添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成26年09月01日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21200BZZ00319000 |
セルフライゲーションブラケット |
別表44のとおり |
|
トミー株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
21400BZZ00068000 |
ジーシー インプラント Re |
ジーシーインプラントRe ゴールドスクリュー(スキル) |
4548161091254 |
株式会社ジーシー |
026 スクリュー |
￥2,750 |
ジーシーインプラントRe ゴールドスクリュー(マイナス) |
4548161091261 |
|||||
21400BZZ00491000 |
バッカルチューブB |
別表45のとおり |
|
トミー株式会社 |
005 チューブ |
1個￥434 |
218ADBZX00023000 |
セルフライゲーションセラミックブラケット |
クリッピーC 上顎 |
4560222163076 4560222163083 4560222162123 4560222162130 4560222162154 4560222162161 4560222163090 4560222163106 4560222162192 4560222162208 |
トミー株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
クリッピーC 下顎 |
4560222162147 4560222163113 4560222163120 4560222162178 4560222162185 |
|||||
クリッピーC キット |
4560222163052 4560222163069 |
|||||
221ADBZX00041000 |
ファブリチューブ |
マイクロミニチューブ |
4560222241569 4560222241576 |
トミー株式会社 |
005 チューブ |
1個￥434 |
223AKBZX00020000 |
Ci 歯科用ワイヤー |
別表46のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
017 矯正用線(角型) |
1本￥268 |
223AKBZX00023000 |
Ci スムーズワイヤー |
別表47のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥542 |
223AKBZX00024000 |
Ci サーモスワイヤー |
Ciサーモスワイヤー ラウンド 0.012 上顎 |
4571195658315 |
株式会社歯愛メディカル |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥542 |
Ciサーモスワイヤー ラウンド 0.014 上顎 |
4571195658339 |
|||||
Ciサーモスワイヤー ラウンド 0.016 上顎 |
4571195658353 |
|||||
Ciサーモスワイヤー ラウンド 0.018 上顎 |
4571195658377 |
|||||
Ciサーモスワイヤー レクタンギュラー 0.016×0.022 上顎 |
4571195658391 |
|||||
Ciサーモスワイヤー レクタンギュラー 0.017×0.025 上顎 |
4571195658414 |
|||||
Ciサーモスワイヤー レクタンギュラー 0.018×0.025 上顎 |
4571195658438 |
|||||
Ciサーモスワイヤー レクタンギュラー 0.019×0.025 上顎 |
4571195658452 |
|||||
Ciサーモスワイヤー ラウンド 0.012 下顎 |
4571195658322 |
|||||
Ciサーモスワイヤー ラウンド 0.014 下顎 |
4571195658346 |
|||||
Ciサーモスワイヤー ラウンド 0.016 下顎 |
4571195658360 |
|||||
Ciサーモスワイヤー ラウンド 0.018 下顎 |
4571195658384 |
|||||
Ciサーモスワイヤー レクタンギュラー 0.016×0.022 下顎 |
4571195658407 |
|||||
Ciサーモスワイヤー レクタンギュラー 0.017×0.025 下顎 |
4571195658421 |
|||||
Ciサーモスワイヤー レクタンギュラー 0.018×0.025 下顎 |
4571195658445 |
|||||
Ciサーモスワイヤー レクタンギュラー 0.019×0.025 下顎 |
4571195658469 |
|||||
225AABZX00180000 |
セラスマート |
別表48のとおり |
|
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥4,840 |
225AFBZX00143000 |
ネクサスP |
別表49のとおり |
|
株式会社クエスト |
036 硬質レジン歯 臼歯用8本 |
8本1組￥795 |
別表1
製品名 |
製品コード |
ベセルフューザー |
4548263110013 4548263110020 4548263110037 4548263110044 4548263110051 4548263110068 4548263110075 4548263110082 4548263110129 4548263110143 4548263110136 4548263110150 4548263130011 4548263130028 |
ベセルフューザー PCAセット |
4548263150019 4548263150026 4548263150033 4548263151016 4548263151023 4548263151033 4548263160018 |
ベセルフューザー |
4548263130035 4548263130059 4548263120036 4548263110181 4548263120043 4548263120050 |
ベセルフューザー PCAセット |
4548263151047 4548263120012 |
別表2
製品名 |
製品コード |
ストルツHOPKINSスコープ |
4048551045114 4048551045138 4048551193143 4048551045145 4048551045152 4048551045169 4048551045176 4048551045183 4048551045190 4048551268049 4048551045886 4048551045909 4048551045954 4048551045961 4048551045985 4048551045190 4048551052457 4048551193051 4048551193068 4048551193082 4048551193099 4048551193150 4048551193167 4048551193204 4048551193853 4048551193969 4048551193976 4048551193983 4048551194003 4048551194058 4048551053546 4048551007174 4048551326572 |
別表3
製品名 |
製品コード |
STA―211VI00 Z |
4987458037023 |
STP―211VI00 |
4987458037030 |
STA―221V2I00 Z |
4987458037047 |
STP―221V2I00 |
4987458037054 |
STA―231V3I00 Z |
4987458037061 |
STP―231V3I00 |
4987458037078 |
STユエキセツト STP―221I00 T |
4987458037801 |
STユエキセツト STA―220R00 Z |
4987458037818 |
STA―211I00 L B Z |
4987458037825 |
STユエキセツト STA―210R00 Z |
4987458037832 |
STA―211R00 D100 Z |
4987458037849 |
STユエキ STA―221R00D100NFLZ |
4987458038082 |
STA―231R00M100DEX3―110Z |
4987458038099 |
STユエキセツト STA―211I00 Z |
4987458038105 |
STユエキセツト STP―211I00 |
4987458038112 |
STユエキセツト STA―211I00D70 Z |
4987458038129 |
STユエキセツト STP―211I00D70 |
4987458038136 |
STユエキセツト STA―221I00 Z |
4987458038143 |
STユエキセツト STP―221I00 |
4987458038150 |
STユエキセツト STA―221I00D70 Z |
4987458038167 |
STユエキセツト STP―221I00D70 |
4987458038174 |
STユエキセツト STA―211R00 Z |
4987458038181 |
STユエキセツト STP―211R00 |
4987458038198 |
STユエキセツト STA―211R00B Z |
4987458038204 |
STユエキセツト STP―211R00B |
4987458038211 |
STユエキセツト STA―221R00 Z |
4987458038228 |
STユエキセツト STP―221R00 |
4987458038235 |
STユエキセツト STA―221R00B Z |
4987458038242 |
STユエキセツト STP―221R00B |
4987458038259 |
STユエキセツト STA―211I00B Z |
4987458038266 |
STユエキセツト STP―211I00B |
4987458038273 |
STユエキセツト STA―221I00B Z |
4987458038280 |
STユエキセツト STP―221I00B |
4987458038297 |
STユエキセツト STA―211R00K Z |
4987458038303 |
STユエキセツト STP―211R00K |
4987458038310 |
STユエキセツト STA―221R00L Z |
4987458038327 |
STユエキセツト STA―211I00NFL Z |
4987458038334 |
STA―211I00M100D50 B Z |
4987458038341 |
STA―211R00NFL Z |
4987458038358 |
STユエキセツト STA―611I00B Z |
4987458038389 |
STユエキセツト STP―611I00B |
4987458038396 |
STユエキセツト STA―611I00 Z |
4987458038402 |
STユエキセツト STP―611I00 |
4987458038419 |
STユエキセツト STA―611I00D70 Z |
4987458038426 |
STユエキセツト STP―611I00D70 |
4987458038433 |
STユエキセツト STA―621I00 Z |
4987458038440 |
STユエキセツト STP―621I00 |
4987458038457 |
STユエキセツト STA―621I00D70 Z |
4987458038464 |
STユエキセツト STP―621I00D70 |
4987458038471 |
STユエキセツト STA―611R00 Z |
4987458038488 |
STユエキセツト STP―611R00 |
4987458038495 |
STユエキセツト STA―611R00B Z |
4987458038501 |
STユエキセツト STP―611R00B |
4987458038518 |
STユエキセツト STA―621R00 Z |
4987458038525 |
STユエキセツト STP―621R00 |
4987458038532 |
STユエキセツト STA―621R00B Z |
4987458038549 |
STユエキセツト STP―621R00B |
4987458038556 |
STA―611R002IDEX3―50Z |
4987458038563 |
STA―211I00D80 NC Z |
4987458038570 |
STA―231I00D80 NC Z |
4987458038587 |
STユエキセツト STA―221R00U Z |
4987458038594 |
STユエキセツト STP―221R00U |
4987458038600 |
STユエキセツト STA―251R00D40Z |
4987458038617 |
STユエキ STA―221I00 NC Z |
4987458038624 |
STユエキ STA―211R 00 L B Z |
4987458038631 |
STユエキ STA―211WR00NFL Z |
4987458038648 |
STユエキセツト STA―211I00S Z |
4987458039850 |
STユエキセツト STP―211I00S |
4987458039867 |
ISA―200E00 Z |
4987458032530 |
ISP―201E00 |
4987458031083 |
NIA―201E00 Z |
4987458035609 |
NIP―201E00 |
4987458035616 |
ISA―300E00 Z |
4987458033391 |
ISA―600E00 Z |
4987458035234 |
ISP―601E00P |
4987458036569 |
NIA―601E00 Z |
4987458035456 |
別表4
製品名 |
製品コード |
STA―211VI00 Z |
4987458037023 |
STP―211VI00 |
4987458037030 |
STA―221V2I00 Z |
4987458037047 |
STP―221V2I00 |
4987458037054 |
STA―231V3I00 Z |
4987458037061 |
STP―231V3I00 |
4987458037078 |
STユエキセツト STP―221I00 T |
4987458037801 |
STユエキセツト STA―220R00 Z |
4987458037818 |
STA―211I00 L B Z |
4987458037825 |
STユエキセツト STA―210R00 Z |
4987458037832 |
STA―211R00 D100 Z |
4987458037849 |
STユエキ STA―221R00D100NFLZ |
4987458038082 |
STA―231R00M100DEX3―110Z |
4987458038099 |
STユエキセツト STA―211I00 Z |
4987458038105 |
STユエキセツト STP―211I00 |
4987458038112 |
STユエキセツト STA―211I00D70 Z |
4987458038129 |
STユエキセツト STP―211I00D70 |
4987458038136 |
STユエキセツト STA―221I00 Z |
4987458038143 |
STユエキセツト STP―221I00 |
4987458038150 |
STユエキセツト STA―221I00D70 Z |
4987458038167 |
STユエキセツト STP―221I00D70 |
4987458038174 |
STユエキセツト STA―211R00 Z |
4987458038181 |
STユエキセツト STP―211R00 |
4987458038198 |
STユエキセツト STA―211R00B Z |
4987458038204 |
STユエキセツト STP―211R00B |
4987458038211 |
STユエキセツト STA―221R00 Z |
4987458038228 |
STユエキセツト STP―221R00 |
4987458038235 |
STユエキセツト STA―221R00B Z |
4987458038242 |
STユエキセツト STP―221R00B |
4987458038259 |
STユエキセツト STA―211I00B Z |
4987458038266 |
STユエキセツト STP―211I00B |
4987458038273 |
STユエキセツト STA―221I00B Z |
4987458038280 |
STユエキセツト STP―221I00B |
4987458038297 |
STユエキセツト STA―211R00K Z |
4987458038303 |
STユエキセツト STP―211R00K |
4987458038310 |
STユエキセツト STA―221R00L Z |
4987458038327 |
STユエキセツト STA―211I00NFL Z |
4987458038334 |
STA―211I00M100D50 B Z |
4987458038341 |
STA―211R00NFL Z |
4987458038358 |
STユエキセツト STA―611I00B Z |
4987458038389 |
STユエキセツト STP―611I00B |
4987458038396 |
STユエキセツト STA―611I00 Z |
4987458038402 |
STユエキセツト STP―611I00 |
4987458038419 |
STユエキセツト STA―611I00D70 Z |
4987458038426 |
STユエキセツト STP―611I00D70 |
4987458038433 |
STユエキセツト STA―621I00 Z |
4987458038440 |
STユエキセツト STP―621I00 |
4987458038457 |
STユエキセツト STA―621I00D70 Z |
4987458038464 |
STユエキセツト STP―621I00D70 |
4987458038471 |
STユエキセツト STA―611R00 Z |
4987458038488 |
STユエキセツト STP―611R00 |
4987458038495 |
STユエキセツト STA―611R00B Z |
4987458038501 |
STユエキセツト STP―611R00B |
4987458038518 |
STユエキセツト STA―621R00 Z |
4987458038525 |
STユエキセツト STP―621R00 |
4987458038532 |
STユエキセツト STA―621R00B Z |
4987458038549 |
STユエキセツト STP―621R00B |
4987458038556 |
STA―611R002IDEX3―50Z |
4987458038563 |
STA―211I00D80 NC Z |
4987458038570 |
STA―231I00D80 NC Z |
4987458038587 |
STユエキセツト STA―221R00U Z |
4987458038594 |
STユエキセツト STP―221R00U |
4987458038600 |
STユエキセツト STA―251R00D40Z |
4987458038617 |
STユエキ STA―221I00 NC Z |
4987458038624 |
STユエキ STA―211R 00 L B Z |
4987458038631 |
STユエキ STA―211WR00NFL Z |
4987458038648 |
STユエキセツト STA―211I00S Z |
4987458039850 |
STユエキセツト STP―211I00S |
4987458039867 |
ISA―200E00 Z |
4987458032530 |
ISP―201E00 |
4987458031083 |
NIA―201E00 Z |
4987458035609 |
NIP―201E00 |
4987458035616 |
ISA―300E00 Z |
4987458033391 |
ISA―600E00 Z |
4987458035234 |
ISP―601E00P |
4987458036569 |
NIA―601E00 Z |
4987458035456 |