936383 4560151936390 4560151936406 4560151936413 |
DWロッキングプレート 1)右 2)左 |
4560151936420 4560151936437 4560151936444 4560151936451 4560151936468 4560151936475 4560151936482 4560151936499 |
T型プレート |
4560151936505 4560151936512 4560151936529 4560151936536 4560151936543 4560151936550 4560151936567 4560151936574 |
踵骨用プレート |
4560151936581 4560151936598 4560151936604 4560151936611 4560151936628 4560151936635 |
別表3
製品名 |
製品コード |
キルシュナーワイヤー |
4560151936642 4560151936659 4560151936666 4560151936673 4560151936680 4560151936697 4560151936703 4560151936710 4560151936727 4560151936734 4560151936741 4560151936758 4560151936765 4560151936772 4560151936789 4560151936796 4560151936802 4560151936819 4560151936826 4560151936833 |
別表4
製品名 |
製品コード |
Wagner SL ステム |
7611814760665 7611814760672 7611814760689 7611814760696 7611814760702 7611814760719 7611814760726 7611814558163 7611814558170 7611814558187 7611814558194 7611814558200 7611814558217 7611814558224 7611814558231 7611814558248 7611814558255 7611814558262 7611814558279 7611814558286 7611814558293 7611814558309 7611814558316 7611814558323 7611814558330 7611814558347 7611814558354 7611814558361 7611814558378 7611814558385 7611814558392 7611814558408 7611814558415 7611814558422 7611814558439 7611814558446 7611814558453 7611814558460 7611814558477 7611814558484 |
別表5
製品名 |
製品コード |
VerSys Advocate ステム |
4547038190274 4547038190281 4547038190298 4547038190304 4547038190311 4547038190328 4547038190335 4547038190342 4547038190359 4547038190366 4547038190373 4547038190380 |
プロキシマルセントラライザー |
4547038190397 4547038190403 4547038190465 4547038190410 4547038190472 4547038190427 4547038190489 4547038190434 4547038190496 4547038190441 4547038190502 4547038190458 |
別表6
製品名 |
製品コード |
PACIFIC PLUS 18 OTW |
0643169549869 0643169549876 0643169549883 0643169549890 0643169549906 0643169549913 0643169549920 0643169549937 0643169549944 0643169549951 0643169549968 0643169549975 0643169549982 0643169549999 0643169550001 0643169550018 0643169550025 0643169550032 0643169550049 0643169550056 0643169550063 0643169550070 0643169550087 0643169550094 0643169550100 0643169550117 0643169550124 0643169550131 0643169550148 0643169550155 0643169550162 0643169550179 0643169550186 0643169550193 0643169550209 0643169550216 0643169550223 0643169550230 0643169550247 0643169550254 0643169550261 0643169550278 0643169550285 0643169550292 0643169550308 0643169550315 0643169550322 0643169550339 0643169550346 0643169550353 0643169550360 0643169550377 0643169550384 0643169550391 0643169550407 0643169550414 0643169550421 0643169550438 0643169550445 0643169550452 0643169550469 0643169550476 0643169550483 0643169550490 0643169550506 0643169550513 0643169550520 0643169550537 0643169550544 0643169550551 0643169550568 0643169550575 0643169550582 0643169550599 0643169550605 0643169550612 0643169550629 0643169550636 0643169550643 0643169550650 0643169550667 0643169550674 0643169550681 0643169550698 0643169550704 0643169550711 0643169550728 0643169550735 |
別表7
製品名 |
製品コード |
ロッキングスクリュー |
4560245674245 4560245674252 4560245674269 4560245674276 4560245674283 4560245674290 4560245674306 4560245674313 4560245674320 4560245674337 4560245674344 4560245674351 4560245674368 4560245674375 4560245674382 4560245674399 4560245674405 4560245674412 4560245674429 4560245674436 4560245674443 4560245674450 |
別表8
製品名 |
製品コード |
ロッキングスクリュー |
4560245674023 4560245674030 4560245674047 4560245674054 4560245674061 4560245674078 4560245674085 4560245674092 4560245674108 4560245674115 4560245674122 4560245674139 4560245674146 4560245674153 4560245674160 4560245674177 4560245674184 4560245674191 4560245674207 4560245674214 4560245674221 4560245674238 |
別表9
製品名 |
製品コード |
TaperSetステム(スタンダード) |
4987755023682 4987755023699 4987755023705 4987755023712 4987755023729 4987755023736 4987755023743 4987755023750 4987755023767 4987755023774 4987755023781 4987755023798 |
TaperSetステム(ハイオフセット) |
4987755023804 4987755023811 4987755023828 4987755023835 4987755023842 4987755023859 4987755023866 4987755023873 4987755023880 4987755023897 4987755023903 4987755023910 |
TaperSetリデュースドディスタルステム(スタンダード) |
4987755023927 4987755023934 4987755023941 4987755023958 4987755023965 4987755023972 4987755023989 4987755023996 |
TaperSetリデュースドディスタルステム(ハイオフセット) |
4987755024009 4987755024016 4987755024023 4987755024030 4987755024047 4987755024054 4987755024061 4987755024078 |