(公印省略)

この改正を踏まえ、別添のとおり、「指定健康保険組合制度に関する取扱要領」(平成13年2月6日保保発第7号)のうち、指定組合の指定の要件、健全化計画の実施状況の報告などの部分について所要の改正を行い、平成26年11月19日以降に指定する指定組合から適用することとしましたので、ご留意いただきますようお願い申し上げます。

なお、本年度においては、健全化計画書の提出期限等の変更を行うこととし、当該取扱要領中、第3の3の健全化計画書の申請及び添付書類等の提出期限については、「指定年度の12月末日」を「平成27年1月末日(事前(2週間前を目途)に協議を行うこと。)」とし、第3の5の健全化計画の承認の時期については、「指定年度の1月末日(翌年1月末日)」を「平成27年2月末日」とするので、ご留意願います。

また、現在、健全化計画期間中の指定組合に係る事務取扱については、別途通知いたします。

○指定健康保険組合制度に係る事務取扱について

(平成13年2月6日)

(保保発第7号)

(健康保険組合理事長あて厚生労働省保険局保険課長通知)

最終改正　平成26年11月19日

健康保険法等の一部を改正する法律(平成12年法律第140号)等の施行に伴い、指定健康保険組合制度の指定要件に関し厚生労働大臣が定める支出等について、平成13年2月6日保発第22号をもって厚生労働省保険局長から貴職あて通知されたところであるが、同制度の具体的な取扱いについては、同通知によるほか、別紙「指定健康保険組合制度に関する取扱要領」に定めたので通知する。

「別紙」

(下線が、平成26年11月19日改正部分)

指定健康保険組合制度に関する取扱要領

第1　目的等

1　本要領は、財政状況が窮迫状態にある健康保険組合を「指定健康保険組合」(以下「指定組合」という。)として指定し、「健全化計画」(第3に規定する「指定年度の翌年度以降3ヶ年度の財政の健全化に関する計画」をいう。)の作成及び実施を通じて、指定組合の財政の健全化を図るため、地方厚生(支)局及び指定組合に対し、その円滑な実施を図るための取扱いを定めたものである。

2　指定組合は、健全化計画の作成及び遂行に当たっては、所管する地方厚生(支)局と十分に協議を行い、健全化が進まない場合には、解散も視野に含めた今後の方向性について、協議を行うものとする。

第2　指定組合の指定

1　指定対象組合

指定対象組合は、厚生労働大臣(以下「大臣」という。)が指定組合を指定する日の属する年度(以下「指定年度」という。)の前3ヶ年度の決算において、経常収支の赤字の状態及び法定給付費等に要する保険料率(財源率)^※1が95‰を超える状態が3ヶ年度継続する健康保険組合(以下「組合」という。)であって、指定年度の前年度における積立金^※2の水準が保険給付費の2ヶ月分相当^※3と前期高齢者納付金等の1ヶ月分相当^※4とを合算した額未満となったものとする。

※1　「法定給付費等に要する保険料率(財源率)」とは、法定給付費(被保険者又はその被扶養者が、保険者が開設する病院等から受けた保険給付費は除く。)、前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、病床転換支援金、日雇拠出金、退職者給付拠出金及び老人保健拠出金の合計額(前期高齢者交付金がある場合には、これを控除した額)を当該年度における被保険者の標準報酬月額の総額及び標準賞与額の総額の合算額で除した率である。(付加給付費及び介護納付金は含まない。)

※2　「積立金」とは、準備金(介護保険分を含む。)、別途積立金、繰越金(介護保険分を含む。)の合計額である。

※3　「保険給付費の2ヶ月分相当」とは、保険給付費(付加給付費を含む。ただし、被保険者又はその被扶養者が、保険者が開設する病院等から受けた保険給付費は除く。)の指定年度の前3ヶ年度の平均年額の12分の2に相当する額である。

※4　「前期高齢者納付金等の1ヶ月分相当」とは、前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、病床転換支援金、日雇拠出金、退職者給付拠出金、老人保健拠出金及び介護納付金の合計額(前期高齢者交付金がある場合には、これを控除した額)の指定年度の前3ヶ年度の平均年額の12分の1に相当する額である。

(注)上記※1～※4にある法定給付費、付加給付費、各納付金・交付金等は、健康保険組合予算編成基準等で示す収入支出予算概要表等の科目と同意である。

2　指定組合の指定を行わない指定対象組合

大臣は、指定対象組合について、次のいずれかに該当するときは、原則として指定組合の指定は行わないものとする。

(1)　指定を行うときに健全化計画を実施しているとき

(2)　指定を行う前に解散の認可の申請(組合会決議後の事前申請を含む。)があったとき

3　指定時期

大臣は、指定組合の指定については、特別な理由があるときを除き、毎年度10月末日までに行うものとする。

第3　健全化計画

1　健全化計画書の作成

指定組合は、指定年度の翌年度以降3ヶ年度の財政の健全化に関する計画(以下「健全化計画」という。)を別添様式2又は同様式と同内容を有する任意様式(以下「健全化計画書」という。)により作成すること。

なお、健全化計画書には、計画内容を明確にする算出資料等を添付すること。

2　健全化計画の内容

健全化計画書には、別添「健全化計画の策定基準」に則し、次に掲げる事項について記載すること。

(1)　事業及び財産の現状並びに課題

①　「事業運営状況」については、これまでの事業運営状況や財政悪化の原因等を記載するとともに、今後の見通しや解散も視野に含めた今後の方向性について明らかにすること。

また、併せて設立母体企業(総合組合にあっては、設立主体の業界)の現状及び将来見通しについても附記すること。

②　「財産状況」については、準備金、不動産(土地、建物、その他)の状況及び負債の返済計画等の現状を明らかにすること。

③　「国の補助金、健保連の交付金、母体企業の支援状況等」については、国の補助金(高齢者医療支援金等負担金助成事業費及び被用者保険運営円滑化推進事業費を含む。)、健康保険組合連合会(以下「健保連」という。)の交付金の受給状況及び設立母体企業等の支援状況等について明らかにすること。

(2)　財政の健全化の目標

財政の健全化の目標については、収入及び支出の両面から財政の健全化に向けての基本方針を策定すること。その際には、事業所単位・地域単位・年齢階層別等の医療費、事業所別・被保険者種類別の保険料収納率、有病率、レセプト点検効果額等、組合の実態に応じた財政の健全化の目安になる数値目標も併せて設けること。

また、財政の健全化に向けての具体的措置を講ずる前後の組合財政状況の見通しを明らかにすること。

(3)　具体的措置

具体的措置については、組合の実情に応じて改善対策を講じるとともに、これに伴い財政効果が見込まれるものは、健全化計画の算出資料等で明らかにすること。

改善対策を例示すれば、次のとおりであること。

(収入対策)

①　一般保険料の引き上げ、負担割合の見直し

②　報酬、賞与等の把握、確認対策

③　保険料等の未収金解消対策

④　資産活用対策

⑤　設立母体企業等の支援方策の導入・見直し

(支出対策)

①　医療費適正化対策の強化・見直し

・レセプト点検

・傷病手当金等の現金給付の適正化

・療養費の適正化

・多受診等被保険者指導の強化

・後発医薬品の使用促進

②　付加給付の廃止・見直し

③　被扶養者認定の適正化

※　ただし、過度な対応とならないよう、「収入がある者についての被扶養者の認定について」(昭和52年4月6日保発第9号)に基づき、適切に対応すること。

④　直営保養所等の廃止

⑤　事務費の縮減方策

※　ただし、事務処理体制については、厳正かつ円滑な事務処理が行われるよう、適正な職員数を確保すること。

⑥　事務の合理化、事業の共同化方策

⑦　健康診査(人間ドック)等への補助の見直し

⑧　社会的入院の解消支援対策

3　健全化計画書の申請及び添付書類等

健全化計画書は、組合会の議決を経たうえで、別添様式1(健全化計画申請書)に次の書類(資料)を添え、正当な理由があると大臣が認めたときを除き、指定年度の12月末日までに管轄の地方厚生(支)局長を経由して大臣あてに提出すること。

(1)　母体企業(総合組合にあっては、設立主体の業界)の現況資料(例えば事業報告、財務諸表等)

(2)　組合の財産保有状況資料(例えば財産目録等)

(3)　健全化計画についての組合会の承認状況(例えば組合会会議録の写等)

(4)　健全化計画の内容を明確にする算出資料等

4　健全化計画の承認を受ける必要のない指定組合

指定組合は、解散の日が指定年度の翌年4月1日以前とする認可の申請(組合会決議後の事前申請を含む。)を行ったときは、健全化計画の承認を受ける必要がないこと。

5　健全化計画の承認

大臣は、指定組合からの申請に基づき、特別な理由があるときを除き、指定年度の1月末日(翌年1月末日)までに健全化計画の承認を行うものとする。

第4　健全化計画の変更

1　健全化計画の変更申請及び添付書類等

(1)　指定組合は、健全化計画期間中の決算作業時や予算作業時において、健全化計画の達成状況を確認し、目標の達成が困難と見込まれる場合など、その変更が必要な場合には、健全化計画の変更申請を行うこと。

(2)　健全化計画の変更申請に当たっては、承認を受けている健全化計画書の上部余白に朱書で「変更」と記入するとともに、健全化計画書の変更部分を朱筆する等、適宜補正し、その理由及び財政効果額等を付した変更申請書を作成すること。

ただし、大臣の変更命令による場合には、変更理由を記載する必要はないこと。

(3)　健全化計画の変更申請に当たっては、変更申請書に、変更に伴い必要となる参考資料及び健全化計画の変更についての組合会の承認状況(例えば組合会会議録の写し等)等を添え、変更しようとする計画を開始する2ヶ月前までに管轄の地方厚生(支)局長を経由して大臣あて提出すること。

ただし、大臣の変更命令による場合には、指定された日までに提出すること。

2　健全化計画の変更の承認

大臣は、指定組合からの変更申請に基づき、特別な理由があるときを除き、変更しようとする計画が開始される1ヶ月前までに健全化計画の変更の承認を行うものとする。

第5　健全化計画の実施状況報告

1　健全化計画の実施状況報告の提出時期と様式

指定組合は、健全化計画の各実施年度の翌年度9月末日までに、健全化計画実施初年度からの事業実施結果を別添様式3(健全化計画実施状況報告書)又は同様式と同内容を有する任意様式により作成し、管轄の地方厚生(支)局長を経由して大臣あて提出すること。

2　地方厚生(支)局への報告

健全化計画期間中の決算作業時や予算作業時においては、その都度、健全化計画の達成状況について、その概要を任意の様式により、管轄の地方厚生(支)局に報告すること。

3　健全化計画の目標の達成が困難と見込まれる場合

健全化計画最終年度の翌年度予算作業時に目標の達成が困難と見込まれる場合又は健全化計画最終年度の決算状況が明らかになり目標が達成できなかった場合であっても、引き続き、財政の健全化に向けた改善に努めること。

なお、再指定^※1に該当した場合には、別添「健全化計画の策定基準」の「2　財政の健全化の目標」及び「3　具体的改善措置」の要件に留意し、確実に目標を達成するよう、慎重に健全化計画を作成するとともに、解散も視野に含めた今後の方向性について、組合会で協議を行うこと。

※1　「再指定」とは、健全化計画期間に目標を達成することができず、計画終了後の翌年度に指定を受ける場合をいう。なお、平成26年度以前に指定を受けている指定組合に対しても同様に取り扱うこととなること。

第6　実施時期

本要領については、平成13年度から適用する。

健全化計画の策定基準

1　基本的な方針

健全化計画は、基本的には健全化計画の3年度間に経常収支の均衡が図られ、積立金についても所定の水準を満たし、維持する見通しであること。

しかしながら、この実現が困難な場合にあっては、「2　財政の健全化の目標」及び「3　具体的改善措置」の要件を満たした計画であるものとする。

なお、健全化計画の3年度間が終了する前に解散するときは、解散までの間の健全化計画を策定するものとし、解散の際に債権債務の継承に支障が生じない適正な健全化計画であれば差し支えないものとする。

2　財政の健全化の目標

適正な収支の見積もりに基づき、次の財政見通しとなっていること。

(1)　経常収支は改善していく見通しであること。

(2)　総収支(健康保険組合給付費等臨時補助金の算入を除く。)は黒字で推移する見通しであること。

(算出に当たっての主な留意点)

・　保険給付費の算出に当たって、毎年度における1人当たり医療費の適正な伸び率等を用い、的確に算出すること。

・　国や健保連からの補助金等の算出に当たっては、過大な見込となることのないよう慎重に算出すること。ただし、妥当な算出方法が無い場合には、前年度の算出方法を用いて算出しても差し支えないこと。

(3)　準備金の限度内部分の繰入れ(退職積立金繰入を除く。)は行わない見通しであること。

また、前年度決算残金は繰り越さない見通しであること。

(4)　積立金については、健全化計画の1年度目で保険給付費と前期高齢者納付金等の1ヶ月分相当を確保し、2年度目で所定の水準を満たし、3年度目では同水準を維持する見通しであること。

なお、健全化計画の2年度目以降においては、国や健保連からの補助金等は極力低減し、健全化計画終了後も、安定した財政運営が行える計画であること。

(5)　診療報酬の未払については、早期に解消するものとし、基本的には、初年度において解消するものであること。

3　具体的改善措置

次の要件をすべて満たすこと。

(1)　保険料率

健全化の目標を確実に遂行できるよう、国や健保連からの補助金等への依存を抑え、財源率や実質保険料率に見合った適切な保険料率を設定する計画であること。

なお、再指定(「指定健康保険組合制度に関する取扱要領」第5の3の注意書き(※1)を参照。)の場合には、少なくとも、財源率を超える保険料率を設定すること。

(2)　保険料等の未収金の解消対策

未収金のある組合は、滞納処分等の実施による未収金の解消対策が盛り込まれていること。

また、健全化計画の実施状況報告の際には、未収金の解消対策の進捗状況についても、具体的に報告すること。

(3)　設立事業所等の支援策

具体的な支援内容がわかること。

(寄付金額○○円、組合職員の人件費相当額)

(4)　一部負担還元金及び付加給付

一部負担還元金及び付加給付については廃止に向けた見直しを行うこと。ただし、早急に対応できない場合には、健全化計画の3年度目までにかけて計画的に廃止に向けた見直しを行うこと(再指定の場合を除く。)。

(5)　保健事業

①　保養所等は廃止の方向で検討されていること。

②　直営診療所等は廃止の方向で検討されていること。

③　体育奨励事業、健康表彰、医薬品の配布等に対する組合からの支出は廃止に向けた見直しを行うこと。ただし、早急に対応ができない場合には、健全化計画の3年度目までにかけて計画的に廃止に向けた見直しを行うこと(再指定の場合を除く。)。

(6)　健康診査事業

人間ドック等の健康診査事業については補助の見直しを行うこととし、費用の3割程度の一部負担金を徴収するものであること。ただし、早急に対応ができない場合には、健全化計画の3年度目までにかけて計画的に補助の見直しを行うこと(再指定の場合を除く。)。