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○医療機器の保険適用について

(平成26年1月31日)

(保医発0131第3号)

(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)

(公印省略)

標記について、別紙のとおり平成26年2月1日から新たに保険適用となるので通知する。

(別紙)

1.医科

新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年2月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22400BZX00043A01

ノンコンタクト トノメーター FT―01

ノンコンタクト トノメーター FT―01

 

キヤノン株式会社

眼圧計

22500BZI00025000

X Series 除細動器

X Series 除細動器

4560233592001

旭化成ゾールメディカル株式会社

除細動器

22500BZI00025000

心電計(Ⅱ)

22500BZI00025000

モニタ

22500BZI00025000

体外型心臓ペースメーカー

22500BZX00469000

M22 IPL モデル

コンソール

4571460170504

株式会社日本ルミナス

光線治療器(Ⅱ)

トリートメントヘッド

4571460170511

22500BZX00499000

レスピアシスト

レスピアシスト

 

株式会社TKB

人工呼吸器

22500BZX00499000

在宅人工呼吸器(Ⅰ)

225AABZI00207000

超音波治療器 ES―7

超音波治療器 ES―7

4571292660624

オージー技研株式会社

超音波治療器

225ABBZX00089000

細径気管支内視鏡

細径気管支内視鏡 BS―618

4526833001114

ファイバーテック株式会社

内視鏡

細径気管支内視鏡 BS―623

4526833001121

225ABBZX00178000

EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―XP290

EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―XP290

4953170343650

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

225ACBZX00063000

PET/CT装置 Ingenuity TF

Ingenuity TF PET/CT

 

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン

ポジトロンCT装置

225ACBZX00063000

CT撮影装置

225ADBZX00199000

ホルタ記録器 デジタルウォーク FM―960

ホルタ記録器 デジタルウォーク FM―960

4538612161728

フクダ電子株式会社

ホルタ心電計

225ADBZX00202000

サンソセーバー5

サンソセーバー5

4987294901793

4987294901809

帝人ファーマ株式会社

酸素供給調節器

225AFBZX00139000

光学式眼軸長測定装置 OA―2000

光学式眼軸長測定装置 OA―2000

4582273603356

株式会社トーメーコーポレーション

角膜曲率半径計測装置

225AFBZX00139000

角膜形状解析装置

225AIBZX00077000

EXCEL Glanz(エクセル グランツ)

EXCEL Glanz(エクセル グランツ)

4582376170052

株式会社日本医広

低周波治療器

225AIBZX00077000

光線治療器(Ⅱ)

225AKBZX00092000

整形外科用内視鏡

整形外科用内視鏡

4048551171356

4048551093405

4048551111628

4048551111635

4048551111970

4048551110737

4048551110744

4048551115060

4048551115138

4048551115152

4048551115169

4048551115176

4048551329528

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社

内視鏡

225AKBZX00118000

ストルツHOPKINSスコープ

別表1のとおり

 

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社

内視鏡

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成26年2月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

221ABBZX00091000

上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF TYPE Y0009

上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF TYPE Y0009

4953170361005

4953170360152

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

22200BZX00741000

バイオセンス CARTO 3

FG540000K

4987482783804

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

心臓カテーテル検査装置

222ADBZX00066000

エースコープ

aScope―Intubation Scope―EU

 

株式会社TKB

内視鏡

aScope 3

 

aScope 3 Slim

 

aView

 

22300BZX00129000

カフティーポンプS

カフティーポンプS

4977343704000

エア・ウォーター株式会社

注入ポンプ(Ⅲ)

22300BZX00392000

ネーザルCPAP/DPAPドライバー SLE1000

ネーザルCPAP/DPAPドライバー SLE1000

4571110450710

株式会社TKB

人工呼吸器

22500BZX00078000

テルモ インプランタブルポートセット

デュークス

4543334181909

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

植込型医薬品注入器

22500BZX00508000

ソノペットUST―2001アルファ

ソノペットUST―2001アルファ

4546540730879

日本ストライカー株式会社

超音波手術器

シングルフットスイッチ

4546540730145

新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成26年2月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22100BZX00818A01

クラボーン

クラボーン(顆粒)AS1

4560111563017

株式会社クラレ

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり¥6,100

クラボーン(顆粒)AS2

4560111563024

クラボーン(顆粒)AS3

4560111563031

クラボーン(顆粒)AL1

4560111563048

クラボーン(顆粒)AL2

4560111563055

クラボーン(顆粒)AL3

4560111563062

クラボーン(顆粒)SS1

4560111564144

クラボーン(顆粒)SS2

4560111564151

クラボーン(顆粒)SS3

4560111564168

クラボーン(顆粒)SL1

4560111564175

クラボーン(顆粒)SL2

4560111564182

クラボーン(顆粒)SL3

4560111564199

22100BZX00818A01

別表2のとおり

 

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体

1mL当たり¥14,700

22100BZX00818A01

クラボーン(スペーサー)RS1

4560111563666

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

クラボーン(スペーサー)RM2

4560111563673

クラボーン(スペーサー)RL3

4560111563680

クラボーン(スペーサー)VR1

4560111563697

クラボーン(スペーサー)VR2

4560111563703

クラボーン(スペーサー)VR3

4560111563710

クラボーン(スペーサー)VF1

4560111563727

クラボーン(スペーサー)VF2

4560111563734

クラボーン(スペーサー)VF3

4560111563741

クラボーン(スペーサー)VF4

4560111563758

クラボーン(スペーサー)VF5

4560111563765

クラボーン(スペーサー)VT1

4560111563772

クラボーン(スペーサー)VT2

4560111563789

クラボーン(スペーサー)VT3

4560111563796

クラボーン(スペーサー)VT4

4560111563802

クラボーン(スペーサー)VT5

4560111563819

22100BZX00818A01

別表3のとおり

 

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥31,100

22200BZX00829000

アドバンス スパイク付ポーラス脛骨コンポーネント

別表4のとおり

 

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ)

¥61,300

22300BZX00001000

バイオヘッシブAg

バイオヘッシブAg

4900070189611

4900070189628

4900070189635

4900070189642

4900070189659

4900070189666

4900070189673

4900070189680

4900070189697

4900070189710

4900070189727

4900070189734

4900070189819

4900070189826

4900070189833

4900070189840

4900070189918

アルケア株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1cm2当たり¥12

22500BZI00009A02

アルゴダーム トリオニック

アルゴダーム トリオニック

4582111153593

4582111153586

4582111153579

4582111153609

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1cm2当たり¥12

22500BZI00009A02

アルゴダーム トリオニック

4582111153593

4582111153586

4582111153579

4582111153609

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1cm2当たり¥12

22500BZX00182000

ディーシー ビーズ

ディーシー ビーズ 100~300μm粒

4987028201281

エーザイ株式会社

183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用

¥99,000

ディーシー ビーズ 300~500μm粒

4987028201298

ディーシー ビーズ 500~700μm粒

4987028201304

22500BZX00377000

Solitaire―C スペーサー

スクリュー

4560229990606

4560229987194

4560229990613

4560229987200

4560229987217

4560229990620

4560229990637

4560229990644

4560229990651

4560229987224

4560229990668

4560229987231

4560229987248

4560229990675

4560229990682

4560229990699

バイオメット・ジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型)

¥75,500

22500BZX00513000

Nucleus 6 人工内耳システム サウンドプロセッサ

プロセシングユニットスタンダードタイプ

9321502021463

9321502021470

9321502021487

9321502021494

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置

¥1,060,000

プロセシングユニットミニタイプ

9321502021425

9321502021432

9321502021449

9321502021456

22500BZX00513000

人工内耳用ヘッドセット送信コイル

9321502023269

9321502023276

9321502023283

9321502023290

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ② 送信コイル

¥10,700

22500BZX00513000

別表5のとおり

 

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ③ 送信ケーブル

¥2,680

22500BZX00513000

別表6のとおり

 

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ④ マグネット

¥7,710

22500BZX00523000

ジンマー スクリューシステム(滅菌)

別表7のとおり

 

ジンマー株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (2) 一般スクリュー(生体用合金Ⅱ)

¥1,650

22500BZX00523000

ワッシャー

4547038195590

0885836106986

063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1) ワッシャー(Ⅰ)

¥2,860

22500BZX00527000

APTUS SpeedTipスクリュー

別表8のとおり

 

株式会社エム・イー・システム

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用

¥41,100

22500BZX00528000

ペリアーティキュラーロッキングプレートシステム 下肢用 (滅菌)

別表9のとおり

 

ジンマー株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (2) 一般スクリュー(生体用合金Ⅱ)

¥1,650

22500BZX00528000

別表10のとおり

 

060 固定用内副子(スクリュー) (6) 中空スクリュー(生体用合金Ⅱ・S)

¥24,700

22500BZX00528000

別表11のとおり

 

061 固定用内副子(プレート) (8) 骨端用プレート(生体用合金Ⅱ)

¥31,600

22500BZX00533000

TomoFix メディアルディスタルフェモラルプレート

TomoFix MDF

7611819427341

7611819427358

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

22500BZX00535000

スーパーケーブル

35―100―1010

4546862039339

ユフ精器株式会社

075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ケーブル

¥51,800

37―100―1010

4546862039346

22500BZX00537000

アルファテック キセノン ペディクルスクリュー システム

フィックスド ブリッジ

4580335211211

4580335211228

4580335211235

4580335211242

4580335211259

4580335211266

4580335211273

4580335211280

4580335211297

4580335211303

株式会社アルファテック・パシフィック

064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器

¥66,500

アジャスタブル ブリッジ

4580335211310

4580335211327

4580335211334

4580335211341

4580335211358

22500BZX00537000

別表12のとおり

 

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥45,300

22500BZX00537000

別表13のとおり

 

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥103,000

22500BZX00539000

アクアセル Ag フォーム

アクアセル Ag フォーム

4987715096701

4987715096718

4987715096725

4987715096732

4987715096749

4987715096756

4987715096763

4987715096770

4987715096787

4987715096794

4987715096800

4987715096817

4987715096824

コンバテックジャパン株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1cm2当たり¥12

22500BZX00539000

アクアセル Ag フォーム

4987715096701

4987715096718

4987715096725

4987715096732

4987715096749

4987715096756

4987715096763

4987715096770

4987715096787

4987715096794

4987715096800

4987715096817

4987715096824

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1cm2当たり¥12

22500BZX00541000

NS2チタンプレート

NS―51505

4544607457578

株式会社ベアーメディック

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型

¥13,900

NS―51520

4544607457585

NS―51005

4544607457592

NS―P52018

4544607457608

NS―P52020

4544607457615

22500BZX00541000

NS―50018BA―20

4544607457622

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型

¥18,200

NS―50018BS

4544607457639

NS―50012NY

4544607457646

NS―50012IN

4544607457653

NS―60230

4544607457660

22500BZX00541000

別表14のとおり

 

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型

¥81,900

22500BZX00549000

ディスポーザブル プレローデッド胆管ステント V―System

別表15のとおり

 

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ② 一時留置型

¥50,400

22500BZX00550000

AEQUA リビジョンステム

別表16のとおり

 

株式会社ロバート・リード商会

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

¥507,000

22500BZX00554000

ソニックウェルドRxシステム

ソニックウェルドピン、1.6mm

4582223768524

4582223768531

4582223768548

4582223768555

4582223768562

4582223768579

4582223768586

4582223768593

4582223768685

4582223768692

日本マーチン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭蓋・顎・顔面・小骨用

¥33,700

ソニックウェルドピン、2.1mm

4582223768609

4582223768616

4582223768623

4582223768630

4582223768647

4582223768654

4582223768661

4582223768678

22500BZX00554000

ソニックウェルドプレート

4582223767879

4582223767817

4582223767824

4582223767855

4582223767886

4582223767862

4582223767831

080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートプレート

¥38,200

22500BZX00554000

別表17のとおり

 

080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレート

¥53,500

22500BZX00554000

ソニックウェルドプレート

4582223768029

4582223768128

4582223768159

4582223768227

4582223768210

4582223768036

4582223768135

4582223768234

4582223768098

4582223768203

080 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート・メッシュ型(Ⅱ)

¥110,000

22500BZX00557000

アルーア CRT―P

アルーア CRT―P

5414734507905

セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ(Ⅱ型) ① 標準型

¥1,600,000

22500BZX00557A01

リリーブ CRT―P

リリーブ CRT―P

5414734507929

セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ(Ⅱ型) ① 標準型

¥1,600,000

22500BZX00558000

MH 中心循環系用カテーテル

イージー マルチサイザー

4546364013196

4546364013202

4546364013219

4546364013226

4546364013233

4546364013240

株式会社メディコスヒラタ

009 血管造影用カテーテル (5) サイジング機能付加型

¥4,100

22500BZX00560000

Wright スモールスクリューシステム

別表18のとおり

 

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (4) 中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・S)

¥19,000

22500BZX00560000

別表19のとおり

 

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ②特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用

¥41,100

22500BZX00560000

DART―FIRE ワッシャー

4582145447972

4582145447965

063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1) ワッシャー(Ⅰ)

¥2,860

DARCO ワッシャー

4582145449990

4582454700010

22500BZX00561000

エベレスト スパイナル システム

NBLP アジャスタブルトランスバース固定器

4582450142517

4582450142548

4582450144061

4582450144078

エム・シー・メディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器

¥66,500

NBLP セミアジャスタブルトランスバース固定器

4582450144085

4582450144092

4582450144108

4582450144115

4582450144122

4582450144139

4582450144146

22500BZX00562000

Vivacit―E ライナー

別表20のとおり

 

ジンマー株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑤ ライナー(Ⅲ)

¥73,700

22500BZX00563000

twinSys セメント ステム

twinSys セメント ステム

7612168061712

7612168061729

7612168061736

7612168061743

7612168061750

7612168061767

7612168061774

7612168061781

7612168061798

7612168061804

7612168061811

7612168061828

7612168061835

7612168061842

7612168061859

7612168061866

株式会社マティス

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(Ⅱ)

¥357,000

22500BZX00563000

twinSys セメント ステム

twinSys フェモラルヘッド

7612168062023

7612168062030

7612168062047

7612168005372

7612168005389

7612168005396

7612168005341

7612168005358

7612168005365

7612168056206

7612168056213

7612168056145

7612168056152

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)

¥102,000

225AABZI00224000

インスパイア HVR

インスパイア HVR

8033178112529

8033178112291

ソーリン・グループ株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

インスパイア HVR DUAL

8033178112536

8033178112307

225AABZX00144000

ネオパーク

ネオパーク/カフ付き、サクションライン付き

4987578097693

4987578097709

4987578097716

日本コヴィディエン株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管

¥6,110

225AABZX00144000

ネオパーク/カフ付き、サクションライン付き

4987578097693

4987578097709

4987578097716

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管

¥6,110

225ADBZX00197000

メドライン気管内チューブ

メドライン気管内チューブ カフなし 3.0mm

4541857188894

メドライン・インターナショナル・ジャパン株式会社

027 気管内チューブ (2) カフなし

¥618

メドライン気管内チューブ カフなし 3.5mm

4541857188900

メドライン気管内チューブ カフなし 4.0mm

4541857188917

メドライン気管内チューブ カフなし 4.5mm

4541857188924

メドライン気管内チューブ カフなし 5.0mm

4541857188931

メドライン気管内チューブ カフなし 5.5mm

4541857188948

225ADBZX00197000

メドライン気管内チューブ カフ付 5.5mm

4541857188801

027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし ア 標準型

¥694

メドライン気管内チューブ カフ付 6.0mm

4541857188818

メドライン気管内チューブ カフ付 6.5mm

4541857188825

メドライン気管内チューブ カフ付 7.0mm

4541857188832

メドライン気管内チューブ カフ付 7.5mm

4541857188849

メドライン気管内チューブ カフ付 8.0mm

4541857188856

メドライン気管内チューブ カフ付 8.5mm

4541857188863

メドライン気管内チューブ カフ付 9.0mm

4541857188870

メドライン気管内チューブ カフ付 9.5mm

4541857188887

225ADBZX00198000

メドラインらせん入り気管内チューブ

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 5.0mm

4541857188955

メドライン・インターナショナル・ジャパン株式会社

027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし ア 標準型

¥694

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 5.5mm

4541857188962

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 6.0mm

4541857188979

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 6.5mm

4541857188986

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 7.0mm

4541857188993

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 7.5mm

4541857189006

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 8.0mm

4541857189013

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 8.5mm

4541857189020

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 9.0mm

4541857189037

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 9.5mm

4541857189044