添付一覧
新たな保険適用区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22400BZI00010000 |
サーモガードシステム |
バルーン付き中心静脈カテーテル CL―2295 |
0849111050012 |
旭化成ゾールメディカル株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (20) 体温調節用カテーテル |
￥27,900 |
22500BZX00299000 |
Niti―S胃十二指腸用コンビステント |
別表21のとおり |
センチュリーメディカル株式会社 |
157 消化管用ステントセット (2) カバーあり |
￥258,000 |
|
22500BZX00320000 |
Viva CRT―Dシリーズ |
Viva XT CRT―DIS1／DF1 |
0643169217959 |
日本メドトロニック株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 ③ 自動調整機能付き |
￥4,410,000 |
Viva XT CRT―DIS1／DF4 |
0643169217966 |
|||||
22500BZX00322000 |
SeQuent Please ドラッグ イルーティング バルーンカテーテル |
別表22のとおり |
ニプロ株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ⑥ 再狭窄抑制型 |
￥174,000 |
|
22500BZX00324000 |
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト |
別表23のとおり |
日本ゴア株式会社 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用ウヘパリン使用型 i 外部サポートあり |
1cm当たり￥3,530 |
|
22500BZX00324000 |
別表24のとおり |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用ウヘパリン使用型 ii 外部サポートなし |
1cm当たり￥2,590 |
|||
22500BZX00368000 |
エヴィア HF―T Pro |
Evia HF―T Pro |
4035479123147 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ(Ⅱ型) ② MRI対応型 |
￥1,710,000 |
22500BZX00402000 |
Viva Quad CRT―Dシリーズ |
Viva Quad XT CRT―DIS4／DF4 |
0643169368170 |
日本メドトロニック株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② 自動調整機能付き |
￥4,610,000 |
22500BZX00340000 |
クラニオフィックス アブソーバブル |
FF016 クラニオフィックスアブソーバブル 11mm |
4038653348398 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
(12) 頭蓋骨閉鎖用クランプ ② 簡易型 |
￥18,600 |
22500BZX00345000 |
プライムアドバンスト SureScan MRI |
プライムアドバンスト SureScan MRI(97702) |
0643169357389 |
日本メドトロニック株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用(16極以上用) ② MRI対応型 |
￥1,680,000 |
22500BZX00344000 |
リストアセンサー SureScan MRI |
リストアセンサー SureScan MRI(97714) |
0643169357372 |
日本メドトロニック株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去用(16極以上用)充電式・体位変換対応型 ② MRI対応型 |
￥2,070,000 |
新たな保険適用区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの)保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
22500BZX00269000 |
エンボスフィア |
エンボスフィア 100―300 μm |
4987170008738 |
日本化薬株式会社 |
183 血管内塞栓材 (2) 動脈塞栓療法用 |
￥26,500 |
エンボスフィア 300―500 μm |
4987170008745 |
|||||
エンボスフィア 500―700 μm |
4987170008752 |
|||||
エンボスフィア 700―900 μm |
4987170008769 |
|||||
エンボスフィア 900―1200 μm |
4987170008776 |
|||||
22500BZX00271000 |
ヘパスフィア |
ヘパスフィア 50―100 μm |
4987170008783 |
日本化薬株式会社 |
183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用 |
￥99,000 |
ヘパスフィア 100―150 μm |
4987170008790 |
|||||
ヘパスフィア 150―200 μm |
4987170008806 |
|||||
22500BZX00310000 |
PillCam COLON 2 カプセル 内視鏡システム |
PillCam COLON 2 カプセル |
7290101365136 |
ギブン・イメージング株式会社 |
148 カプセル型内視鏡 (2) 大腸用 |
￥83,100 |
22400BZI00010000 |
サーモガードシステム |
装置本体 |
0849111075008 |
旭化成ゾールメディカル株式会社 |
|
|
22400BZI00010000 |
スタートアップキット |
0849111050029 |
||||
22500BZX00273000 |
上肢カッティングガイド |
内反肘骨切りガイド |
4547081111141 4547081111158 |
ナカシマメディカル株式会社 |
||
22500BZX00273000 |
橈骨遠位端骨切りガイド |
4547081111165 4547081111172 |
||||
22500BZX00420000 |
PDレーザ BT |
ZH―LD31A02J |
4902704571724 |
パナソニックヘルスケア株式会社 |
||
22500BZI00017000 |
着用型自動除細動器 LifeVest |
WCD4000 |
|
旭化成ゾールメディカル株式会社 |
||
2．歯科
新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
225AGBZX00079000 |
QRマスターハイパーパノラマ |
QRmaster―Hyper／Champ |
4580323550308 4580323550315 |
株式会社テレシステムズ |
パノラマ断層撮影装置 |
QRmaster―HyperPAN |
4580323550278 4580323550322 |
||||
225AGBZX00079000 |
QRmaster―Hyper／Champ |
4580323550308 4580323550315 |
歯科CT撮影装置 |
||
QRmaster―HyperPAN |
4580323550278 4580323550322 |
||||
225AGBZX00079000 |
QRmaster―Hyper／Champ |
4580323550308 4580323550315 |
デンタルX線撮影装置 |
||
QRmaster―HyperPAN |
4580323550278 4580323550322 |
||||
225AGBZX00079000 |
QRmaster―Hyper／Champ |
4580323550308 4580323550315 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||
QRmaster―HyperPAN |
4580323550278 4580323550322 |
||||
225AGBZX00079000 |
QRmaster―Hyper／Champ |
4580323550308 4580323550315 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
||
QRmaster―HyperPAN |
4580323550278 4580323550322 |
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
20900BZY00289000 |
ストローマンインプラント・ヒーリングキャップ |
RN 封鎖スクリュー |
4571269936691 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,450 |
WN 封鎖スクリュー |
4571269933690 |
|||||
20900BZY00289000 |
RN ヒーリングキャップ |
4571269935298 4571269935304 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,260 |
||
WN ヒーリングキャップ |
4571269935212 |
|||||
RN ヒーリングキャップ |
4571269935311 4571269935328 4571269935335 |
|||||
WN ヒーリングキャップ |
4571269935342 4571269935359 4571269936134 |
|||||
RN ヒーリングキャップ |
4571269936707 |
|||||
20900BZY00970000 |
ストローマンインプラントシステム |
RN synOcta((R))1.5 ゴールドコーピング |
4571269936127 4571269936219 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
029 シリンダー |
￥7,890 |
21400BZY00014000 |
ストローマンインプラント(滅菌済) |
別表25のとおり |
|
ストローマン・ジャパン株式会社 |
024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) |
￥35,300 |
21500BZY00490000 |
ストローマンインプラントアバットメント |
アンカーアバットメント |
4571269935656 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,100 |
WN synOcta((R))1.5 アバットメント |
4571269936196 |
|||||
21600BZY00515000 |
ストローマンインプラント・ゴールドコーピング |
WN synOcta((R))1.5 ゴールドコーピング |
4571269936226 4571269936233 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
029 シリンダー |
￥7,890 |
22300BZX00107000 |
BL 封鎖スクリュー(滅菌済) |
RC 封鎖スクリュー |
4571269941671 4571269941688 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,450 |
NC 封鎖スクリュー |
4571269941657 4571269941664 |
|||||
22300BZX00108000 |
ゴールドアバットメント |
NC ベーサルスクリュー |
4571269942258 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
026 スクリュー |
￥2,680 |
RC ベーサルスクリュー |
4571269942272 4571269942340 |
|||||
22300BZX00108000 |
NC バー用 アバットメントゴールド |
4571269942302 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,100 |
||
RC バー用 アバットメントゴールド |
4571269942333 |
|||||
22300BZX00111000 |
ストローマン Ti アバットメント |
NC コニカル ヒーリングアバットメント |
4571269942012 4571269942029 4571269942036 4571269942067 4571269942074 4571269942081 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
NC ボトルシェイプ ヒーリングアバットメント |
4571269942043 4571269942050 |
|||||
RC コニカル ヒーリングアバットメント |
4571269942135 4571269942142 4571269942159 4571269942180 4571269942197 4571269942203 |
|||||
RC ボトルシェイプ ヒーリングアバットメント |
4571269942166 4571269942173 |
|||||
22300BZX00114000 |
マルチベースアバットメント |
NC マルチベースアバットメント |
4571269942371 4571269942388 4571269942395 4571269942401 4571269942418 4571269942425 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,100 |
RC マルチベースアバットメント |
4571269942456 4571269942463 4571269942470 4571269942487 4571269942494 4571269942500 |
|||||
NC マルチベースアバットメント |
4571269942432 4571269942449 |
|||||
RC マルチベースアバットメント |
4571269942517 4571269942524 |
|||||
22300BZX00114000 |
NC 保護キャップ マルチベースアバットメント |
4571269942531 4571269942548 4571269942555 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,260 |
||
RC 保護キャップ マルチベースアバットメント |
4571269942562 4571269942579 4571269942586 |
|||||
22300BZX00139000 |
ヒーリングアバットメント Type C |
NC カスタマイズ ヒーリングアバットメント |
4571269942593 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
RC カスタマイズ ヒーリングアバットメント |
4571269942609 |
|||||
22300BZX00226000 |
synOcta アバットメント |
RN synOcta((R))1.5 アバットメント |
4571269943217 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,100 |
223AABZX00026000 |
ストローマン ゴールドコーピング |
NC ゴールドコーピング マルチベース アバットメント |
4571269942630 4571269942647 4571269942654 4571269942661 4571269942678 4571269942685 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
029 シリンダー |
￥7,890 |
RC ゴールドコーピング マルチベース アバットメント |
4571269942692 4571269942708 4571269942715 4571269942722 4571269942739 4571269942746 |
|||||
RN synOcta((R))1.5 ゴールドコーピング |
4571269935557 |
|||||
22500BZX00233000 |
ストローマン ロケーターシステム TL |
RN ロケーターアバットメント |
4571269944580 4571269944597 4571269944603 4571269944610 4571269944627 4571269944634 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,100 |
WN ロケーターアバットメント |
4571269944665 4571269944672 4571269944689 4571269944696 4571269944702 |
|||||
22500BZX00233000 |
ロケーター リプレイスメントメメイルセット |
4571269944726 4571269944658 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント(Ⅰ) |
￥11,400 |
||
22500BZX00233000 |
ロケーター リプレイスメントメール |
4571269944641 4571269944719 4571269944733 4571269944740 4571269944757 4571269944764 4571269944771 |
028 アタッチメント (3) アタッチメント(Ⅲ) |
￥3,250 |
||
22500BZX00399000 |
ストローマン ロケーターシステム BL |
NC ロケーターアバットメント |
4571269945112 4571269945129 4571269945136 4571269945143 4571269945150 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,100 |
RC ロケーターアバットメント |
4571269945167 4571269945174 4571269945181 4571269945198 4571269945204 4571269945211 |
|||||
22500BZX00480000 |
EMINEOフィクスチャー |
別表26のとおり |
京セラメディカル株式会社 |
024 インプラント体 (1) 標準型(Ⅰ) |
￥19,300 |
|
22500BZX00481000 |
EMINEOシステムアクセサリー |
別表27のとおり |
京セラメディカル株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
|
22500BZX00481000 |
カバーキャップ EM―NP |
4547898228742 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,450 |
||
カバーキャップ EM―RP |
4547898228759 |
|||||
カバーキャップ EM―WP |
4547898228766 |
|||||
22500BZX00481000 |
ABスクリュー EM―NP |
4547898229718 |
026 スクリュー |
￥2,680 |
||
ABスクリュー EM―RP |
4547898229725 |
|||||
ABスクリュー EM―WP |
4547898229732 |
|||||
22500BZX00481000 |
別表28のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,500 |
||
225ADBZX00082000 |
ソニックフィル レジン |
ソニックフィル レジン A1 |
4560248578540 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ |
1g￥704 |
ソニックフィル レジン A2 |
4560248578557 |
|||||
ソニックフィル レジン A3 |
4560248578564 |
|||||
ソニックフィル レジン B1 |
4560248578571 |
|||||
225AFBZX00138000 |
デントス NT コイルスプリング |
別表29のとおり |
株式会社松風 |
039 超弾性コイルスプリング |
1個￥450 |
|
225AGBZX00080000 |
オーソバンドペースト LC |
オーソバンドペースト LC |
4560301447363 |
株式会社エイコー |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥834 |
225AKBZX00137000 |
フィットレジン |
フィットレジン 粉1kg 0(クリア) |
4548162113740 |
株式会社松風 |
043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) |
1g￥28 |
フィットレジン 粉1kg 8S |
4548162113726 |
|||||
フィットレジン 粉1kg C1 |
4548162113757 |
|||||
フィットレジン 粉1kg U3 |
4548162113733 |
|||||
225AKBZX00137000 |
フィットレジン 液500mL |
4548162113764 |
044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) |
1mL￥19 |
||