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○医療機器の保険適用について

(平成26年9月30日)

(保医発0930第5号)

(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)

(公印省略)

標記について、別紙のとおり平成26年10月1日から新たに保険適用となるので通知する。

(別紙)

1.医科

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年10月01日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

222ABBZX00165000

X線撮影装置 Radnext80

Radnext80

4580292761828

株式会社日立メディコ

デジタル撮影装置

225AGBZX00069000

網膜電位計 RETeval レチバル

RETeval レチバル

4582281181235

有限会社メイヨー

電子瞳孔計

RETeval―F

4582281181334

RETeval―C

4582281181341

225AGBZX00069000

RETeval レチバル

4582281181235

網膜電位測定装置

RETeval―F

4582281181334

RETeval―C

4582281181341

22600BZI00005000

R Series 除細動器

別表1のとおり

 

旭化成ゾールメディカル株式会社

除細動器

22600BZI00005000

モニタ

22600BZI00005000

心電計(Ⅰ)

22600BZI00005000

体外型心臓ペースメーカー

22600BZX00008000

乳房専用PET装置 Elmammo

乳房専用PET装置 Elmammo

4540217046720

株式会社島津製作所

ポジトロンCT装置(Ⅲ)

22600BZX00185000

アバンシィUV

別表2のとおり

 

興和株式会社

後房レンズ

22600BZX00197000

アバンシィプリセットUV

別表3のとおり

 

興和株式会社

挿入器付後房レンズ

22600BZX00206000

ファビアン HFOシリーズ

ファビアン HFOシリーズ HFO有り

4977343715532

エア・ウォーター株式会社

人工呼吸器

ファビアン HFOシリーズ HFO無し

4977343715549

22600BZX00340000

セクリスト 高気圧酸素治療装置 Model 3300H

SECRISTMODEL 3300HJ

4977343715839

エア・ウォーター株式会社

高気圧酸素治療装置(Ⅰ)

SECRISTMODEL 3300HJR

4977343715846

22600BZX00344000

マシモ ルートモニタ

マシモ ルートモニタ

 

マシモジャパン株式会社

モニタ

22600BZX00347000

BiPAP A40システム シルバーシリーズ

BiPAP A40システム シルバーシリーズ

 

フィリップス・レスピロニクス合同会社

人工呼吸器

22600BZX00347000

在宅人工呼吸器(Ⅰ)

22600BZX00347000

在宅人工呼吸器(Ⅲ)

22600BZX00348000

FCL―2000 ポリグラフシステム

FCL―2000 ポリグラフシステム 型式:CL―2000

4538612436871

フクダ電子株式会社

心臓カテーテル検査装置

22600BZX00361000

サーボベンチレータシステム

SERVO―U

4538612438011

フクダ電子株式会社

人工呼吸器

SERVO―n

4538612438028

226AABZX00121000

マイクロペリメータ MP―3

マイクロペリメータ MP―3

4987669606520

株式会社ニデック

眼底カメラ(Ⅰ)

226AABZX00123000

汎用超音波画像診断装置 アキュソン X600

汎用超音波画像診断装置 アキュソン X600

 

シーメンス・ジャパン株式会社

超音波検査装置(Ⅱ)

226ABBZX00083000

EVIS LUCERA ELITE 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF―H290Z

EVIS LUCERA ELITE 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF―H290Z

4953170363702

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226ABBZX00094000

EVIS LUCERA ELITE 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF―HQ290Z シリーズ

EVIS LUCERA ELITE 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF―HQ290ZL

4953170363733

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

EVIS LUCERA ELITE 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF―HQ290ZI

4953170363764

226ADBZX00168000

ケアサンソ eQuinox

ケアサンソ eQuinox

4562442010574

チャートジャパン株式会社

酸素供給装置(Ⅰ)

226ADBZX00168000

酸素供給調節器

226ADBZX00169000

超音波画像診断装置 ClearVue

超音波画像診断装置 ClearVue 350

4580473940325

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン

超音波検査装置(Ⅱ)

超音波画像診断装置 ClearVue 550

4580473940332

超音波画像診断装置 ClearVue 650

4580473940349

226AHBZX00020000

スマート筋電計 FLCEMG―300

スマート筋電計 FLCEMG―300

4987832030060

フィンガルリンク株式会社

筋電計(Ⅱ)

226AIBZX00020000

リハブ400

リハブ400

4946452050841

日本シグマックス株式会社

低周波治療器

226AIBZX00038000

マンモマート フュージョン

マンモマート フュージョン

 

シーメンス・ジャパン株式会社

診断用X線装置

226AIBZX00044000

イージオ Max

イージオ Max

 

シーメンス・ジャパン株式会社

診断用X線装置

226AIBZX00046000

ムルチックス フュージョン

ムルチックス フュージョン

 

シーメンス・ジャパン株式会社

診断用X線装置

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成26年10月01日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21800BZZ10026000

アバンシィ

アバンシィ

4987646633051

4987646633075

4987646633099

4987646633112

4987646633136

4987646633150

4987646633174

4987646633198

4987646633211

4987646633235

4987646633259

4987646633273

4987646633297

興和株式会社

後房レンズ

219AKBZX00124000

尿管鏡

尿管鏡 7Fr6° 34cm

4582450147437

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

尿管鏡 7Fr

4582450144054

尿管鏡

4582450117904

222ABBZX00165000

X線撮影装置 Radnext80

Radnext80

4580292761828

株式会社日立メディコ

診断用X線装置

223ADBZX00046000

超音波画像診断装置 SeeMore

USB 超音波診断 SeeMore GV 5.0MHz

4546364013387

株式会社メディコスヒラタ

超音波検査装置(Ⅰ)

USB 超音波診断 SeeMore GV 5.0MHz(UBモデル)

4546364013394

USB 超音波診断 SeeMore GV 5.0MHz用プローブ

4546364013400

224AABZX00013000

コンフォートカフ

コンフォートカフプラス

4582244694420

パシフィックメディコ株式会社

排痰補助装置

22500BZX00078000

テルモ インプランタブルポートセット

デュークス

4543334182395

4543334182401

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

植込型医薬品注入器

22500BZX00310000

PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム

PillCam COLON 2 カプセル

7290101365211

ギブン・イメージング株式会社

内視鏡

225ADBZX00148000

超音波画像診断装置 EPIQ/Affiniti

超音波画像診断装置 EPIQ 5

4562124299402

4562124299419

4562124299426

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン

超音波検査装置(Ⅱ)

超音波画像診断装置 EPIQ 7

4562124299433

4562124299440

4562124299457

超音波画像診断装置 Affiniti 50

4580473940301

超音波画像診断装置 Affiniti 70

4580473940318

225AGBZX00069000

網膜電位計 RETeval レチバル

RETeval レチバル

4582281181235

有限会社メイヨー

網膜電位測定装置

RETeval―F

4582281181334

RETeval―C

4582281181341

RETeval レチバル センサーストリップ RSS―50

4582281181242

RETeval レチバル センサーストリップ RSS―20

4582281181259

RETeval レチバル センサーストリップ RSS―10

4582281181266

225AKBZX00118000

ストルツHOPKINSスコープ

ストルツHOPKINSスコープ

4048551053782

4048551053812

4048551053836

4048551053850

4048551053881

4048551053904

4048551053911

4048551054291

4048551054307

4048551054314

4048551054321

4048551054376

4048551054383

4048551054390

4048551193914

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社

内視鏡

新たな保険適用 (区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年10月01日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21300BZY00355000

バイオメット ショルダー ポーラスコーティングシステム

バイオメット ショルダー ポーラスコーティングシステム

4560138685396

4560138685426

4560138685433

4560138685440

4560138685402

4560138685419

4560138685105

4560138685112

4560138685129

4560138684641

4560138684658

4560138684665

4560138684672

4560138684689

バイオメット・ジャパン株式会社

059 オプション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッド

¥179,000

21600BZY00415000

バイオモジュラー ショルダーシステム

別表4のとおり

 

バイオメット・ジャパン株式会社

059 オプション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッド

¥179,000

22300BZX00045000

コンペリヘンシブ ショルダー フラクチャー システム

コンペリヘンシブ ショルダー フラクチャー システム

4560229933085

4560229933092

4560229933108

4560229933115

4560229933122

4560229933139

4560229933146

4560229933153

4560229933160

4560229933177

4560229933184

4560229933191

4560229933207

4560229933214

4560229933221

4560229933238

バイオメット・ジャパン株式会社

059 オプション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッド

¥179,000

22400BZX00067A02

センリEX

センリEX

4987350128812

4987350128836

4987350128874

4987350128898

4987350128997

株式会社カネカ

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型

¥72,500

22400BZX00419000

トラファイン

トラファイン

4996404201715

株式会社トップ

003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ

¥4,820

22400BZX00419000

トラファイン

4996404201715

038 気管切開後留置用チューブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ

¥4,820

22400BZX00470000

M.U.S.T. スパイナルシステム

M.U.S.T. エクステンデッドボディーフック

7630030836053

7630030836060

7630030836077

7630030836084

7630030836091

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック

¥70,900

M.U.S.T. ワイドブレードフック

7630030836107

7630030836114

7630030836121

M.U.S.T. ペディクルフック

7630030836138

7630030836145

7630030836152

7630030836169

M.U.S.T. アングルドフック

7630030836190

7630030836206

M.U.S.T. オフセットフック

7630030836213

7630030836220

M.U.S.T. ナローブレードフック

7630030836237

7630030836244

7630030836251

22400BZX00470000

別表5のとおり

 

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型)

¥76,400

22400BZX00470000

M.U.S.T. ラテラルコネクター

7630030839818

7630030839825

7630030839832

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター

¥44,900

22400BZX00470000

M.U.S.T. リンク

7630030839771

7630030839788

7630030839795

7630030839801

064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器

¥68,400

225ADBZX00123000

MMI 低圧持続吸引器

MMI シリコーンドレインチューブ,ラウンド型,4ルーメン,10Fr(3.4mm),1100mm,トロッカー針付

4946306093994

村中医療器株式会社

029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型

¥6,230

MMI シリコーンドレインチューブ,ラウンド型,4ルーメン,15Fr(5.0mm),1200mm,トロッカー針付

4946306094007

MMI シリコーンドレインチューブ,ラウンド型,4ルーメン,19Fr(6.4mm),1200mm,トロッカー針付

4946306094014

MMI シリコーンドレインチューブ,フラット型,4ルーメン,7mm,1100mm,トロッカー針付

4946306094021

MMI シリコーンドレインチューブ,フラット型,4ルーメン,10mm,1100mm,トロッカー針付

4946306094038

22600BZI00010000

アキュメッド ラディアルヘッド プロステーシス

別表6のとおり

 

日本メディカルネクスト株式会社

066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料

¥220,000

22600BZI00011000

インスパイア

インスパイア 6

8033178112598

8033178112352

ソーリン・グループ株式会社

124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (リザーバー機能あり) ① 一般用

¥134,000

インスパイア 6F

8033178112611

8033178112376

インスパイア 6 DUAL

8033178112635

8033178112390

インスパイア 6F DUAL

8033178112659

8033178112413

インスパイア 8

8033178112604

8033178112369

インスパイア 8F

8033178112628

8033178112383

インスパイア 8 DUAL

8033178112642

8033178112406

インスパイア 8F DUAL

8033178112666

8033178112420

22600BZI00011000

インスパイア 6M

8033178112550

8033178112253

124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ① 一般用

¥105,000

インスパイア 6F M

8033178112574

8033178112277

インスパイア 8M

8033178112567

8033178112260

インスパイア 8F M

8033178112581

8033178112284

22600BZI00011000

インスパイア 6F

8033178112611

8033178112376

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,300

インスパイア 6F M

8033178112574

8033178112277

インスパイア 6F DUAL

8033178112659

8033178112413

インスパイア 8F

8033178112628

8033178112383

インスパイア 8F M

8033178112581

8033178112284

インスパイア 8F DUAL

8033178112666

8033178112420

22600BZX00301000

カネカ貫通カテーテル PE―RW1

カネカ貫通カテーテル PE―RW1

4540778145979

株式会社カネカ

133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル

¥48,000

22600BZX00323000

OLS Ⅱ ネイルシステム

別表7のとおり

 

株式会社オーミック

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型

¥173,000

22600BZX00323000

ロッキングスクリュー

4560436506492

4560436506508

4560436506515

4560436506522

4560436506539

4560436506546

4560436506553

4560436506560

4560436506577

4560436506584

4560436506591

4560436506607

4560436506614

4560436506621

4560436506638

4560436506645

073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型

¥16,200

22600BZX00323000

別表8のとおり

 

073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型

¥40,200

22600BZX00327000

Z―ステム人工股関節

別表9のとおり

 

イグザクテック株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (直接固定型) ア 標準型

¥502,000

22600BZX00332000

ミニタイトロープFT

3.5mmミニタイトロープ FT

8466380134667

0888867048959

Arthrex Japan株式会社

060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ii スーチャーアンカー型 (その他)

¥35,200

22600BZX00332000

3.5mmミニタイトロープ FT

8466380134667

0888867048959

077 人工靱帯 (2) 固定器具つき

¥106,000

22600BZX00334000

TMP PED バルーンカテーテル

TMP PED バルーンカテーテル

4562382430173

4562382430180

4562382430197

4562382430203

株式会社東海メディカルプロダクツ

130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル

¥150,000

22600BZX00341000

アキュイティ X4

ACUITY X4

0802526571091

0802526571107

0802526571114

0802526571121

0802526571138

0802526571145

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード エ 4極

¥139,000

22600BZX00342000

maxDrive スクリュー

別表10のとおり

 

日本マーチン株式会社

060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥3,390

22600BZX00346000

PEPA ヘモダイアフィルターGDF―M

GDF―15M

4987671011695

日機装株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む。) (5) ヘモダイアフィルター

¥2,860

GDF―18M

4987671011701

GDF―21M

4987671011718

22600BZX00351000

スーパーポア EX

別表11のとおり

 

HOYA Technosurgical株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり¥13,800

22600BZX00351000

別表12のとおり

 

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 i 一般型

1mL当たり¥15,000

22600BZX00351000

XH―1060

4582428439779

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥30,300

XH―2075

4582428439786

XH―3100

4582428439793

XH―4125

4582428439809

XH―5150

4582428439816

XH―6100

4582428439823

ZH―XZ60―007―09

4582428439830

ZH―XZ60―008―10

4582428439847

ZH―XZ60―008―15

4582428439854

ZH―XZ60―010―12

4582428439861

22600BZX00354000

アルファテック トレステル ラックス

別表13のとおり

 

株式会社アルファテック・パシフィック

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート (S) ① 標準型

¥39,500

22600BZX00354000

別表14のとおり

 

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型)

¥76,400

22600BZX00355000

トランスフォーム オクリュージョン バルーンカテーテル

別表15のとおり

 

日本ストライカー株式会社

133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型

¥123,000

22600BZX00357000

TFCC FAST―FIX キット

TFCC FAST―FIX キット

4580387585087

スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式会社

060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ii スーチャーアンカー型 (その他)

¥35,200

22600BZX00358000

twinSys セメントレス ステム

別表16のとおり

 

株式会社マティス

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (直接固定型) ア 標準型

¥502,000

22600BZX00364000

PEEK ノットレスアンカー

別表17のとおり

 

Arthrex Japan株式会社

060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ii スーチャーアンカー型 (その他)

¥35,200

22600BZX00365000

MEDACTA バイポーラカップ CoCr

別表18のとおり

 

メダクタジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 イ バイポーラカップ (Ⅰ)

¥123,000

22600BZX00366000

IntellaTip MiFi XP アブレーションカテーテル

IntellaTip MiFi XP

8714729848011

8714729848028

8714729848035

8714729848042

8714729848059

8714729863243

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 標準型

¥149,000

22600BZX00368000

twinSys セメントレス ロング ステム

twinSys セメントレス ステム

7612168085398

7612168085404

7612168085411

7612168085428

株式会社マティス

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (直接固定型) ア 標準型

¥502,000

22600BZX00369000

Sapphire2 PRO バルーンカテーテル

別表19のとおり

 

オーバスネイチメディカル株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型

¥67,300

226ADBZX00164000

レプリケア ET

レプリケア ET

4582111154668

4582111154675

4582111154682

4582111154699

スミス・アンド・ネフュー ウンドマネジメント株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1cm2当たり¥7

226ADBZX00164000

レプリケア ET

4582111154668

4582111154675

4582111154682

4582111154699

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1cm2当たり¥7

226ADBZX00164000

レプリケア ET

4582111154668

4582111154675

4582111154682

4582111154699

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1cm2当たり¥7

22600BZX00373000

センタス ProMRI OTW BP

Sentus ProMRI OTW BP L―85

4035479135805

バイオトロニックジャパン株式会社

113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型

¥122,000

226AABZX00116000

イントロカン

イントロカン

4046963000660

4022495025708

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型

¥89

イントロカン サート

4045928008932

4022495139801

4022495139856

4022495139900

4022495140005

4022495139955

4022495140050

4022495191168

4022495191311

4022495191465

4022495191113

4022495191762