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○医療機器の保険適用について

(平成26年2月28日)

(保医発0228第3号)

(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)

(公印省略)

標記について、別紙のとおり平成26年3月1日から新たに保険適用となるので通知する。

(別紙)

1.医科

新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

225ADBZX00166000

ビジョンスペック

ビジョンスペック

4560333500616

日本メディスペック株式会社

診断用X線装置

225AFBZX00150000

プレビット

プレビット PV20―15k

4526833001305

ファイバーテック株式会社

内視鏡

プレビット PV20―10k

4526833001312

プレビット PV23―10k

4526833001329

プレビット PV23―6k

4526833001336

プレビット PV25―6k

4526833001343

225ALBZX00027000

NEO テクトロン VP6

NEO テクトロン VP6

4562189050383

株式会社テクノリンク

低周波治療器

225ALBZX00028000

ハンドヘルド パルスオキシメータMD300M

ハンドヘルド パルスオキシメータMD300M

 

フィンガルリンク株式会社

パルスオキシメータ

22600BZX00003000

HOYA アイサート Micro Toric

別表1のとおり

 

HOYA株式会社

挿入器付後房レンズ

22600BZX00005000

セーフテック輸液ポンプ

セーフテック輸液ポンプ FP―N11

4987458566110

NKワークス株式会社

精密持続点滴装置

22600BZX00005000

注入ポンプ(Ⅲ)

22600BZX00005000

麻酔用精密持続注入器

226AABZX00001000

ダイクロマスキャン DCS―900FX

ダイクロマスキャン DCS―900FX

4562122958233

日立アロカメディカル株式会社

X線骨密度測定装置(Ⅰ)

226AABZX00005000

ノンコンタクトタイプトノメーター CT―800

ノンコンタクトタイプトノメーター CT―800

4562123287370

株式会社トプコン

眼圧計

226ABBZX00018000

大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0056―I

大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0056―I

4953170918940

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226ACBZX00005000

OCT 手術顕微鏡 RESCAN 700

OCT 手術顕微鏡 RESCAN 700

4582279930296

カールツァイスメディテック株式会社

眼底三次元画像解析装置

226ADBZX00003000

Biomet 骨電気刺激装置 モデル2013

BHS―コントローラー

4562336039940

バイオメット・ジャパン株式会社

骨電気刺激装置

BHS―コントローラー アッセンブリー

4562336039988

226AFBZX00010000

ファイバースコープMシリーズ携帯気管支鏡

別表2のとおり

 

株式会社町田製作所

内視鏡

226AIBZX00003000

マグスティム ラピッドスクエア

タイプ1 (Type1)

4571326310143

株式会社ミユキ技研

筋電計(Ⅱ)

タイプ2 (Type2)

4571326310150

タイプ3 (Type3)

4571326310167

226ALBZX00002000

パルキシープラス EC100F

パルキシープラス EC100F

4580307631184

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

4580307631191

226ALBZX00002A02

パルキシープラス EC100E

パルキシープラス EC100E

4580307631146

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

4580307631153

4580307631160

4580307631177

226ALBZX00002A01

パルキシープラス EC100D

パルキシープラス EC100D

4580307631108

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

4580307631115

4580307631122

4580307631139

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

220ABBZX00229000

回診用X線撮影装置 MobileDaRt Evolution

MobileDaRt Evolution

4540217044764

4540217044771

4540217044788

株式会社島津製作所

診断用X線装置

220ABBZX00229000

MobileDaRt Evolution

4540217044764

4540217044771

4540217044788

デジタル撮影装置

221ABBZX00210000

診断用X線装置 RADspeed Pro

RADspeed Pro

4540217043675

4540217043682

4540217043699

4540217043705

4540217043637

4540217043644

4540217043651

4540217043668

株式会社島津製作所

診断用X線装置

221ABBZX00210000

RADspeed Pro

4540217043675

4540217043682

4540217043699

4540217043705

4540217043637

4540217043644

4540217043651

4540217043668

デジタル撮影装置

225ABBZX00105000

外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTENO

OPESCOPE ACTENO

4540217045594

4540217045600

4540217045617

4540217045624

4540217045631

4540217045648

4540217045655

4540217045662

4540217045679

4540217045686

4540217045693

4540217045709

4540217045716

4540217045723

4540217045730

4540217045747

4540217045754

4540217045761

株式会社島津製作所

診断用X線装置

225ABBZX00105000

OPESCOPE ACTENO

4540217045594

4540217045600

4540217045617

4540217045624

4540217045631

4540217045648

4540217045655

4540217045662

4540217045679

4540217045686

4540217045693

4540217045709

4540217045716

4540217045723

4540217045730

4540217045747

4540217045754

4540217045761

デジタル撮影装置

新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年3月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20900BZY00007000

ネクスメッド トータル ニー システム

別表3のとおり

 

ネクスメッドインターナショナル株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ)

¥61,300

21400BZZ00061A02

ヘモクリスタル

ヘモクリスタル

4987494242887

4987494242894

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

21600BZY00687000

エースクラップS4スパイナルシステム

S4アキシャルロッドコネクター ショート φ5.5mm―φ5.5mm

4038653405312

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター

¥46,400

S4アキシャルロッドコネクター ロング φ5.5mm―φ5.5mm

4038653405329

S4ドミノロッドコネクター 7mm クローズド/オープン φ5.5mm―φ5.5mm

4038653405336

S4ドミノロッドコネクター 7mm クローズド φ5.5mm―φ5.5mm

4046963977603

S4ドミノロッドコネクター 11mm クローズド/オープン φ5.5mm―φ5.5mm

4038653405367

S4ドミノロッドコネクター 11mm クローズド φ5.5mm―φ5.5mm

4038653405374

22100BZX00008000

オキシアAC

オキシアAC

4987494242672

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ① 一般用

¥142,000

221ABBZX00024000

ナビゲーターNEO 尿管アクセスシース/ダイレータセット

ナビゲーターNEO 尿管アクセスシース/ダイレータセット

8714729429920

8714729469575

8714729429944

8714729469582

8714729429968

8714729469599

8714729470359

8714729469605

8714729429999

8714729469612

8714729430018

8714729469629

ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用

¥43,200

22400BZX00314000

エクセルリンクGPソケット

別表4のとおり

 

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ライナー一体型 ア カップ・ライナー一体型(Ⅱ)

¥87,900

22500BZX00525000

D.ZAPエレクトロード

D.ZAPエレクトロード(アレイ用)

0643169371279

日本メドトロニック株式会社

088 脳波測定用頭蓋内電極 (3) 深部電極

¥36,500

D.ZAPエレクトロード(シングル用)

0643169371286

22500BZX00548000

胆道用BONASTENT カバー無し

別表5のとおり

 

株式会社メディコスヒラタ

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 イ カバーなしの一部

225AABZX00141000

トラキオストミーチューブ

アスパーエース

4987578095163

4987578095187

4987578095200

4987578095224

4987578095248

4987578095262

4987578095286

日本コヴィディエン株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管

¥4,570

225AABZX00141000

スピーチエイド

4987578095569

4987578095583

4987578095606

4987578095620

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管

¥6,110

アスパーエース(内筒)

4987578098270

4987578098294

4987578098317

4987578098331

225AABZX00141000

トラキスト

4987578095309

4987578095323

4987578095347

4987578095361

4987578095385

4987578095408

4987578095422

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管

¥3,630

トラキスト ショートタイプ

4987578095446

4987578095460

4987578095484

4987578095507

4987578095521

4987578095545

225AABZX00141000

アスパーエース

4987578095163

4987578095187

4987578095200

4987578095224

4987578095248

4987578095262

4987578095286

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管

¥4,570

225AABZX00141000

スピーチエイド

4987578095569

4987578095583

4987578095606

4987578095620

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管

¥6,110

アスパーエース(内筒)

4987578098270

4987578098294

4987578098317

4987578098331

225AABZX00141000

トラキスト

4987578095309

4987578095323

4987578095347

4987578095361

4987578095385

4987578095408

4987578095422

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管

¥3,630

トラキスト ショートタイプ

4987578095446

4987578095460

4987578095484

4987578095507

4987578095521

4987578095545

225AABZX00182000

W―ED チューブ

W―ED チューブ

4987578012931

日本コヴィディエン株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ④ 特殊型

¥2,020

225AABZX00182000

W―ED チューブ

4987578012931

026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ④ 特殊型

¥2,020

225ACBZX00083000

アフィニティ動脈フィルターBB

アフィニティ動脈フィルターBB

0643169449572

日本メドトロニック株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22600BZX00004000

ファインフラックス

FIX―90S eco

4987458658082

ニプロ株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (5) ヘモダイアフィルター

¥2,790

FIX―110S eco

4987458658105

FIX―130S eco

4987458658129

FIX―150S eco

4987458658143

FIX―170S eco

4987458658167

FIX―190S eco

4987458658181

FIX―210S eco

4987458658204

FIX―250S eco

4987458658266

22600BZX00006000

ディスポーザブル胆管ステントV―System

別表6のとおり

 

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 ア ステント

¥4,300

22600BZX00006000

MAJ―1818

4953170349324

034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 イ デリバリーシステム

¥14,900

MAJ―1819

4953170349331

MAJ―1820

4953170349348

MAJ―1821

4953170349355

22600BZX00009000

リンフォース トライステープル

エンド GIA トライステープル 45 TRS AMT

0884521190880

コヴィディエンジャパン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用

2枚1組¥16,900

エンド GIA トライステープル 45 TRS AXT

0884521190996

エンド GIA トライステープル 60 TRS AMT

0884521191016

エンド GIA トライステープル 60 TRS AXT

0884521191009

22600BZX00012000

ペルメディカ人工股関節システム

PBF スタンダード ステム

4562380453556

4562380453563

4562380453570

4562380453587

4562380453594

4562380453600

4562380453617

4562380453624

4562380453631

4562380453648

4562380453655

4562380453662

4562380453679

4562380453686

artmedica株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

¥507,000

22600BZX00012000

メタル ボールヘッド

4562380453693

4562380453709

4562380453716

4562380453723

4562380453730

4562380453747

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)

¥102,000

22600BZX00012000

別表7のとおり

 

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 イ バイポーラカップ(Ⅰ)

¥127,000

22600BZX00013000

JLLMTP PTCAカテーテル 1

JLLMTP PTCAカテーテル 1

4545985200008

4545985200015

4545985200022

4545985200039

4545985200046

4545985200053

4545985200060

4545985200077

4545985200084

4545985200091

4545985200107

4545985200114

4545985200121

4545985200145

4545985200152

4545985200169

4545985200176

4545985200183

日本ライフライン株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型

¥79,100

22600BZX00022000

ホフマン3滅菌パック

ホフマン3 滅菌キット フィールドキット A

4546540716187

日本ストライカー株式会社

076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ① 標準型

¥41,000

ホフマン3 滅菌キット フィールドキット B

4546540716194

22600BZX00024000

シンプレックスP トブラマイシン

シンプレックストブラマイシン

4546540655622

4546540655639

日本ストライカー株式会社

079 骨セメント (2) 人工関節固定用

1g当たり¥491

22600BZX00029000

R3 デルタ セラミック ライナー

R3 デルタ セラミック ライナー

4571110869680

4571110869697

4571110869703

4571110869710

4571110869727

4571110869734

4571110869741

4571110869758

4571110869765

4571110869772

スミス・アンド・ネフューオーソペディックス株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑦ ライナー(Ⅴ)

¥59,400

22600BZX00030000

オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム

プロファイルゼロ オートドライブスクリューφ1.6×4mm,クロスヘッド

4582240603679

株式会社ユニメディック

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥3,610

プロファイルゼロ オートドライブスクリューφ1.6×5mm,クロスヘッド

4582240603686

プロファイルゼロ セーフティスクリューφ1.9×4mm,クロスヘッド

4582240603693

22600BZX00030000

プロファイルゼロ 2穴プレート

4582240603495

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型

¥13,900

プロファイルゼロ 直型 4穴 ロングプレート

4582240603501

プロファイルゼロ 直型 4穴 プレート

4582240603518

プロファイルゼロ 直型 16穴 プレート

4582240603525

プロファイルゼロ Y型 プレート

4582240603532

プロファイルゼロ WY型 プレート

4582240603549

プロファイルゼロ 正方形2×2プレート

4582240603556

プロファイルゼロ 長方形2×3プレート

4582240603563

プロファイルゼロ 長方形2×4プレート

4582240603570

22600BZX00030000

プロファイルゼロ ギャップメッシュプレート小

4582240603587

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型

¥81,900

プロファイルゼロ ギャップメッシュプレート中

4582240603594

プロファイルゼロ ギャップメッシュプレート大

4582240603600

プロファイルゼロ メッシュプレート 50×80×0.4mm

4582240603655

プロファイルゼロ オステオフォームメッシュプレート 65×90×0.4mm

4582240603662

22600BZX00030000

プロファイルゼロ バーホールカバープレート小

4582240603617

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型

¥18,200

プロファイルゼロ バーホールカバープレート中

4582240603624

プロファイルゼロ バーホールカバープレート大

4582240603631

プロファイルゼロ バーホールカバープレート中Vカット

4582240603648

22600BZX00032000

クラニオプレート 滅菌済みセット

クラニオプレート 滅菌済みキット(16mm2 穴プレート×3枚、4mm スクリュー×6本)

4046963173821

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥3,610

クラニオプレート 滅菌済みキット(20mm4 穴プレート×3枚、4mm スクリュー×12本)

4046963173845

クラニオプレート 滅菌済みキット(φ20mm バーホールカバー×1枚、16mm2 穴プレート×2枚、4mm スクリュー×10本)

4046963173852

クラニオプレート 滅菌済みキット(11mm2 穴プレート×3枚、4mm スクリュー×6本)

4046963567774

クラニオプレート 滅菌済みキット(φ20mm バーホールカバー×1枚、11mm2 穴プレート×2枚、4mm スクリュー×10本)

4046963567781

クラニオプレート 滅菌済みキット(φ20mm バーホールカバー×1枚、4mm スクリュー×6本)

4046964111549

クラニオプレート 滅菌済みキット(5mm スクリュー×スクリュー×6本)

4046964111631

22600BZX00032000

クラニオプレート 滅菌済みキット(16mm2 穴プレート×3枚、4mm スクリュー×6本)

4046963173821

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型

¥13,900

クラニオプレート 滅菌済みキット(11mm2 穴プレート×3枚、4mm スクリュー×6本)

4046963567774

クラニオプレート 滅菌済みキット(20mm4 穴プレート×3枚、4mm スクリュー×12本)

4046963173845

クラニオプレート 滅菌済みキット(φ20mm バーホールカバー×1枚、16mm2 穴プレート×2枚、4mm スクリュー×10本)

4046963173852

クラニオプレート 滅菌済みキット(φ20mm バーホールカバー×1枚、11mm2 穴プレート×2枚、4mm スクリュー×10本)

4046963567781

22600BZX00032000

クラニオプレート 滅菌済みキット(φ20mm バーホールカバー×1枚、16mm2 穴プレート×2枚、4mm スクリュー×10本)

4046963173852

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型

¥18,200

クラニオプレート 滅菌済みキット(φ20mm バーホールカバー×1枚、11mm2 穴プレート×2枚、4mm スクリュー×10本)

4046963567781

クラニオプレート 滅菌済みキット(φ20mm バーホールカバー×1枚、4mm スクリュー×6本)

4046964111549

22600BZX00035000

AbsolutePro バスキュラーステント

別表8のとおり

 

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット ① 一般型

¥210,000

22600BZX00039000

血管内視鏡カテーテル スマートアイ

血管内視鏡カテーテル スマートアイ

4582413660034

アイハート・メディカル株式会社

008 血管内視鏡カテーテル

¥160,000

4582413660027

22600BZX00044000

CDH SOLERA 5.5/6.0 LONGITUDE スパイナルシステム

別表9のとおり

 

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥45,300

22600BZX00044000

別表10のとおり

 

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥103,000

22600BZX00045000

BAソフトバルーンカテーテル

スーパー政宗

4544050097499

富士システムズ株式会社

133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型

¥123,000

22600BZX00046000

CDH SOLERA Lat.Connectorシステム

4.75MM TI ALLOY ロッド 50CM

0643169385498

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥45,300

22600BZX00046000

別表11のとおり

 

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター

¥46,400

22600BZX00047000

ポリフォーム

ポリフォーム

8714729121305

8714729767015

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ① 一般

1cm2当たり¥72

22600BZX00036000

LCP ラディアルヘッドプレート (滅菌)

LCP ラディアルヘッドリムプレート

7611819829879

7611819829893

7611819829916

7611819829930

7611819829954

7611819829978

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

LCP ラディアルヘッドネックプレート

7611819829992

7611819830011

7611819830035