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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成25年9月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

メディキット血管造影カテーテル

4543527229388

4543527229395

4543527229401

4543527229418

4543527229425

4543527229432

4543527229449

4543527229456

4543527229463

4543527229470

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

16200BZZ01201000

ボーンセラムP

B―26―C611―Z

4560245670865

オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

B―26―C706

4560245670889

B―26―C708

4560245670896

B―26―C710

4560245670902

B―26―C712

4560245670919

20500BZZ01124000

輸血フィルターRC

輸血フィルターRC

4987488361709

4987488033545

川澄化学工業株式会社

141 輸血用血液フィルター(赤血球製剤用白血球除去用)

¥2,730

20800BZY00577000

オスピカ ペーシングリード

TB2X2/4F4/5

4560116038220

平和物産株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ペーシング型

¥21,800

TB2X2/5F4/5

4560116038237

TB2X2/6F4/5

4560116038244

TB2XJ2/4F4/5

4560116038251

TB2XJ2/5F4/5

4560116038268

TB2XJ2/6F4/5

4560116038275

20900BZZ00608000

メディコール―G アンギオカテーテル

CXカテーテル

4560106200859

4560106202747

4560106200262

フィルメック株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

21000BZY00720000

トラッカー エクセル インフュージョン カテーテル

TRACKER―17 マイクロカテーテル

4546540717726

4546540717733

日本ストライカー株式会社

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用

¥59,600

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

GCB4―JAL1

4544043095570

株式会社グッドテック

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

GCS4―APL1LS

4544043020220

21100BZZ00509000

TMP PTA バルーンカテーテル

別表20のとおり

 

株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型

¥81,000

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

アンギオカテーテルⅡ

4547327096102

朝日インテック株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

21200BZZ00404000

ウロテラルステント

CON―8560GSAN

4544043095624

株式会社グッドテック

035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 イ 異物付着防止型

¥46,500

CON―7060GSAN

4544043095617

CON―6060GSAN

4544043095600

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH

PF6―TUKORC2

4544043095594

株式会社グッドテック

132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用

¥19,000

PF6―SSRSH

4544043095587

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター200/300PCAセット(BJフィラー付き)

4560109039395

大研医器株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般用

¥3,500

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター200/300PCAセット(BJフィラー付き)

4560109039395

018 携帯型ディスポーザブルPCA用装置

¥1,220

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター200/300PCAセット(BJフィラー付き)

4560109039395

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般型 ① 一般用

¥3,330

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター200/300PCAセット(BJフィラー付き)

4560109039395

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ

¥3,590

21500BZY00063000

ROTAFLOW 遠心ポンプ

ROTAFLOW 遠心ポンプ

4037691110103

4037691085364

マッケ・ジャパン株式会社

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型

¥83,400

ROTAFLOW 遠心ポンプソフトラインコーティング

4037691590691

4037691253879

21500BZZ00122000

サイドキック

サイドキック

4987458262623

4987458262630

4987458262647

ニプロ株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型

¥79,100

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155034429

4560155034436

4560155034443

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

21600BZY00621000

MYKRESスパイナルシステム

クローズドスクリュー

4562316425305

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型)

¥75,500

21600BZY00671000

S.S.I.I. トランスバースシステム

別表21のとおり

 

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器

¥66,500

21600BZZ00251000

プレートT

プレートT

4545428031756

4545428031763

4545428031770

4545428031787

4545428031794

4545428031800

株式会社パイオラックスメディカルデバイス

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥3,610

21600BZZ00347000

ナデシコキット

ナデシコキット

4987494236527

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥46,400

21600BZZ00471000

グッドテック Rebirth

Rebirth Pro2

4543660018825

4543660018832

株式会社グッドマン

133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用

¥51,800

21700BZZ00468000

キャリー

キャリー

4562150388019

株式会社ユー・ティー・エム

012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用

¥16,300

21800BZY10059000

アレクサネイル (滅菌)

別表22のとおり

 

株式会社イーピーメディック

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型

¥171,000

21800BZY10059000

別表23のとおり

 

073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型

¥16,900

21800BZY10059000

別表24のとおり

 

073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型

¥42,600

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521189679

0884521186005

0884521185992

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,930

22100BZX00264000

MANTISスパインシステム

別表25のとおり

 

日本ストライカー株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥45,300

22100BZX00562000

ラクトソーブ

1.5mm プレート

4562194964422

株式会社メディカルユーアンドエイ

080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートプレート

¥38,200

2.0mm プレート

4562194964446

22100BZX00562000

1.5mm プレート

4562194964415

080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレート

¥53,500

2.0mm プレート

4562194964439

22100BZX00562000

1.5mm メッシュ

4562194964453

080 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート・メッシュ型(Ⅰ)

¥70,900

22100BZX00562000

シート

4562194964477

4562194964484

080 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート・メッシュ型(Ⅱ)

¥110,000

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路N

オキシア人工心肺回路N

4987494230372

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494235469

4987494235483

4987494231102

4987494235735

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用

¥113,000

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494086429

4987494235483

4987494231102

4987494235735

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型

¥83,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494235568

4987494235469

4987494235483

4987494236497

4987494231102

4987494235735

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494235483

4987494236497

4987494231102

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494235551

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494231102

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽

¥10,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494231102

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー

¥32,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494235469

4987494235483

4987494231102

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494235568

4987494235469

4987494235483

4987494236497

4987494231102

4987494235735

4987494235551

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494231102

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494235568

4987494235469

4987494235483

4987494236497

4987494231102

4987494235735

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥13,500

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494235568

4987494235469

4987494235483

4987494236497

4987494231102

4987494235735

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22200BZX00621000

SCSセルフコンプレッションスクリュー

4.5/4.7 テーパードスクリュー

4580118208612

4580118208629

4580118208636

4580118208643

株式会社ホムズ技研

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用

¥41,100

4.0/4.1 テーパードスクリュー

4580118208650

4580118208667

4580118208674

4580118208681

4580118208698

4580118208704

4580118208711

4580118208728

2.5/2.8 テーパードスクリュー

4580118208735

4580118208742

4580118208759

22200BZX00633000

ナカシマ 下肢用骨端プレート

プレート(T型)

4547081110984

4547081110991

ナカシマメディカル株式会社

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

22200BZX00939000

植込み型補助人工心臓 EVAHEART

インフローカニューレ

4562272470036

株式会社サンメディカル技術研究所

129 補助人工心臓セット (3) 植込型(非拍動流型) ② 水循環型の一部

¥18,100,000

パンチャ

4562272470227

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2

メラエクセライン回路N2 遠心ポンプ

4544753032452

泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし

¥54,600

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 メイン回路

4544753032421

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし

¥136,000

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 心筋保護回路

4544753029414

4544753029582

4544753032223

4544753032285

4544753032292

4544753032605

4544753032612

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路

4544753028509

4544753029421

4544753029438

4544753032124

4544753032308

4544753032391

4544753032629

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路

4544753032278

4544753032469

4544753032476

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽

4544753029414

4544753029582

4544753032223

4544753032285

4544753032612

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 ラインフィルター

4544753032193

4544753032421

4544753032469

4544753032476

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター

4544753029414

4544753029582

4544753032223

4544753032605

4544753032612

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター測定用セル

4544753032421

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥13,500

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 熱交換器

4544753029414

4544753029582

4544753032223

4544753032285

4544753032292

4544753032605

4544753032612

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 安全弁

4544753032278

4544753032421

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22300BZX00100000

EPシリーズ

5F―15SU5Z5―LCN2

4543043107764

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥101,000

22300BZX00112000

Blom 気管切開チューブ

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ4)

4560261624163

株式会社ジェイエスエス

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管

¥6,110

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ6)

4560261624170

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ8)

4560261624187

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ10)

4560261624194

22300BZX00112000

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ4)

4560261624163

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ii 二重管

¥6,160

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ6)

4560261624170

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ8)

4560261624187

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ10)

4560261624194

22300BZX00112000

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ4)

4560261624163

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管

¥6,110

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ6)

4560261624170

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ8)

4560261624187

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ10)

4560261624194

22300BZX00112000

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ4)

4560261624163

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ii 二重管

¥6,160

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ6)

4560261624170

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ8)

4560261624187

Blom 気管切開チューブサクションキット(サイズ10)

4560261624194

22300BZX00241000

MEDICON プレートシステム

別表26のとおり

 

株式会社メディックスジャパン

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型

¥13,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2

メラエクセライン回路HP2 人工肺

4544753032148

4544753032155

4544753032254

4544753032353

泉工医科工業株式会社

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用

¥154,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ

4544753032254

4544753032353

4544753032377

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり

¥72,600

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ

4544753032520

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型

¥83,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 メイン回路

4544753032148

4544753032247

4544753032254

4544753032353

4544753032520

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 補助循環回路

4544753029520

4544753032155

4544753032377

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 心筋保護回路

4544753032360

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 分離体外循環回路

4544753032681

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 リザーバ

4544753026994

4544753032148

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー

¥32,700

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 リザーバ

4544753032254

4544753032353

4544753032520

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 心筋保護用貯液槽

4544753032360

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ

4544753032148

4544753032247

4544753032254

4544753032353

4544753032681

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 パラメータセル

4544753029520

4544753032155

4544753032247

4544753032353

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥13,500

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 熱交換器

4544753032247

4544753032360

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 安全弁

4544753032148

4544753032254

4544753032353

4544753032520

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22300BZX00304000

POSITION HTO プレート

POSITION HTO プレート Maxi

4046963138714

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC

メラエクセライン回路TPC 人工肺

4544753031332

4544753031356

4544753031394

泉工医科工業株式会社

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用

¥154,000

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ

4544753031356

4544753031363

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし

¥54,600

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC メイン回路

4544753029544

4544753031301

4544753031325

4544753031332

4544753031356

4544753031394

4544753032575

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし

¥136,000

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC 血液濃縮回路

4544753031325

4544753031356

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC リザーバ

4544753031332

4544753031356

4544753031394

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC ラインフィルター

4544753031325

4544753031332

4544753031356

4544753031394

4544753032575

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC 回路洗浄用フィルター

4544753031301

4544753031394

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター測定用セル

4544753029544

4544753031301

4544753031325

4544753031332

4544753031356

4544753031363

4544753031394

4544753032575

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥13,500

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC 熱交換器

4544753029544

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC 安全弁

4544753031301

4544753031325

4544753031332

4544753031356

4544753031394

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22500BZI00010000

コングルエントボーンプレートシステムLE

ロッキングアンクルプレートロープロファイル腓骨遠位端5ホール

4540913088406

日本メディカルネクスト株式会社

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

ロッキングアンクルプレートロープロファイル腓骨遠位端7ホール

4540913088413

ロッキングアンクルプレートロープロファイル腓骨遠位端9ホール

4540913088420

ロッキングアンクルプレートロープロファイル腓骨遠位端11ホール

4540913088437

ロッキングアンクルプレートロープロファイル腓骨遠位端13ホール

4540913088444

ロッキングアンクルプレート腓骨遠位端外果用9ホール

4540913088451

ロッキングアンクルプレート腓骨遠位端外果用11ホール

4540913088468

ロッキングアンクルプレート腓骨遠位端外果用13ホール

4540913088475

ロッキングアンクルプレート脛骨遠位端内側用7ホール

4540913088482

ロッキングアンクルプレート脛骨遠位端内側用9ホール

4540913088499

ロッキングアンクルプレート脛骨遠位端前方用5ホール

4540913088505

ロッキングアンクルプレート脛骨遠位端前方用7ホール

4540913088512

22500BZX00178000

KCメタルヘッド

別表27のとおり

 

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)

¥102,000

22500BZX00300000

EP診断カテーテル

CMAP 6S6ICS252

4562316510643

センチュリーメディカル株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥101,000

CMAP 10S6F222

4562316510704

CMAP 10S5F252

4562316510667

CMAP 10S5F282

4562316510674

CMAP 10S6F252

4562316510681

CMAP 10S6F282

4562316510698