添付一覧
新たな保険適用区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成25年8月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
類似機能区分 |
暫定価格 (円) |
22500BZX00128000 |
ブレンド―E XL バイポーラカップ |
別表33のとおり |
|
ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用イバイポーラカップ |
￥127,000 |
22500BZX00223000 |
JOURNEY UNII ニーシステム |
JOURNEY UNII オキシニウムフェモラル |
4571110848906 4571110848913 4571110848920 4571110848937 4571110848944 4571110848951 4571110848968 4571110848975 4571110848982 4571110848999 4571110849002 4571110849019 4571110849026 4571110849033 |
スミス・アンド・ネフューオーソーペディックス株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ⑤ 片側置換用材料(Ⅱ) |
￥162,000 |
2．歯科
新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成25年8月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
225AABZI00090000 |
ガリレオス コンフォート プラス |
ガリレオスコンフォートプラス |
4571204922901 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
ガリレオスコンフォートITパッケージ |
4560226268869 |
||||
225AABZI00090000 |
ガリレオスコンフォートプラス |
4571204922901 |
パノラマ断層撮影装置 |
||
ガリレオスコンフォートITパッケージ |
4560226268869 |
||||
225AABZI00090000 |
ガリレオスコンフォートプラス |
4571204922901 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||
ガリレオスコンフォートITパッケージ |
4560226268869 |
||||
225AHBZX00012000 |
ムーブレイ |
|
|
株式会社アイキャット |
デンタルX線撮影装置 |
225AHBZX00012000 |
|
|
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
||
225AKBZX00076000 |
ケラディスクチタン Ti―5 |
別表34のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅲ |
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成25年8月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22100BZI00015000 |
Osstem インプラント |
別表35のとおり |
|
株式会社OSSTEM JAPAN |
024 インプラント体 (1) 標準型(Ⅰ) |
￥19,300 |
22100BZI00017000 |
Osstem ヒーリング ABT |
別表36のとおり |
|
株式会社OSSTEM JAPAN |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
22100BZI00017000 |
カバースクリュー |
4571479621233 4571479621240 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,450 |
||
US カバースクリュー |
4571479621257 4571479621264 4571479621271 4571479621288 |
|||||
SG カバースクリュー |
4571479621295 |
|||||
クロージングスクリュー |
4571479621301 4571479621318 |
|||||
22100BZI00021000 |
Osstem アバットメント |
別表37のとおり |
|
株式会社OSSTEM JAPAN |
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,500 |
22100BZI00021000 |
|
O リングアバットメント |
4571479620908 4571479620915 4571479620922 4571479620939 4571479620946 |
|
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,100 |
22300BZI00024000 |
GS System アバットメント |
GS リジット保護キャップ |
4571479620724 4571479620731 4571479620748 4571479620755 4571479620762 4571479620779 4571479620786 4571479620793 4571479620809 4571479620816 4571479620823 4571479620830 4571479620847 |
株式会社OSSTEM JAPAN |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,260 |
22300BZI00024000 |
別表38のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,500 |
||
22300BZI00025000 |
GS System フィクスチャー |
別表30のとおり |
|
株式会社OSSTEM JAPAN |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
22300BZI00025000 |
GS カバースクリュー |
4571479610831 4571479610848 4571479610855 4571479610862 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,450 |
||
22400BZI00006000 |
TS SA フィクスチャー |
別表40のとおり |
|
株式会社OSSTEM JAPAN |
024 インプラント体 (1) 標準型(Ⅰ) |
￥19,300 |
225ACBZX00045000 |
デントクラフトキッズフレンズ |
デントクラフトキッズフレンズキット |
4547937439672 |
株式会社ヨシダ |
049 歯科充填用材料Ⅰ |
1g￥704 |
デントクラフトキッズフレンズシリンジ |
4547937439689 |
|||||
225AKBZX00022000 |
エイベックスBXバンド |
別表41のとおり |
|
ULTRADENT JAPAN株式会社 |
005 チューブ |
1個￥422 |
225AKBZX00022000 |
別表42のとおり |
|
002 歯科矯正用帯環犬歯用及び臼歯用 |
1個￥182 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成25年8月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20200BZZ01490000 |
エフセラーP |
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 右上4 |
4582275813517 |
山八歯材工業株式会社 |
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組￥773 |
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 右上5 |
4582275813524 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 右上6 |
4582275813531 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 右上7 |
4582275813548 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 左上4 |
4582275813555 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 左上5 |
4582275813562 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 左上6 |
4582275813579 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 左上7 |
4582275813586 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 右下4 |
4582275813593 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 右下5 |
4582275813609 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 右下6 |
4582275813616 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 右下7 |
4582275813623 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 左下4 |
4582275813630 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 左下5 |
4582275813647 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 左下6 |
4582275813654 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム 34―A3 左下7 |
4582275813661 |
|||||
エフセラーP ピーシーズフォーム トータルケース34―A3 |
4582275813678 |
|||||
21600BZY00654000 |
ニッケルチタニウムスプリング |
ニッケルチタニウムスプリング |
4560231667541 4560231667565 4560231785696 4560231785665 4560231785702 4560231785672 4560231785719 4560231785689 4560231785603 4560231785610 4560231785627 4560231785634 4560231785641 |
株式会社バイオデント |
039 超弾性コイルスプリング |
1個￥450 |
219AKBZX00120000 |
クリアティ セラミック ブラケット |
クリアティ セラミック ブラケット |
0652221217127 0652221217134 0652221217141 0652221217158 0652221217165 0652221217172 0652221217189 0652221217196 0652221217202 0652221217219 0652221217226 0652221217233 0652221217240 0652221217257 0652221217264 |
スリーエム ヘルスケア株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
222AFBZX00153000 |
クリオデュール |
別表43のとおり |
|
睦化学工業株式会社 |
035 硬質レジン歯 前歯用 |
6本1組￥593 |
222AFBZX00153000 |
別表44のとおり |
|
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組￥773 |
||
223AABZX00073000 |
オルソリー ユニバーサルボンド |
オルソリー ユニバーサルボンド ボンディング「CLEAR」2mL |
4548161205446 |
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥834 |
オルソリー ユニバーサルボンド エッチャント3.6mL |
4548161205453 |
|||||
オルソリー ユニバーサルボンド スターターセット「CLEAR」 |
4548161205439 |
|||||
224ABBZX00170000 |
クリアフィル マジェスティ ES フロー |
クリアフィル マジェスティ ES フロー Low(KA6) |
4571110533062 |
クラレノリタケデンタル株式会社 |
049 歯科充填用材料Ⅰ |
1g￥704 |
クリアフィル マジェスティ ES フロー High(A1) |
4571110533215 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー High(A2) |
4571110533222 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー High(A3) |
4571110533239 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー High(A2D) |
4571110533246 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー High(A3D) |
4571110533253 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Super Low(A1) |
4571110533413 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Super Low(A2) |
4571110533420 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Super Low(A3) |
4571110533437 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Super Low(A3.5) |
4571110533444 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Super Low(A4) |
4571110533451 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Super Low(KA6) |
4571110533468 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Super Low(B1) |
4571110533475 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Super Low(B2) |
4571110533482 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Super Low(XW) |
4571110533499 |
別表1
製品名 |
製品コード |
オンコシード(RS) |
4987489512018 |
4987489512025 |
|
4987489512032 |
|
4987489512049 |
|
4987489512056 |
|
4987489512063 |
|
4987489512070 |
|
4987489512087 |
|
4987489512094 |
|
4987489512100 |
|
4987489512117 |
|
4987489512124 |
|
4987489512131 |
|
4987489512148 |
|
4987489512155 |
|
4987489512162 |
|
4987489512179 |
|
4987489512186 |
|
4987489512193 |
|
4987489512209 |
|
4987489512216 |
別表2
製品名 |
製品コード |
HOPKINSⅡテレスコープ0° |
4571149118834 |
4560145649275 |
|
4571149118292 |
|
HOPKINSⅡテレスコープ30° |
4560145649282 |
4560145649299 |
|
4571149118308 |
|
HOPKINSⅡテレスコープ70° |
4560145649305 |
4571149118315 |
|
HOPKINSⅡテレスコープ120° |
4560145649312 |
HOPKINSⅡテレスコープ12° |
4560145649329 |
4571149118841 |
|
HOPKINSⅡテレスコープ30° |
4582450117959 |
HOPKINSテレスコープ0° |
|
HOPKINSテレスコープ30° |
|
HOPKINSテレスコープ70° |
|
HOPKINSテレスコープ120° |
|
HOPKINSⅡテレスコープ0° |
4560145649336 |
HOPKINSテレスコープ30° |
4571149118858 |
HOPKINSⅡテレスコープ30° |
4560145649343 |
HOPKINSテレスコープ70° |
4560145649350 |
HOPKINSテレスコープ0° |
4560145649367 |
HOPKINSテレスコープ30° |
4571149118865 |
4560145649374 |
|
HOPKINSテレスコープ70° |
4582450117911 |
HOPKINSⅡテレスコープ0° |
4560145649381 |
HOPKINSⅡテレスコープ30° |
4560145649398 |
HOPKINSテレスコープ70° |
4560145649404 |
HOPKINSⅡテレスコープ12° |
4560145649411 |
HOPKINSテレスコープ0° |
4560145649480 |
HOPKINSⅡテレスコープ30° |
4571149089363 |
Miniatureテレスコープ0° |
4571149111132 |
HOPKINSテレスコープ0° |
4560145654484 |
HOPKINSテレスコープ30° |
4560145654491 |
4560145654507 |