添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成26年11月28日)
(保医発1128第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成26年12月1日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成26年12月1日から平成26年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成27年1月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成27年1月1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
本通知別紙中、承認番号または認証番号とは、「薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)」第14条第1項または「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」第23条の2の5第1項に基づく承認番号または認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成26年12月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22500BZX00520000 |
飛鳥半導体レーザ ADL―20 |
飛鳥半導体レーザ ADL―20 |
4560417110151 |
飛鳥メディカル株式会社 |
レーザー手術装置(Ⅰ) |
22600BZX00126000 |
サイバーナイフ M6 シリーズ |
サイバーナイフ M6 シリーズ |
4571385530308 |
日本アキュレイ株式会社 |
治療用粒子加速装置(Ⅱ) |
22600BZX00399000 |
臨床用ポリグラフ RMC―5000 |
臨床用ポリグラフ RMC―5000 |
|
日本光電工業株式会社 |
心臓カテーテル検査装置 |
22600BZX00420000 |
クーデックシリンジポンプ CSP―120 |
クーデックシリンジポンプ CSP―120 |
4560109035953 4560109035960 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
22600BZX00420000 |
クーデックシリンジポンプ CSP―120 |
4560109035953 4560109035960 |
注入ポンプ(Ⅰ) |
||
22600BZX00420000 |
クーデックシリンジポンプ CSP―120 |
4560109035953 4560109035960 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
||
22600BZX00420000 |
クーデックシリンジポンプ CSP―120 |
4560109035953 4560109035960 |
精密持続点滴装置 |
||
22600BZX00440000 |
ベッドサイドモニタ BSM―3400 ライフスコープ VS |
ベッドサイドモニタ BSM―3400 ライフスコープ VS |
4931921117453 |
日本光電工業株式会社 |
モニタ |
226AABZX00142000 |
超音波骨密度測定装置 AOS―100E EggQus |
超音波骨密度測定装置 AOS―100E EggQus |
4562122958462 |
日立アロカメディカル株式会社 |
超音波骨密度測定装置 |
226AABZX00145000 |
光干渉断層計 RS―330 |
光干渉断層計 RS―330 |
4987669606544 4987669606551 |
株式会社ニデック |
眼底三次元画像解析装置 |
226AABZX00145000 |
光干渉断層計 RS―330 |
4987669606544 4987669606551 |
眼底カメラ(Ⅲ) |
||
226AABZX00146000 |
3次元眼底像撮影装置 DRI OCT Triton |
3次元眼底像撮影装置 DRI OCT Triton |
4562123287509 |
株式会社トプコン |
眼底三次元画像解析装置 |
226AABZX00146000 |
眼底カメラ(Ⅰ) |
||||
226AABZX00146000 |
3次元眼底像撮影装置 DRI OCT Triton plus |
4562123287516 |
眼底三次元画像解析装置 |
||
226AABZX00146000 |
眼底カメラ(Ⅲ) |
||||
226AABZX00148000 |
インピーダンスオージオメータ RS―H1 |
インピーダンスオージオメータ |
4989696018819 |
リオン株式会社 |
インピーダンスオージオメータ(Ⅱ) |
226AABZX00148000 |
インピーダンスオージオメータ(Ⅲ) |
||||
226AABZX00154000 |
電子内視鏡 EC―601WM |
電子内視鏡 EC―601WM |
4547410286533 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
226AABZX00155000 |
電子内視鏡 EG―601WR |
電子内視鏡 EG―601WR |
4547410286519 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
226ABBZX00119000 |
汎用超音波画像診断装置 LOGIQ P9 |
汎用超音波画像診断装置 LOGIQ P9 |
|
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
226ABBZX00120000 |
気管支ファイバービデオスコープ BF―Y0058 |
気管支ファイバービデオスコープ BF―Y0058 |
4953170919138 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
226ABBZX00121000 |
十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF―Y0015 |
十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF―Y0015 |
4953170919121 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
226ABBZX00125000 |
フーリエドメイン OCT iVue 500 |
フーリエドメイン OCT iVue 500 |
4560342110561 |
中央産業貿易株式会社 |
眼底三次元画像解析装置 |
226ABBZX00128000 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0056―I |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0056―I |
4953170919145 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
226ADBZX00032000 |
東芝スキャナ Celesteion PCA―9000A |
東芝スキャナ Celesteion PCA―9000A |
|
東芝メディカルシステムズ株式会社 |
ポジトロンCT装置(Ⅰ) |
226ADBZX00190000 |
シンビア Evo Excel |
シンビア Evo Excel |
|
シーメンス・ジャパン株式会社 |
エミッションCT装置 |
226ADBZX00198000 |
デジタル脳波システム コメットプラス |
デジタル脳波システム コメットプラス |
4538612182242 |
フクダ電子株式会社 |
脳波計 |
226ADBZX00198000 |
パルスオキシメータ |
||||
226AFBZX00140000 |
スペキュラーマイクロスコープ EM―4000 |
スペキュラーマイクロスコープ EM―4000 |
4582273603691 |
株式会社トーメーコーポレーション |
角膜内皮細胞検査装置 |
226AGBZI00002000 |
Fuse 1G ガストロスコープ |
FSG―2500―ST |
4580161691430 |
株式会社アダチ |
内視鏡 |
226AGBZI00003000 |
Fuse 1C コロノスコープ |
FSC―3300―ST |
4580161691409 |
株式会社アダチ |
内視鏡 |
FSC―3300―ST―150 |
4580161691416 |
||||
FSC―3300―ST―133 |
4580161691423 |
||||
226AIBZX00028000 |
ニューロヒーラー |
ニューロヒーラー |
|
株式会社豊栄 |
超音波治療器 |
226AIBZX00054000 |
携帯型X線撮影装置 IPF―21N |
携帯型X線撮影装置 IPF―21N |
4571324666808 |
アールテック株式会社 |
診断用X線装置 |
226AIBZX00056000 |
M3R／M12R ホルター心電計 |
M3R |
4580176774005 |
日本アメリケア株式会社 |
ホルタ心電計 |
M12R |
4580176774012 |
||||
226AIBZX00057000 |
デルタゼロ |
デルタゼロ |
|
株式会社日本メディックス |
低周波治療器 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成26年12月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21100BZZ00032000 |
シンジェクターⅠ |
クーデックシリンジェクターPCA セット |
4560109038848 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
21100BZZ00032000 |
携帯型注入ポンプ |
||||
21100BZZ00032000 |
精密持続点滴装置 |
||||
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター |
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109039005 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
21400BZZ00497000 |
携帯型注入ポンプ |
||||
21400BZZ00497000 |
精密持続点滴装置 |
||||
219ABBZX00226000 |
X線撮影装置 Radnext50 |
Radnext50 |
4580292761903 |
株式会社日立メディコ |
診断用X線装置 |
219AGBZX00001000 |
グッドケアトップラー MT―02 ネオ |
グッドケアトップラー MT―02 ネオ |
4560231570698 |
セルコム株式会社 |
低周波治療器 |
220ABBZX00109000 |
X線撮影装置 CLINIXⅡ |
CLINIXⅡ |
4580292761156 |
株式会社日立メディコ |
診断用X線装置 |
223AFBZX00118000 |
プロマックス 3D Mid |
プロマックス 3D Plus CT／Smart Pan |
4548161477157 |
株式会社ジーシー |
CT撮影装置 |
プロマックス 3D Plus CT／Smart Pan／ProCeph |
4548161477164 |
||||
プロマックス 3D Plus CTPF／Smart Pan |
4548161477171 |
||||
プロマックス 3D Plus CTPF／Smart Pan／ProCeph |
4548161477188 |
||||
224AKBZX00010000 |
アイケアONE |
アイケアHOME手持眼圧計 |
6430033850404 |
株式会社エムイーテクニカ |
眼圧計 |
22500BZX00162000 |
Sonicision コードレスシステム |
SONICISION ダイセクタ 48 |
0884521195229 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
超音波手術器 |
SONICISION ダイセクタ 13 |
0884521195205 |
||||
SONICISION ダイセクタ 26 |
0884521195212 |
||||
22500BZX00508000 |
ソノペットUST―2001アルファ |
M105 カバー |
7613252727132 |
日本ストライカー株式会社 |
超音波手術器 |
M105 チップセット |
7613252727125 |
||||
22500BZX00508000 |
M105 カバー |
7613252727132 |
超音波吸引器 |
||
M105 チップセット |
7613252727125 |
||||
22600BZX00050000 |
ベンチレータ PB980 シリーズ |
PB980 TYPE NEO DC コンプエディッション |
4987742309577 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
人工呼吸器 |
PB980 TYPE U DC コンプ エディッション |
4987742309560 |
||||
PB980 TYPE S DC コンプ エディッション |
4987742309553 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成26年12月01日
承認番号または認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20700BZY01292000 |
エクリス人工肩関節 |
PE ボーンプラグ 径 38mm／8mm |
4562339470221 |
バイオジェネシス株式会社 |
059 オプション部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般オプション部品 |
￥22,000 |
PE ボーンプラグ 径 24mm／6mm |
4562339470238 |
|||||
22100BZX00856000 |
ThinFlap Sterile Trac システム |
85mm×53mm×0.3mmメッシュパネル |
4562194975077 |
株式会社メディカルユーアンドエイ |
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型 |
￥75,600 |
22300BZX00341000 |
スモールインプラントシステム |
別表1のとおり |
|
風間精機株式会社 |
060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥6,160 |
22300BZX00341000 |
別表2のとおり |
|
061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥80,700 |
||
22300BZX00341000 |
ワッシャー |
4560151937779 |
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) |
￥2,740 |
||
22300BZX00341000 |
別表3のとおり |
|
076 固定用金属ピン (2) 一般用 ① 標準型 |
￥496 |
||
22500BZX00231000 |
TraumaOneシステム1 |
01―8610 |
4562194974766 |
株式会社メディカルユーアンドエイ |
061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型 |
￥75,600 |
01―8611 |
4562194974773 |
|||||
01―8612 |
4562194974780 |
|||||
01―8613 |
4562194974797 |
|||||
22600BZX00186000 |
オキシアAC―N |
オキシアAC―N |
4987494249817 4987494249824 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (リザーバー機能あり) ① 一般用 |
￥134,000 |
22600BZX00187000 |
オキシアIC―N |
オキシアIC―N |
4987494249831 4987494249848 4987494249855 4987494249862 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (リザーバー機能あり) ② 低体重者・小児用 |
￥143,000 |
22600BZX00289000 |
バイルラッシュセレクティブ |
バイルラッシュセレクティブ |
4545428033057 4545428033064 4545428033071 4545428033088 4545428033095 4545428033101 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 イ カバーなし |
￥246,000 |
22600BZX00401000 |
BAソフトバルーンカテーテル Ⅱ |
スーパー政宗Ⅱ |
4544050100977 |
富士システムズ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 |
￥123,000 |
22600BZX00418000 |
メイラピロンプレート |
メイラピロンプレート |
4582144665353 4582144665360 4582144665377 4582144665384 4582144665391 4582144665407 |
メイラ株式会社 |
061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥80,700 |
22600BZX00421000 |
オスピカ SIRIUS フラッター |
オスピカ SIRIUS フラッター |
4560116038442 4560116038459 4560116038466 4560116038473 |
平和物産株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥204,000 |
22600BZX00427000 |
BIOLOX delta セラミックヘッド TS |
BIOLOX delta セラミックヘッドTS |
4545652369823 4545652369830 4545652369847 4545652369854 4545652369793 4545652369809 4545652369816 4545652369755 4545652369762 4545652369779 4545652369786 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド (Ⅱ) |
￥119,000 |
22600BZX00436000 |
Wagner SL ステム |
別表4のとおり |
|
ジンマー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (直接固定型) ア 標準型 |
￥502,000 |
22600BZX00437000 |
VerSys Advocate ステム |
VerSys Advocate ステム |
4547038190274 4547038190281 4547038190298 4547038190304 4547038190311 4547038190328 4547038190335 4547038190342 4547038190359 4547038190366 4547038190373 4547038190380 |
ジンマー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム (間接固定型) |
￥329,000 |
22600BZX00437000 |
別表5のとおり |
|
059 オプション部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般オプション部品 |
￥22,000 |
||
22600BZX00438000 |
Pacific Plus PTAバルーンカテーテル |
別表6のとおり |
|
日本メドトロニック株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥72,500 |
22600BZX00444000 |
OTB 下肢用骨端プレートNS |
別表7のとおり |
|
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥6,160 |
22600BZX00444000 |
別表8のとおり |
|
060 固定用内副子 (スクリュー) (5) 中空スクリュー (生体用合金Ⅰ・L) |
￥25,400 |
||
22600BZX00444000 |
下肢用骨端プレート |
4560245674504 4560245674511 4560245674528 4560245674535 |
061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥80,700 |
||
22600BZX00452000 |
Taper Set ステム |
別表9のとおり |
|
株式会社ロバート・リード商会 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (直接固定型) ア 標準型 |
￥502,000 |
226ADBZX00157000 |
滅菌済コーフローフィーディングチューブ |
滅菌済コーフローフィーディングチューブ |
4560261572150 4560261572167 4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 |
株式会社ジェイエスエス |
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 |
￥1,600 |
226ADBZX00157000 |
滅菌済コーフローフィーディングチューブ |
4560261572150 4560261572167 4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 |
026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 |
￥1,600 |
||
226ADBZX00157000 |
滅菌済コーフローフィーディングチューブ |
4560261572150 4560261572167 4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 |
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 |
￥1,600 |
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226ADBZX00194000 |
MIC＊栄養チューブ |
別表10のとおり |
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ハリヤード・ヘルスケアインク |
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型 |
￥8,000 |
226ADBZX00194000 |
別表11のとおり |
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037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 |
￥15,900 |
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226ADBZX00195000 |
Microcuff 気管チューブ |
マイクロカフ 気管チューブ 小児用 マギール |
0680651351111 0680651351128 0680651351135 0680651351142 0680651351159 0680651351166 0680651351173 0680651351180 0680651351197 |
ハリヤード・ヘルスケアインク |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし ア 標準型 |
￥645 |
マイクロカフ 気管チューブ 小児用 オーラルカーブ |
0680651351616 0680651351623 0680651351630 0680651351647 0680651351654 0680651351661 0680651351678 0680651351685 0680651351692 |
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226AFBZX00144000 |
クリオドレーンバック クローバーシステム |
クリオドレーンバック クローバーシステム |
4545499060990 4545499061003 |
秋田住友ベーク株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥6,230 |
226AFBZX00150000 |
Entraprime 気管内チューブ |
別表12のとおり |
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株式会社インターメドジャパン |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし ア 標準型 |
￥645 |
226AFBZX00150000 |
別表13のとおり |
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027 気管内チューブ (2) カフなし |
￥635 |
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226AFBZX00151000 |
Entraprime スパイラル気管内チューブ |
別表14のとおり |
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株式会社インターメドジャパン |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし ア 標準型 |
￥645 |
226AFBZX00151000 |
別表15のとおり |
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027 気管内チューブ (2) カフなし |
￥635 |