添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成26年3月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15600BZZ00792000 |
スーパーキャス |
スーパーキャス |
4543527230407 4543527230414 4543527230421 4543527230438 4543527230445 4543527230452 4543527230469 4543527230476 4543527230483 4543527230490 4543527230506 4543527230513 |
東郷メディキット株式会社 |
020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 |
￥100 |
15900BZZ00694000 |
トロッカー カテーテル |
トロッカー カテーテル |
4987578014447 4987578014461 4987578014485 4987578014508 4987578014522 4987578014546 4987578014560 4987578014584 4987578014607 4987578014621 4987578014645 |
日本コヴィディエン株式会社 |
025 套管針カテーテル (1) シングルルーメン ① 標準型 |
￥2,000 |
15900BZZ00694000 |
トロッカー カテーテル |
4987578080435 4987578080459 4987578080473 4987578080497 4987578080510 4987578080534 4987578080558 4987578080572 |
025 套管針カテーテル (2) ダブルルーメン |
￥2,660 |
||
16300BZY00689000 |
アキュガイド |
アキュガイド |
4522281506065 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,910 |
アキュガイド カスタムキット |
4522281526124 |
|||||
16300BZY00689000 |
アキュガイド カスタムキット |
4522281528234 4522281528456 4522281528463 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,080 |
||
20100BZZ01415000 |
メディキットカテーテルイントロジューサーキット |
メディキットスーパーシース |
4543527230636 4543527230643 4543527230650 4543527230667 4543527230674 4543527230681 4543527230698 4543527230704 4543527230711 4543527230728 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 |
￥3,010 |
20100BZZ01415000 |
メディキットスーパーシース |
4543527230735 4543527230742 4543527230759 4543527230766 4543527230773 4543527230780 4543527230797 4543527230803 4543527230810 4543527230827 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥3,860 |
||
20400BZZ00688000 |
クラウンジュンフェルト |
クラウンジュンフェルト |
4946585284250 4946585285240 4946585284946 4946585284953 4946585284151 4946585284175 4946585284199 4946585284212 4946585284984 4946585284236 4946585285004 4946585284168 4946585284182 4946585284205 4946585284229 4946585284243 |
株式会社河野製作所 |
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用フェルト・ファブリック |
1cm2当たり￥128 |
20400BZZ00688000 |
別表12のとおり |
|
099 組織代用人工繊維布 (5) プレジェット・チューブ |
￥216 |
||
20800BZZ00395000 |
NRS創外固定スクリュー |
創外固定ピン(ねじ付き) |
4582144665070 4582144665087 4582144665094 4582144665100 4582144665117 4582144665124 |
メイラ株式会社 |
076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ① 標準型 |
￥41,000 |
20900BZZ00608000 |
メディコール―G アンギオカテーテル |
別表13のとおり |
|
フィルメック株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
GCB4―RL40H |
4544043095907 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
GCC4―RL40H |
4544043095914 |
|||||
GCS6―ST115 |
4544043095921 |
|||||
GCB4―LOOP1 |
4544043096089 |
|||||
GK4―LOOP1 |
4544043095976 |
|||||
GCB4―TRC |
4544043096027 |
|||||
GCW5―LAGM |
4544043096034 |
|||||
GCW5―RAG3D |
4544043095969 |
|||||
21100BZZ00509000 |
TMP PTA バルーンカテーテル |
スフィア |
4562382430982 4562382430999 4562382431002 4562382431019 4562382431026 4562382431033 4562382431040 4562382431057 4562382431064 4562382431071 4562382431088 4562382431095 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型イ特殊型 |
￥81,000 |
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334181930 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
21300BZZ00633000 |
グッドテックHTカテーテル |
HT4―JL375L |
4544043095877 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
HT4―JR375L |
4544043095860 |
|||||
HT4―ITA |
4544043096072 |
|||||
HT4―SS40 |
4544043096065 |
|||||
HT4―SS35 |
4544043096058 |
|||||
HT4―TRC |
4544043096041 |
|||||
HT4―APL2AE |
4544043096010 |
|||||
HT4―JL50AE |
4544043096003 |
|||||
HT4―JL45AE |
4544043095990 |
|||||
HT4―JR35MO |
4544043095983 |
|||||
21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
PF7―IMASH |
4544043095952 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥19,000 |
PF7―IMA |
4544043095945 |
|||||
PF6―SS35KA |
4544043095938 |
|||||
21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
別表14のとおり |
|
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
21500BZZ00621000 |
メディキット血管造影カテーテルMH |
メディキット血管造影カテーテルMH |
4543527230292 4543527230308 4543527230315 4543527230322 4543527230339 4543527230346 4543527230353 4543527230360 4543527230377 4543527230384 |
東郷メディキット株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
21600BZZ00228000 |
スロンバスターⅢ |
スロンバスターⅢ |
4540778145740 4540778145757 4540778145764 |
株式会社カネカ |
133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用 |
￥51,800 |
21600BZZ00575000 |
マイクロカテーテル |
マイクロカテーテル |
4987488046057 |
川澄化学工業株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥46,400 |
21600BZZ00598000 |
キャリー |
キャリー |
4562150376306 4562150376313 4562150376320 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥59,600 |
21700BZY00201000 |
ASD閉鎖セット |
デリバリーシステム |
0811806010786 0811806010809 0811806010816 0811806010830 0811806010847 0811806010861 0811806010878 0811806010885 0811806010892 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
131 経皮的心房中隔欠損閉鎖セット |
￥809,000 |
21700BZZ00468000 |
キャリー |
キャリー |
4562150388163 |
株式会社ユー・ティー・エム |
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥2,670 |
21700BZZ00468000 |
キャリー |
4562150388170 4562150388187 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 |
￥3,880 |
||
21700BZZ00468000 |
キャリー |
4562150388125 4562150388132 4562150388149 4562150388156 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥16,300 |
||
21800BZZ10045000 |
骨補填材 オスフェリオン60 |
オスフェリオン60 |
4560245673231 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥14,300 |
21900BZX01110000 |
橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 |
コーティカルスクリュー |
4546912018277 4546912018284 4546912018291 4546912018307 |
株式会社エム・イー・システム |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥6,440 |
ロッキングスクリュー |
4546912018314 4546912018321 4546912018338 4546912018345 |
|||||
21900BZX01110000 |
尺骨プレート |
4546912018253 4546912018260 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥84,300 |
||
21900BZX01254000 |
スターリングPTAバルーンカテーテルOTW |
別表15のとおり |
|
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型 |
￥54,100 |
21900BZY00011000 |
エクスクルーダーY字型ステントグラフトシステム |
別表16のとおり |
|
日本ゴア株式会社 |
146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ステントグラフト(メイン部分) |
￥1,520,000 |
21900BZY00011000 |
別表17のとおり |
|
146 大動脈用ステントグラフト (2) 腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分) |
￥286,000 |
||
21900BZY00013000 |
トリプレックス |
トリプレックス |
4987350966131 4987350966155 4987350966179 4987350966193 4987350966216 4987350966230 |
テルモ株式会社 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用ウ2分岐以上 |
￥306,000 |
22100BZX00238000 |
ディスポーザブル胆管ドレナージステント E640000 |
XB01―725―31 |
4953170362552 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 ア ステント |
￥4,300 |
XB01―725―33 |
4953170362569 |
|||||
XB01―725―34 |
4953170362576 |
|||||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494240982 4987494242443 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用 |
￥113,000 |
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494240982 4987494242443 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥83,400 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494240982 4987494242443 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥157,000 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494242443 |
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 |
￥20,600 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494240982 4987494242283 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥30,900 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494242344 |
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 |
￥47,100 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494240982 4987494242443 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥35,100 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494242443 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 |
￥12,300 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494240982 4987494242443 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,400 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494242443 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥4,900 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494240982 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥13,500 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494242443 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 |
￥16,800 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494240982 4987494242443 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,840 |
||
22100BZX00988000 |
V.A.C.治療システム |
V.A.C.グラニューフォームキット シンプレイス EX Small |
4582336390377 |
ケーシーアイ株式会社 |
159 局所陰圧閉鎖処置用材料 |
1cm2当たり￥25 |
V.A.C.グラニューフォームキット シンプレイス EX Medium |
4582336390384 |
|||||
22200BZX00567000 |
アパセラム―B2 |
別表18のとおり |
|
HOYA Technosurgical株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ア 腸骨稜用 |
￥69,500 |
22200BZX00569000 |
アパセラム―C1 |
アパセラム―C1 |
4582428436945 4582428436952 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 |
￥9,920 |
22200BZX00931000 |
マキシフラックス |
MFX― 09E eco |
4987458657740 |
ニプロ株式会社 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (5) ヘモダイアフィルター |
￥2,790 |
MFX― 11E eco |
4987458657764 |
|||||
MFX― 13E eco |
4987458657788 |
|||||
MFX― 15E eco |
4987458657801 |
|||||
MFX― 17E eco |
4987458657825 |
|||||
MFX― 19E eco |
4987458657849 |
|||||
MFX― 21E eco |
4987458657863 |
|||||
MFX― 25E eco |
4987458657900 |
|||||
222AABZX00219000 |
ジェイフィード栄養カテーテル |
ジェイフィード栄養カテーテル |
4987494242207 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ① 一般用 |
￥175 |
222AABZX00219000 |
ジェイフィード栄養カテーテル |
4987494242160 4987494242177 4987494242184 4987494242191 |
026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 イ 非DEHP型 |
￥140 |
||
222AABZX00219000 |
ジェイフィード栄養カテーテル |
4987494242207 |
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ① 一般用 |
￥175 |
||
222AABZX00219000 |
ジェイフィード栄養カテーテル |
4987494242160 4987494242177 4987494242184 4987494242191 |
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 イ 非DEHP型 |
￥140 |
||
222AABZX00219000 |
ジェイフィード栄養カテーテル |
4987494242207 |
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ① 一般用 |
￥175 |
||
222AABZX00219000 |
ジェイフィード栄養カテーテル |
4987494242160 4987494242177 4987494242184 4987494242191 |
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 イ 非DEHP型 |
￥140 |
||
222ALBZX00001000 |
ファインガードノンコアニードル |
ファインガードノンコアニードル 22G×15mm WL450 |
4996404183288 |
株式会社トップ |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ① フーバー針 |
￥400 |
ファインガードノンコアニードル 22G×10mm WL450 |
4996404183295 |
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222ALBZX00001000 |
ファインガードノンコアニードル 22G×15mm WL450 |
4996404183288 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ① フーバー針 |
￥400 |
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ファインガードノンコアニードル 22G×10mm WL450 |
4996404183295 |
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22400BZI00018000 |
クイック―クロス サポートカテーテル |
クイック―クロス サポートカテーテル 518―032 |
4560194831133 |
ディーブイエックス株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル |
￥49,200 |
クイック―クロス サポートカテーテル 518―065 |
4560194831140 |
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クイック―クロス サポートカテーテル 518―033 |
4560194831157 |
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クイック―クロス サポートカテーテル 518―034 |
4560194831164 |
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クイック―クロス サポートカテーテル 518―035 |
4560194831171 |
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クイック―クロス サポートカテーテル 518―066 |
4560194831591 |
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クイック―クロス サポートカテーテル 518―036 |
4560194831607 |
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クイック―クロス サポートカテーテル 518―037 |
4560194831614 |
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クイック―クロス サポートカテーテル 518―038 |
4560194831621 |
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22400BZX00239000 |
タイトロープ |
ACL タイトロープRT |
8466380214635 |
Arthrex Japan株式会社 |
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき |
￥108,000 |
ACL タイトロープBTB |
8466380214628 |
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22500BZX00056000 |
NSE PTAバルーンカテーテル GDM01 |
別表19のとおり |
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株式会社グッドマン |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ⑤ スリッピング防止型 |
￥115,000 |
22500BZX00171000 |
スティーラブル イントロデューサー |
スティーラブル イントロデューサー |
0885672001117 0885672001124 0885672001131 |
日本ライフライン株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5) 遠位端可動型 |
￥136,000 |