添付一覧
新たな保険適用区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
暫定価格 (円) |
22500BZX00324000 |
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト |
別表32のとおり |
|
日本ゴア株式会社 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ア 標準型 i 外部サポートあり |
￥3,070 |
22500BZX00324000 |
別表33のとおり |
|
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ア 標準型 ii 外部サポートなし |
￥2,250 |
||
22500BZX00368000 |
エヴィア HF―T Pro |
Evia HF―T Pro |
4035479123147 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ(Ⅱ型) |
￥1,600,000 |
2．歯科
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
219ADBZX00191000 |
セルフライゲーションバッカルチューブ |
クリッピー F―R |
4560222239719 4560222239726 4560222239733 4560222239740 4560222239757 4560222239764 4560222239771 4560222239788 |
トミー株式会社 |
005 チューブ |
1個￥422 |
クリッピー F―M |
4560222239634 4560222239641 4560222239658 4560222239665 4560222239672 4560222239689 4560222239696 4560222239702 |
|||||
224AFBZX00096A01 |
プライムマスター LC |
プライムマスター LC セット |
4987741263399 |
サンメディカル株式会社 |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥834 |
プライムマスター LC ボンディングペースト単品 |
4987741263405 |
|||||
22500BZX00458000 |
ウルトラフレックスメッシュプレート |
カスタムメイド メッシュ |
4560348394149 4560348394156 4560348394163 4560348394170 4560348394187 4560348394194 4560348394200 4560348394217 4560348394224 4560348394231 |
株式会社ネクスト21 |
002 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ① カスタムメイド人工骨(S) |
￥818,000 |
22500BZX00458000 |
カスタムメイド メッシュ |
4560348394248 4560348394255 4560348394262 4560348394279 4560348394286 4560348394293 4560348394309 4560348394316 4560348394323 4560348394330 |
002 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ② カスタムメイド人工骨(M) |
￥924,000 |
||
22500BZX00458000 |
カスタムメイド メッシュ |
4560348394347 4560348394354 4560348394361 4560348394378 4560348394385 4560348394392 4560348394408 4560348394415 4560348394422 4560348394439 |
002 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ③ カスタムメイド人工骨(L) |
￥947,000 |
||
22500BZX00458000 |
スクリュー |
4560348394002 4560348394019 4560348394026 4560348394033 4560348394040 4560348394057 4560348394064 4560348394071 4560348394088 4560348394095 4560348394101 4560348394118 4560348394125 4560348394132 |
004 固定用内副子(スクリュー) (1) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,610 |
||
22500BZX00458000 |
レディメイド メッシュ |
4560348394446 4560348394453 4560348394460 4560348394477 |
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型 |
￥81,900 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21400BZZ00491000 |
バッカルチューブB |
ボンダブル コンバーチブル |
4560222239436 4560222239443 4560222237975 4560222237982 4560222237999 4560222238002 |
トミー株式会社 |
005 チューブ |
1個￥422 |
ボンダブル ノンコンバーチブル |
4560222239450 4560222239467 |
|||||
ウェルダブル コンバーチブル |
4560222239511 4560222239528 4560222238019 4560222238026 4560222238033 4560222238040 |
|||||
ウェルダブル ノンコンバーチブル |
4560222239535 4560222239542 |
|||||
224AKBZX00106000 |
ソリデックス ハーデュラ |
ソリデックス ハーデュラ 10本入 インサイザル58 |
4548162153555 |
株式会社松風 |
040 歯冠用光重合硬質レジン |
1g￥694 |
ソリデックス ハーデュラ 10本入 インサイザル59 |
4548162153562 |
|||||
ソリデックス ハーデュラ 10本入 ボディーA2B |
4548162153579 |
|||||
ソリデックス ハーデュラ 10本入 ボディーA3B |
4548162153586 |
|||||
ソリデックス ハーデュラ 10本入 ボディーA3.5B |
4548162153593 |
|||||
220ADBZX00024000 |
メタルブラケット |
別表34のとおり |
|
トミー株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
220ADBZX00075000 |
センタロイシリーズ |
センタロイアーチワイヤ(丸) |
4560222342181 4560222342198 |
トミー株式会社 |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥527 |
ネオセンタロイアーチワイヤ(角) |
4560222340019 4560222342365 4560222341573 4560222341580 4560222340033 4560222342372 4560222341726 4560222341733 |
|||||
221AABZX00115000 |
スーパーボンド |
スーパーボンド シリンジセット |
4560227798037 |
サンメディカル株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) |
1g￥441 |
221AABZX00115000 |
スーパーボンド シリンジセット |
4560227798037 |
034 歯科用合着・接着材料(粉末・液) |
1g￥441 |
||
221AABZX00115000 |
スーパーボンド シリンジセット |
4560227798037 |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥834 |
||
221ADBZX00022000 |
オーソドンティックワイヤ |
CoCr レクト アーチワイヤー |
4560222367924 4560222367948 4560222367962 4560222367986 4560222368006 4560222368020 |
トミー株式会社 |
017 矯正用線(角型) |
1本￥261 |
224ADBZX00223000 |
デイモンQ |
別表35のとおり |
|
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
225AKBZX00043000 |
ジーシー ジーセム リンクエース |
ジーセム リンクエース A2 (1シリンジ(4.6g(2.7mL))) |
4548161219368 |
株式会社ジーシー |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) |
1g￥441 |
ジーセム リンクエース AO3 (1シリンジ(4.6g(2.7mL))) |
4548161219375 |
|||||
ジーセム リンクエース トランスルーセント (1シリンジ(4.6g(2.7mL))) |
4548161219382 |
別表1
製品名 |
製品コード |
Eminence STARGATE |
4540217010240 |
4540217010257 |
|
4540217010264 |
|
4540217010271 |
|
4540217010288 |
|
4540217010295 |
|
4540217036523 |
|
4540217036530 |
|
4540217036547 |
|
4540217036554 |
|
4540217036561 |
|
4540217036578 |
|
4540217036585 |
|
4540217036592 |
|
4540217036608 |
|
4540217036615 |
|
4540217036622 |
|
4540217036639 |
|
4540217043071 |
|
4540217043088 |
|
4540217043095 |
|
4540217043101 |
|
4540217043118 |
|
4540217043125 |
|
4540217043132 |
|
4540217043149 |
|
4540217043156 |
|
4540217043163 |
|
4540217043170 |
|
4540217043187 |
別表2
製品名 |
製品コード |
スムースロッド |
4580342612001 |
4580342612018 |
|
4580342612025 |
|
4580342612032 |
|
4580342612049 |
|
4580342612056 |
|
4580342612063 |
|
4580342612070 |
|
4580342612087 |
|
4580342612094 |
|
4580342612100 |
|
4580342612117 |
|
4580342612124 |
|
4580342612131 |
|
4580342612148 |
|
4580342612155 |
|
4580342612162 |
|
4580342612179 |
|
4580342612186 |
|
4580342612193 |
|
前彎ロッド |
4580342612209 |
4580342612216 |
|
4580342612223 |
|
4580342612230 |
|
4580342612247 |
|
4580342612254 |
|
4580342612261 |
|
4580342612278 |
|
4580342612285 |
|
4580342612292 |
|
4580342612308 |
別表3
製品名 |
製品コード |
モノスクリュー1 |
4580342612001 |
4580342612018 |
|
4580342612025 |
|
4580342612032 |
|
4580342612049 |
|
4580342612056 |
|
4580342612063 |
|
4580342612070 |
|
4580342612087 |
|
4580342612094 |
|
4580342612100 |
|
4580342612117 |
|
4580342612124 |
|
4580342612131 |
|
4580342612148 |
|
4580342612155 |
|
4580342612162 |
|
4580342612179 |
|
4580342612186 |
|
4580342612193 |
|
4580342612209 |
|
4580342612216 |
|
4580342612223 |
|
4580342612230 |
|
4580342612247 |
|
4580342612254 |
|
モノスクリュー2 |
4580342612261 |
4580342612278 |
|
4580342612285 |
|
4580342612292 |
|
4580342612308 |
|
4580342612315 |
|
4580342612322 |
|
4580342612339 |
|
4580342612346 |
|
4580342612353 |
|
4580342612360 |
|
4580342612377 |
|
4580342612384 |
|
4580342612391 |
|
4580342612407 |
|
4580342612414 |
|
4580342612421 |