添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
219AFBZX00007000 |
ピュア |
別表30のとおり |
株式会社クエスト |
032 レジン歯臼歯用(JIS適合品) |
8本1組￥263 |
|
219AKBZX00120000 |
クリアティ セラミック ブラケット |
ブラケット(接着剤なし) |
0652221219008 0652221218995 0652221217196 0652221217189 |
スリーエムヘルスケア株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
221AABZX00115000 |
スーパーボンド |
スーパーボンド C＆Bセット |
4560227797382 |
サンメディカル株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) |
1g￥441 |
スーパーボンド 筆積セット |
4560227797399 |
|||||
スーパーボンド 混和セット |
4560227797405 |
|||||
221AABZX00115000 |
スーパーボンド C＆Bセット |
4560227797382 |
034 歯科用合着・接着材料(粉末・液) |
1g￥441 |
||
スーパーボンド 筆積セット |
4560227797399 |
|||||
スーパーボンド 混和セット |
4560227797405 |
|||||
221AABZX00115000 |
スーパーボンド C＆Bセット |
4560227797382 |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥834 |
||
スーパーボンド 筆積セット |
4560227797399 |
|||||
スーパーボンド 混和セット |
4560227797405 |
|||||
221AGBZX00252000 |
ジィーブラケット |
ジィーブラケット1症例Sセット(上下顎3―3) |
4560301443099 |
株式会社エイコー |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
ジィーブラケット上顎切歯S |
4560301443235 |
|||||
ジィーブラケット犬歯・小臼歯S |
4560301443242 |
|||||
ジィーブラケット上顎切歯S |
4560301443259 |
|||||
ジィーブラケット犬歯・小臼歯S |
4560301443266 |
|||||
222AKBZX00025000 |
ゴムメタル |
GM1616―1E |
4571261435345 |
株式会社ロッキーマウンテンモリタ |
019 矯正用線(特殊角型) |
1本￥432 |
GM1622―1E |
4571261435352 |
|||||
GM1725―1E |
4571261435369 |
|||||
GM1822―1E |
4571261435376 |
|||||
223AKBZX00179000 |
ビューティセム SA |
ビューティセム SA ハンドミキシング ダブルパッククリア |
4548162154149 |
株式会社松風 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) |
1g￥441 |
ビューティセム SA ハンドミキシング ダブルパックアイボリー |
4548162154132 |
|||||
別表1
製品名 |
製品コード |
ソノペットUST―2001アルファ |
4571331880006 |
デュアルフットスイッチ |
4571331880433 |
シングルフットスイッチ |
4546540615596 |
スタンダードハンドピース |
4571331880013 |
スタンダードチップカバー |
4571331880334 |
ハイパー 細型 ストレート ハンドピース |
4571331880051 |
ハイパーチップカバー |
4571331880365 |
A―O ロング ストレート ハンドピース |
4571331880020 |
A―O チップカバーL |
4571331880341 |
ハイパー LTキュレット ハンドピースS |
4571331880068 |
ハイパー LTチップカバー |
4571331880389 |
ハイパー 細型 LTキュレット ハンドピースS |
4571331880075 |
ハイパー 細型 LTチップカバー |
4571331880396 |
ハイパー 細型 アングル ハンドピース |
4571331880044 |
ハイパー 細型 チップカバー |
4571331880372 |
ハイパー LTキュレット ハンドピースAU |
4571331880082 |
ハイパー LTチップカバー |
4571331880389 |
ハイパー 細型 LTキュレット ハンドピースAU |
4571331880099 |
ハイパー 細型 LTチップカバー |
4571331880396 |
細型 ロング アングル ハンドピース |
4571331880037 |
細型 チップカバー |
4571331880358 |
MSL ハンドピース キット |
4571331880686 |
M10C 用 チップカバー |
4571331880556 |
M104 用 カバー |
4546540729934 |
M101 チップセット |
4571331880693 |
M102 チップセット |
4571331880709 |
M103 チップセット |
4571331880716 |
M104 チップセット |
4546540729873 |
25MS ユニバーサルハンドピースキット |
4546540729996 |
S101 用 チップカバー |
4546540729941 |
H101 用 チップカバー |
4546540729958 |
H102 用 チップカバー |
4546540729965 |
S101 MS LPチップセット |
4546540729880 |
H101 MS LTスモールチップセット |
4546540729897 |
H102 MS LTブレードチップセット |
4546540729903 |
25MA ユニバーサルハンドピース キット |
4571331880105 |
S201 用 チップカバー |
4571331880228 |
S202 用 チップカバー |
4571331880235 |
S203 用 チップカバー |
4571331880242 |
S204 用 チップカバー |
4546540729972 |
S205 用 チップカバー |
4546540729989 |
H201 用 チップカバー |
4571331880259 |
H202 用 チップカバー |
4571331880266 |
H203 用 チップカバー |
4571331880273 |
H204 用 チップカバー |
4571331880280 |
H206 用 チップカバー |
4571331880297 |
H207 用 チップカバー |
4571331880303 |
H208 用 チップカバー |
4571331880310 |
H209 用 チップカバー |
4571331880327 |
S201 スタンダードチップセット |
4571331880112 |
S202 スタンダードロングチップセット |
4571331880129 |
S203 ナノチップセット |
4571331880136 |
S204 MEGAチップセット |
4546540729910 |
S205 ラージダイアメーターチップセット |
4546540729927 |
H201 LTスモールチップセット |
4571331880143 |
H202 LTラージチップセット |
4571331880150 |
H203 フックチップセット |
4571331880167 |
H204 ピックチップセット |
4571331880174 |
H206 LTフラットチップセット 上向き |
4571331880181 |
H207 LTフラットチップセット 下向き |
4571331880198 |
H208 LTブレードチップセット 上向き |
4571331880204 |
H209 LTブレードチップセット 下向き |
4571331880211 |
別表2
製品名 |
製品コード |
2.0CSピン(R)SUS・2穴 |
4580118209503 |
4580118209510 |
|
4580118209527 |
|
4580118209534 |
|
4580118209541 |
|
4580118209558 |
|
4580118209565 |
|
4580118209572 |
|
4580118209589 |
|
4580118209596 |
|
4580118209602 |
|
4580118209619 |
|
4580118209626 |
|
4580118209633 |
|
4580118209640 |
|
4580118209657 |
|
4580118209664 |
|
2.0CSピン(R)SUS・1穴 |
4580118209671 |
4580118209688 |
|
4580118209695 |
|
4580118209701 |
|
4580118209718 |
|
4580118209725 |
|
4580118209732 |
別表3
製品名 |
製品コード |
コーティカルスクリュー3.5 |
4580295120400 |
4580295120417 |
|
4580295120424 |
|
4580295120431 |
|
4580295120448 |
|
4580295120455 |
|
4580295120462 |
|
4580295120479 |
|
4580295120486 |
|
4580295120493 |
|
4580295120509 |
|
キャンセラススクリュー3.5 |
4580295120516 |
4580295120523 |
|
4580295120530 |
|
4580295120547 |
|
4580295120554 |
|
4580295120561 |
|
4580295120578 |
|
4580295120585 |
|
4580295120592 |
|
4580295120608 |
|
4580295120615 |
別表4
製品名 |
製品コード |
トライレムPTAバルーンカテーテル |
0818472010416 |
0818472010423 |
|
0818472010430 |
|
0818472010447 |
|
0818472010454 |
|
0818472010461 |
|
0818472010478 |
|
0818472010485 |
|
0818472010492 |
|
0818472010508 |
|
0818472010515 |
|
0818472010522 |
|
0818472010539 |
|
0818472010546 |
|
0818472010553 |
|
0818472010560 |
|
0818472010577 |
|
0818472010584 |
|
0818472010591 |
|
0818472010607 |
|
0818472010614 |
|
0818472010621 |
|
0818472010638 |
|
0818472010645 |
|
0818472010652 |
|
0818472010669 |
|
0818472010676 |
|
0818472010683 |
|
0818472010690 |
|
0818472010706 |
|
0818472010713 |
|
0818472010720 |
|
0818472010973 |
|
0818472010898 |
|
0818472010904 |
|
0818472010911 |
|
0818472010928 |
|
0818472010935 |
|
0818472010942 |
|
0818472010959 |
|
0818472010966 |
|
4562316350300 |
|
4562316350317 |
|
4562316350324 |