添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成26年7月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
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製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16100BZZ01089000 |
メディキット血管造影カテーテル |
別表25のとおり |
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東郷メディキット株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,540 |
16200BZZ01201000 |
ボーンセラムP |
ボーンセラムP |
4560245673484 4560245673491 4560245673507 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 |
￥37,400 |
20300BZZ00510000 |
東洋紡 体外循環用カニューレフレックスメイト |
経皮的挿入用脱血カニューレ |
4965838906008 4965838906015 |
東洋紡株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ |
￥43,200 |
20700BZZ00637000 |
IVRガイドワイヤー |
IVRガイドワイヤー |
4562102640455 |
フィルメック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,500 |
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
グッドテックカテーテル |
4544043096638 4544043096584 4544043096591 4544043096645 4544043096614 4544043096607 4544043096621 |
株式会社グッドマン |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,540 |
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
4544043096669 |
009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチパーパス型 |
￥4,900 |
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21200BZZ00404000 |
ウロテラルステント |
ウロテラルステント |
4544043096331 4544043096348 4544043096355 |
株式会社グッドマン |
035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 イ 異物付着防止型 |
￥47,800 |
21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
4544043096652 |
株式会社グッドマン |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥16,600 |
21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
アンギオカテーテル |
4560155034986 4560155034993 4560155035006 4560155042585 4560155042592 |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,540 |
21600BZZ00347000 |
ナデシコキット |
ナデシコキット |
4987494245475 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥44,000 |
21800BZZ10045000 |
骨補填材 オスフェリオン60 |
オスフェリオン60 |
4560245673453 4560245673460 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥13,800 |
21900BZY00048000 |
LEAFAN ケージシステム |
リーファン S L26×H8 |
4582135835956 |
KiSCO株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥164,000 |
リーファン S L26×H10 |
4582135835963 |
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リーファン S L26×H12 |
4582135835970 |
|||||
リーファン S L26×H14 |
4582135835987 |
|||||
リーファン M L29×H8 |
4582135836014 |
|||||
リーファン M L29×H10 |
4582135836021 |
|||||
リーファン M L29×H12 |
4582135836038 |
|||||
リーファン M L29×H14 |
4582135836045 |
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219ADBZX00124000 |
セイフアクセス 輸液セット |
セイフアクセス 輸液セット |
884521208844 884521208820 |
日本コヴィディエン株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,880 |
22100BZX00818000 |
リジェノス |
リジェノス(直方体)DS4 |
4560111561211 |
株式会社クラレ |
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体 |
1mL当たり￥14,200 |
22100BZX00818000 |
リジェノス(スペーサー)VR4 |
4560111561228 |
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 |
￥37,400 |
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リジェノス(スペーサー)VR5 |
4560111561235 |
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22100BZX00818A01 |
クラボーン |
クラボーン(直方体)DS4 |
4560111564212 |
株式会社クラレ |
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体 |
1mL当たり￥14,200 |
22100BZX00818A01 |
リジェノス(スペーサー)VR4 |
4560111564229 |
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 |
￥37,400 |
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リジェノス(スペーサー)VR5 |
4560111564236 |
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22100BZX00856000 |
ThinFlap Sterile Trac システム |
2穴ストレートプレート |
4562194966075 |
株式会社メディカルユーアンドエイ |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥13,300 |
6穴ストレートプレート |
4562194966082 |
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6穴カーブプレート |
4562194966099 |
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Yプレート |
4562194966105 |
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Lプレート左 |
4562194966112 |
|||||
Lプレート右 |
4562194966129 |
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22100BZX00856000 |
バーホールプレート小 |
4562194973202 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型 |
￥16,900 |
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22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494244096 4987494244508 4987494244584 4987494245710 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用 |
￥105,000 |
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494236497 4987494243891 4987494244096 4987494244508 4987494244584 4987494245710 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥78,200 |
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22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494071319 4987494244096 4987494244508 4987494244522 4987494244546 4987494244553 4987494244560 4987494244584 4987494245710 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥146,000 |
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22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494243891 |
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり |
￥73,600 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494071319 4987494245864 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥29,400 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494071319 4987494244096 4987494244508 4987494244584 4987494245710 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥32,600 |
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22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494244096 4987494244508 4987494244522 4987494244560 4987494244584 4987494245710 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,300 |
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22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494071319 4987494243891 4987494244096 4987494244508 4987494244522 4987494244546 4987494244553 4987494244560 4987494244584 4987494245710 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 |
￥12,900 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494071319 4987494244096 4987494244508 4987494244522 4987494244584 4987494245710 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,480 |
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22200BZX00810000 |
アパセラム―L3 |
L3―158―YJ―199―126 |
4582428439168 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 |
￥37,400 |
L3―251―DE―179―10 |
4582428439151 |
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22200BZX00866000 |
SPプレート |
プレート、ストレート型2穴 |
4582485417796 4582485427801 4582485437817 4582485447823 4582485457839 4582485467845 4582485477851 4582485487867 4582485497873 4582485507886 4582485517892 4582485527907 4582485537913 4582485547929 |
ケンテック株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥13,300 |
22200BZX00866000 |
別表26のとおり |
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061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型 |
￥75,600 |
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22300BZX00014000 |
RX TREK PTCA バルーンカテーテル |
別表27のとおり |
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アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥67,300 |
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 |
メラエクセライン回路N2 メイン回路 |
4544753038256 4544753038263 4544753038270 4544753046039 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし |
￥132,000 |
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 心筋保護回路 |
4544753038096 4544753038287 4544753038294 |
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 |
￥18,300 |
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22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路 |
4544753038119 4544753046046 4544753046114 4544753046121 4544753046138 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥29,400 |
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22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路 |
4544753038300 4544753038317 4544753038324 4544753046060 4544753046091 |
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 |
￥45,700 |
||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 リザーバ |
4544753038140 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 |
￥10,100 |
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22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽 |
4544753021241 4544753038096 4544753038287 4544753038294 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 |
￥12,600 |
||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 ラインフィルター |
4544753038256 4544753038263 4544753038300 4544753046039 4544753046060 4544753046091 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,300 |
||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター |
4544753038287 4544753038294 4544753046145 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥4,830 |
||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター測定用セル |
4544753038256 4544753038263 4544753046039 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 |
￥12,900 |
||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 熱交換器 |
4544753038096 4544753038287 4544753038294 4544753038324 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 |
￥14,900 |
||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 安全弁 |
4544753038256 4544753038263 4544753038270 4544753046039 4544753046183 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,480 |
||
22300BZX00100000 |
EPシリーズ |
5DE05HU5／5―LC |
4543043109805 |
ハナコメディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 |
￥66,200 |
22300BZX00100000 |
5F―15SU5Z5―LCN4 |
4543043109829 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥92,500 |
||
22300BZX00100000 |
CO10―6DE20SLAY |
4543043109812 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥204,000 |
||
22300BZX00128000 |
プライムワイヤ プレステージ |
10185 Verrata 185 CM |
0845225002435 |
ボルケーノ・ジャパン株式会社 |
169 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー |
￥168,000 |
10185J Verrata 185 CM J―TIP |
0845225002442 |
|||||
10300 Verrata 300 CM |
0845225002459 |
|||||
10300J Verrata 300 CM J―TIP |
0845225002466 |
|||||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 |
メラエクセライン回路HP2 人工肺 |
4544753038171 4544753038386 4544753046022 |
泉工医科工業株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用 |
￥150,000 |
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ |
4544753038171 4544753038386 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ①抗血栓性あり |
￥70,100 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 メイン回路 |
4544753038232 4544753046008 4544753046015 4544753046152 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥146,000 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 補助循環回路 |
4544753038171 4544753038386 4544753046022 |
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり |
￥73,600 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 血液濃縮回路 |
4544753046015 4544753046152 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥29,400 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ |
4544753038232 4544753046008 4544753046015 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,300 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 回路洗浄用フィルター |
4544753038232 4544753046152 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥4,830 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 パラメータセル |
4544753038171 4544753038232 4544753046008 4544753046015 4544753046022 4544753046152 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 |
￥12,900 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 安全弁 |
4544753038232 4544753046008 4544753046015 4544753046152 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,480 |
||
22300BZX00272000 |
NC TREK PTCA バルーンカテーテル |
別表28のとおり |
|
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥67,300 |
223ACBZX00083000 |
オールシリコーンフォーリートレイキット |
別表29のとおり |
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クリエートメディック株式会社 |
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) |
￥664 |
223ACBZX00083000 |
別表30のとおり |
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039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) |
￥664 |
||
223ACBZX00083000 |
別表31のとおり |
|
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) |
￥664 |
||
22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC |
メラエクセライン回路TPC 人工肺 |
4544753038195 4544753038201 4544753038362 |
泉工医科工業株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用 |
￥150,000 |
22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ |
4544753038201 4544753038362 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ②抗血栓性なし |
￥51,900 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ |
4544753035941 4544753038188 4544753038195 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥78,200 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC メイン回路 |
4544753038188 4544753038362 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし |
￥132,000 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC 補助循環回路 |
4544753038195 4544753038201 |
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし |
￥41,000 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC 血液濃縮回路 |
4544753038362 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥29,400 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC リザーバ |
4544753038362 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥32,600 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC ラインフィルター |
4544753038188 4544753038362 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,300 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC 回路洗浄用フィルター |
4544753038362 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥4,830 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター測定用セル |
4544753038188 4544753038362 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 |
￥12,900 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC 安全弁 |
4544753038188 4544753038362 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,480 |
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22400BZX00248000 |
セラミックヒップシステム デルタ |
セラミックライナー デルタ 28mm 48／50 |
4046964255755 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー エ ライナー (Ⅴ) |
￥56,800 |
セラミックライナー デルタ 28mm 52／54 |
4046964255748 |
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22400BZX00294000 |
Penumbra PC400 コイルシステム |
別表32のとおり |
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株式会社メディコスヒラタ |
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル エ 水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型 |
￥119,000 |
22400BZX00491000 |
オステオラプター HA アンカー |
オステオラプター HA アンカー HA カーブ 2.3mm 1本付 青 |
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スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー |
￥51,200 |
オステオラプター HA アンカー HA カーブ 2.3mm 1本付 黒 |
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22500BZI00021000 |
エクリプス・リバース人工肩関節 |
インサート |
4562339471488 4562339471495 4562339471501 4562339471518 4562339471525 4562339471532 |
バイオジェネシス株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ③ インサート |
￥32,500 |
22500BZI00021000 |
グレノイドスフェア |
4562339472171 4562339472188 4562339472195 4562339472201 |
065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ④ 関節窩ヘッド |
￥155,000 |
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22500BZI00021000 |
別表33のとおり |
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065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ⑤ ベースプレー |
￥164,000 |
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22500BZX00064000 |
CSP ワイヤリングシステム(SUS) |
2.0CS ピン(R)SUS・1穴 |
4560434070193 4560434070209 4560434070216 4560434070223 4560434070230 4560434070247 4560434070254 4560434070261 4560434070278 4560434070285 |
株式会社ホムズ技研 |
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 |
￥128,000 |
22500BZX00309000 |
XIENCE Xpedition 薬剤溶出ステント |
XIENCE Xpedition |
8717648162015 8717648162022 8717648162039 8717648162046 8717648162053 8717648162060 |
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ③再狭窄抑制型 |
￥261,000 |