・医療機器の保険適用について(◆平成26年04月30日保医発第430001号)

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2．歯科

新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成26年5月1日


薬事法承認番号	販売名	製品名	製品コード	保険適用希望者	特定診療報酬算定医療機器の区分
15500BZZ00178000	ゴールドマスターソルダーⅠ	ゴールドマスターソルダーⅠ	4582273754119	株式会社アイディエス	広範囲顎骨支持型補綴用ろう材
15600BZZ01022000	ゴールドマスターソルダーⅡ	ゴールドマスターソルダーⅡ	4582273754218	株式会社アイディエス	広範囲顎骨支持型補綴用ろう材
15600BZZ01028000	ピーゴールド	ピーゴールド	4582273752115	株式会社アイディエス	広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ
220AFBZX00181000	キャストマスターゴールドi	キャストマスターゴールドi	4582273752214	株式会社アイディエス	広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ
222AGBZX00256A01	アクシオンレクスターS	アクシオンレクスターS	4582296675286	株式会社近畿レントゲン工業社	デンタルX線撮影装置
223AFBZX00003000	ティーケーゴールド	ティーケーゴールド	4582273752511	株式会社アイディエス	広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ
223AGBZX00101A01	アクシオンレクスターS／A	アクシオンレクスターS／A	4582296675293	株式会社近畿レントゲン工業社	デンタルX線撮影装置
226AFBZI00001000	レイスキャンα―Expert	レイスキャンα―P	4580134807004	株式会社エムビーエス	デンタルX線撮影装置
226AFBZI00001000		レイスキャンα―SC	4580134807011		デンタルX線撮影装置
226AFBZI00001000		レイスキャンα―P	4580134807004		歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
226AFBZI00001000		レイスキャンα―SC	4580134807011		歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
226AFBZI00001000		レイスキャンα―P	4580134807004		歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
226AFBZI00001000		レイスキャンα―SC	4580134807011		歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
226AFBZI00002000	レイスキャンα―Expert3D	レイスキャンα―E3D	4580134807028	株式会社エムビーエス	歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
		レイスキャンα―3D	4580134807035
		レイスキャンα―SM3D	4580134807042
226AIBZX00015000	カボ3Dプラス	カボ3Dプラス	4560196111752	カボデンタルシステムズジャパン株式会社	歯科CT撮影装置
226AMBZX00001000	GVシリーズ	GV21	4562476650012	株式会社GENORAY JAPAN	歯科CT撮影装置
		GV21C	4562476650029
		GV21―ENT	4562476650036
		GV21C―ENT	4562476650043
		GV21	4562476650012		歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
		GV21C	4562476650029
		GV21―ENT	4562476650036
		GV21C―ENT	4562476650043
226AMBZX00002000	PAPAYAシリーズ	PAPAYA	4562476650050	株式会社GENORAY JAPAN	歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
226AMBZX00002000	PAPAYAシリーズ	PAPAYA　Plus	4562476650067	株式会社GENORAY JAPAN	歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成26年5月1日


薬事法承認番号	販売名	製品名	製品コード	保険適用希望者	決定機能区分	償還価格 (円)
224AKBZX00015000	ラヴァアルティメット歯科切削加工用レジン材料	2012A1―LTサイズ12低透過性A1シェード	4987580205130	スリーエムヘルスケア株式会社	058　CAD／CAM冠用材料	1個￥4,840
		2012A2―HTサイズ12高透過性A2シェード	4987580205147
		2012A2―LTサイズ12低透過性A2シェード	4987580205154
		2012A3―HTサイズ12高透過性A3シェード	4987580205161
		2012A3―LTサイズ12低透過性A3シェード	4987580205178
		2012A3.5―LTサイズ12低透過性A3.5シェード	4987580205185
		1314A1―LTサイズ14L低透過性A1シェード	4987580205017
		1314A2―HTサイズ14L高透過性A2シェード	4987580205024
		1314A2―LTサイズ14L低透過性A2シェード	4987580205031
		1314A3―HTサイズ14L高透過性A3シェード	4987580205048
		1314A3―LTサイズ14L低透過性A3シェード	4987580205055
		1314A3.5―LTサイズ14L低透過性A3.5シェード	4987580205062
225AKBZX00027000	プロビマスター	別表33のとおり		株式会社松風	043　義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末)	1g￥28
225AKBZX00027000		プロビマスターファスト・フロー液50ML	4548162153364		044　義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液)	1mL￥19
		プロビマスターファスト・フロー液250ML	4548162153371
		プロビマスター発売記念限定セットファスト8S	4548162153418
		プロビマスター発売記念限定セットファストA2	4548162153401
		プロビマスター発売記念限定セットフロー8S	4548162153432
		プロビマスター発売記念限定セットフローA2	4548162153425

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日：平成26年5月1日


薬事法承認番号	販売名	製品名	製品コード	保険適用希望者	決定機能区分	償還価格 (円)
21300BZY00411000	ティモリウムワイヤー	別表34のとおり		有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ジャパン	019矯正用線(特殊角型)	1本￥444

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21300BZY00411000

ティモリウムワイヤー

別表34のとおり

有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ジャパン

019矯正用線(特殊角型)

1本￥444

別表1


製品名	製品コード
ライフスパンePTFEグラフト(外部サポートなし)	4571191912183 4571191912190 4571191912206 4571191912213 4571191912220 4571191912237 4571191912244 4571191912251 4571191912268 4571191912275 4571191912282 4571191912299 4571191912305 4571191912312 4571191912329 4571191912336 4571191912343 4571191912350 4571191912367 4571191912374 4571191912381 4571191912398 4571191912404 4571191912411 4571191912428 4571191912435 4571191912442 4571191912459 4571191912466 4571191912473 4571191912480 4571191912497 4571191912664 4571191912671 4571191912695 4571191912701

製品名

製品コード

ライフスパンePTFEグラフト(外部サポートなし)

4571191912183

4571191912190

4571191912206

4571191912213

4571191912220

4571191912237

4571191912244

4571191912251

4571191912268

4571191912275

4571191912282

4571191912299

4571191912305

4571191912312

4571191912329

4571191912336

4571191912343

4571191912350

4571191912367

4571191912374

4571191912381

4571191912398

4571191912404

4571191912411

4571191912428

4571191912435

4571191912442

4571191912459

4571191912466

4571191912473

4571191912480

4571191912497

4571191912664

4571191912671

4571191912695

4571191912701

別表2


製品名	製品コード
上腕骨ヘッド	4547038527742 4547038527759 4547038527766 4547038527773 4547038527780 4547038527803 4547038527810 4547038527827 4547038527834 4547038527841 4547038527858 4547038527865 4547038527896 4547038527902 4547038527919 4547038527926 4547038527933 4547038527940 4547038527957 4547038527988 4547038527995 4547038528008 4547038528015 4547038528022
上腕骨オフセットヘッド	4547038529371 4547038529388 4547038529395 4547038529401 4547038529418 4547038529432 4547038529449 4547038529456 4547038529463 4547038529470 4547038529487 4547038529494 4547038529500 4547038529517 4547038529548 4547038529555 4547038529562 4547038529579 4547038529586 4547038529593 4547038529609 4547038529616 4547038542066 4547038542073 4547038542080 4547038542097 4547038542103 4547038542110 4547038542127 4547038542134 4547038542141 4547038542158 4547038542165

別表3


製品名	製品コード
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ4mm，40cm	4038653896127
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ5mm，40cm	4038653896134
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ6mm，40cm	4038653896141
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ8mm，40cm	4038653896158
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ6mm，50cm	4038653896165
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ7mm，50cm	4038653896172
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ8mm，50cm	4038653896189
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ10mm，50cm	4038653896196
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ6mm，60cm	4038653896202
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ8mm，60cm	4038653896219
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ4mm，70cm	4038653896226
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ5mm，70cm	4038653896233
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ6mm，70cm	4038653896240
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ7mm，70cm	4038653896257
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ8mm，70cm	4038653896264
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ10mm，70cm	4038653896271
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ6mm，80cm	4038653896295
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ7mm，80cm	4038653896301
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ8mm，80cm	4038653896318
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ6mm，90cm	4038653896349
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・へリックスφ8mm，90cm	4038653896356
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・センターへリックスφ5mm，45cm	4038653897919
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ストレート・センターへリックスφ6mm，45cm	4038653896363
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・テーパー・ヘリックスφ4－7mm，70cm	4038653896707
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・テーパー・ヘリックスφ5－8mm，70cm	4038653896714
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・テーパー・ヘリックスφ6－8mm，70cm	4038653896721
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ショートテーパー・センターヘリックスφ4－6mm，45cm	4038653896554
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ショートテーパー・センターヘリックスφ4－7mm，45cm	4038653896561
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ショートテーパー・センターヘリックスφ5－8，45cm	4038653897834
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ステップドテーパー・センターへリックスφ4－6mm，45cm	4038653896424
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ステップドテーパー・センターへリックスφ4－7mm，45cm	4038653896431
バスキュグラフトPTFE　スタンダードウォール・ステップドテーパー・センターへリックスφ5－8mm，45cm	4038653896448
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・へリックスφ5mm，20cm	4038653897216
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・へリックスφ6mm，20cm	4038653897223
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・へリックスφ7mm，20cm	4038653897230
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・へリックスφ8mm，20cm	4038653897247
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・へリックスφ4mm，40cm	4038653897254
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・へリックスφ5mm，40cm	4038653897261
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ6mm，40cm	4038653897278
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ8mm，40cm	4038653897285
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ4mm，50cm	4038653897292
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ5mm，50cm	4038653897308
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ6mm，50cm	4038653897315
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ7mm，50cm	4038653897322
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ8mm，50cm	4038653897339
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ10mm，50cm	4038653897346
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ6mm，60cm	4038653897353
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ8mm，60cm	4038653897360
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ4mm，70cm	4038653897377
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ5mm，70cm	4038653897384
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ6mm，70cm	4038653897391
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ7mm，70cm	4038653897407
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ8mm，70cm	4038653897414
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ10mm，70cm	4038653897421
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ5mm，80cm	4038653897438
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ6mm，80cm	4038653897445
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ7mm，80cm	4038653897452
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ8mm，80cm	4038653897469
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ10mm，80cm	4038653897476
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ6mm，90cm	4038653897490
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ8mm，90cm	4038653897506
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・ストレート・ヘリックスφ6mm，100cm	4038653897513
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・テーパー・ヘリックスφ4－7mm，70cm	4038653897537
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・テーパー・ヘリックスφ5－8mm，70cm	4038653897544
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・テーパー・ヘリックスφ6－8mm，70cm	4038653897551
バスキュグラフトPTFE　シンウォール・テーパー・ヘリックスφ6－8mm，80cm	4038653897582

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