添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成25年4月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
13B1X00239000002 |
レメイト静脈弁カッター |
レメイト静脈弁カッター |
4571191912718 4571191912725 4571191912732 |
レメイト・バスキュラー合同会社 |
133 血管内手術用カテーテル (14) 静脈弁カッター ② 切開径変動型 |
￥46,700 |
15800BZZ01393000 |
トップ内視鏡装着バルーン |
内視鏡装着バルーン 14φ 32mm／13018 |
4996404514228 |
株式会社トップ |
097 食道静脈瘤硬化療法用セット (2) 食道静脈瘤硬化療法用内視鏡固定用バルーン |
￥7,080 |
20100BZZ01415000 |
メディキットカテーテルイントロジューサーキット |
別表24のとおり |
|
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 |
￥3,010 |
20200BZZ01393000 |
セレコンPAカテーテル |
セレコンPAカテーテル |
4543334181541 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
20400BZY01237000 |
Bard 電極力テーテル |
Bard 電極力テーテル |
4987664099839 |
株式会社メディコン |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥219,000 |
20900BZZ00608000 |
メディコールーG アンギオカテーテル |
CXカテーテル |
4560106200354 4560106203263 4560106200101 4560106201146 4560106203881 4560106201733 |
フィルメック株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
21100BZZ00032000 |
シリンジェクターⅠ |
クーデックシリンジェクターPCA セット |
4560109038794 4560109038473 |
大研医器株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般用 |
￥3,500 |
21100BZZ00032000 |
クーデックシリンジェクターPCA セット |
4560109038794 4560109038473 |
018 携帯型ディスポーザブルPCA用装置 |
￥1,220 |
||
21100BZZ00032000 |
クーデックシリンジェクターPCA セット |
4560109038794 4560109038473 |
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般型 ① 一般用 |
￥3,330 |
||
21100BZZ00032000 |
クーデックシリンジェクターPCA セット |
4560109038794 4560109038473 |
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥3,590 |
||
21200BZZ00459000 |
ナデシコ |
ナデシコ |
4987494096596 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥46,400 |
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334181558 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
PF6―SS275 |
4544043095334 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥19,000 |
21400BZZ00502000 |
ニプロTVAC |
別表25のとおり |
|
ニプロ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用 |
￥51,800 |
21400BZZ00527000 |
キャニュレイテッドキャンセラススクリューBST |
別表26のとおり |
|
株式会社ホリックス |
060 固定用内副子(スクリュー) (5) 中空スクリュー(生体用合金 Ⅰ・L) |
￥26,900 |
21500BZY00239000 |
グラフトマスター |
GRAFTMASTER RX |
8717648186943 8717648186950 8717648186967 8717648186981 8717648186998 8717648187001 8717648187032 8717648187049 8717648187056 8717648187063 8717648187070 8717648187087 8717648187094 8717648187100 8717648187117 |
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ② 救急処置型 |
￥342,000 |
21500BZY00559000 |
OASYSサービカルシステム |
OASYS TI合金トランジッション ロッド |
4546540701701 4546540701725 4546540701749 |
日本ストライカー株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥45,300 |
21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
アンギオカテーテル |
4560155034405 |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
21500BZZ00336000 |
メディキットガイディングカテーテルMH |
メディキットガイディングカテーテルMH |
4543527228107 4543527228114 4543527228121 4543527228138 4543527228145 4543527228152 4543527228169 4543527228176 4543527228183 4543527228190 4543527228206 |
東郷メディキット株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥19,000 |
21500BZZ00370000 |
ガイディングカテーテルHA |
SheathLess PV |
4547327095273 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 |
￥23,500 |
21600BZZ00031000 |
CX―Tステント |
NKS―7F10C |
4580100765185 |
シルックス株式会社 |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ② 一時留置型 |
￥50,400 |
NKS―7F12C |
4580100765680 |
|||||
NKS―7F15C |
4580100765697 |
|||||
NKS―7F5C |
4580100765161 |
|||||
NKS―7F7C |
4580100765178 |
|||||
NKS―7FIS―LI |
4580100765734 |
|||||
NKS―7FIS―R1 |
4580100765741 |
|||||
NKS―8.5F10C |
4580100765789 |
|||||
NKS―8.5F12C |
4580100765802 |
|||||
NKS―8.5F5C |
4580100765796 |
|||||
NKS―8.5F7C |
4580100765772 |
|||||
21600BZZ00294000 |
OXIAカスタムセット |
OXIAカスタムセット |
4987494026364 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥83,400 |
21600BZZ00294000 |
OXIAカスタムセット |
4987494026364 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥157,000 |
||
21600BZZ00294000 |
OXIAカスタムセット |
4987494026364 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥35,100 |
||
21600BZZ00294000 |
OXIAカスタムセット |
4987494026364 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,400 |
||
21600BZZ00294000 |
OXIAカスタムセット |
4987494026364 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥13,500 |
||
21600BZZ00294000 |
OXIAカスタムセット |
4987494026364 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,840 |
||
21600BZZ00594000 |
アウトバーン |
アウトバーンABS6 BUL3.0CY |
4987458268601 |
ニプロ株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥19,000 |
アウトバーンABS6 BUL4.0CY |
4987458268632 |
|||||
アウトバーンABS6 BUL3.0CYSH |
4987458268656 |
|||||
アウトバーンABS6 BUL4.0CYSH |
4987458268687 |
|||||
アウトバーンABS5 AL0.75 |
4987458448348 |
|||||
アウトバーンABS5 GACKY RADIAL |
4987458448485 |
|||||
21600BZZ00594000 |
アウトバーンABS6 BUL3.0CY |
4987458268601 |
132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 |
￥23,500 |
||
アウトバーンABS6 BUL4.0CY |
4987458268632 |
|||||
アウトバーンABS6 BUL3.0CYSH |
4987458268656 |
|||||
アウトバーンABS6 BUL4.0CYSH |
4987458268687 |
|||||
アウトバーンABS5 AL0.75 |
4987458448348 |
|||||
アウトバーンABS5 GACKY RADIAL |
4987458448485 |
|||||
21600BZZ00598000 |
キャリー |
キャリー |
4562150375699 4562150375705 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥46,400 |
21700BZZ00471000 |
マイクロカテーサル2 |
ニューロデオ ND1017M2―STXD |
4560249950864 |
株式会社ハイレックスコーポレーション |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥59,600 |
ニューロデオ ND1017M2―A4XF |
4560249950871 |
|||||
ニューロデオ ND1017M2―A9XG |
4560249950888 |
|||||
21800BZY10041000 |
イージースライド Ti―スクリュー スーチャーアンカー |
イージースライド Ti―スクリュー スーチャーアンカー |
4560229897967 4560229897974 4560229897981 4560229897998 4560229898001 4560229898018 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i スーチャーアンカー型(スクリュー型) |
￥34,300 |
219ADBZX00124000 |
セイフアクセス 輸液セット |
セイフアクセスユエキセット |
0884521180867 0884521180881 0884521180874 |
日本コヴィディエン株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 |
￥1,930 |
22100BZX00211000 |
イージースパイン |
LDR カーブドロッド S タイプ |
4546862038578 4546862038585 4546862038592 4546862038608 4546862038615 4546862038622 |
ユフ精器株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥45,300 |
LDRカーブドロッド M タイプ |
4546862038639 4546862038646 4546862038653 4546862038660 4546862038677 4546862038684 |
|||||
LDR カーブドロッド R タイプ |
4546862038691 4546862038707 4546862038714 4546862038721 4546862038738 4546862038745 |
|||||
22100BZZ00365000 |
DIB―PCAシステム |
DIB―PCAシステム |
4547317753343 |
三矢メディカル株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般用 |
￥3,500 |
22100BZZ00365000 |
DIB―PCAシステム |
4547317753343 |
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般型 ① 一般用 |
￥3,330 |
||
22100BZZ00365000 |
DIB―PCAシステム |
4547317753343 |
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥3,590 |
||
22100BZX00787000 |
テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテルⅡ |
セロ 8FR ショート |
4544050095600 |
富士システムズ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 |
￥123,000 |
22100BZX00886000 |
エクシア バイタリウム ロッド |
別表27のとおり |
|
日本ストライカー株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥45,300 |
22100BZX00941000 |
スパイナルドレナージセットAR |
スパイナルドレナージセットAR ソフト |
4544050095303 |
富士システムズ株式会社 |
024 脳・脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 ③ 脊髄クモ膜下腔用 |
￥13,000 |
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494097531 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用 |
￥113,000 |
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494073405 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ② 低体重者・小児用 |
￥132,000 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494097029 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥83,400 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494093366 4987494097531 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥157,000 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494097029 |
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり |
￥76,800 |
||
221008ZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494097418 |
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 |
￥20,600 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494097531 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥30,900 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494097470 4987494097463 |
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 |
￥47,100 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494073405 4987494097531 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥35,100 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494073405 4987494093366 4987494097531 4987494097470 4987494098651 4987494095889 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,400 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494073405 4987494093366 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥13,500 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494097418 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 |
￥16,800 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494093366 4987494097531 4987494097463 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,840 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494096398 4987494096442 4987494096459 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥157,000 |
||
22200BZX00072000 |
迷走神経刺激装置 VNSシステム |
パルスジェネレータ |
4931921508077 |
日本光電工業株式会社 |
160 植込型迷走神経電気刺激装置 |
￥1,640,000 |
22200BZX00953000 |
balanSys トータルニーシステム RP コンポーネント |
別表28のとおり |
|
株式会社マティス |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥61,300 |
22200BZX00699000 |
Niti―S 胆管用シリコーンカバードステント |
ストレートタイプ BSO604F |
4582140607920 |
センチュリーメディカル株式会社 |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 ア カバーあり |
￥239,000 |
ストレートタイプ BSO606F |
4582140607944 |
|||||
ストレートタイプ BSO608F |
4582140607968 |
|||||
ストレートタイプ BSO610F |
4582140607982 |
|||||
ストレートタイプ BSO606B |
4582140606770 |
|||||
片側フレアタイプ BSO610BP |
4582140607876 |
|||||
片側フレアタイプ BSO612BP |
4582140607883 |
|||||
両面フレアタイプ BSO604F2 |
4582140607807 |
|||||
両面フレアタイプ BSO804F2 |
4582140607814 |
|||||
22200BZX00740000 |
ラッソー2515ナビ |
ラッソー2515ナビ スプリット ハンドルタイプ |
4987482793032 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥101,000 |
22200BZX00740000 |
ラッソー2515ナビ スプリット ハンドルタイプ |
4987482793025 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥219,000 |
||
22200BZX00931000 |
マキシフラックス |
MFX―09M eco |
4987458657566 |
ニプロ株式会社 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (5) ヘモダイアフィルター |
￥2,790 |
MFX―11M eco |
4987458657580 |
|||||
MFX―13M eco |
4987458657603 |
|||||
MFX―15M eco |
4987458657627 |
|||||
MFX―17M eco |
4987458657641 |
|||||
MFX―19M eco |
4987458657665 |
|||||
MFX―21M eco |
4987458657689 |
|||||
MFX―25M eco |
4987458657726 |
|||||
222ADBZX00106000 |
イレウスチューブⅢ |
イレウスWバルーン GW付(4.5m) |
4544050095648 4544050095655 |
富士システムズ株式会社 |
030 イレウス用ロングチューブ (2) スプリント機能付加型 |
￥37,300 |
イレウス内視鏡誘導型 GW付(3.5m) |
4544050095617 4544050095624 4544050095631 |
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22300BZX00100000 |
EPシリーズ |
6DE05SU5／5―LUN |
4543043107351 |
ハナコメディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 |
￥72,800 |
22300BZX00100000 |
COO5―4DEO8YMC |
4543043107368 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥101,000 |
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5F―09HU2／5―JS1 |
4543043107306 |
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5DE18SU2／2―FCW |
4543043107337 |
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6DE18SU2／2―FCW |
4543043107344 |
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22300BZX00100000 |
5F―20SN2／2―JS |
4543043107313 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥219,000 |
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COO3―5DE20SHVAU |
4543043107320 |
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22300BZX00247000 |
SJM プレッシャワイヤ サルタス |
PressureWire Certus |
5414734055758 5414734055796 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
169 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー |
￥171,000 |
22300BZX00458000 |
ゴアドライシール シース |
ゴアドライシール シース |
4993024007833 4993024007840 4993024007857 4993024007864 4993024007871 4993024007888 4993024007895 4993024007901 |
日本ゴア株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (4) 大動脈用ステントグラフト用 |
￥28,600 |
22300BZX00469000 |
SJM プレッシャワイヤ アエリス |
PressureWire Aeris |
5414734055772 5414734055819 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
169 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー |
￥171,000 |
22400BZX00032000 |
心腔内除細動マルチカテーテル |
BeeAT |
4545985104573 4545985104580 |
日本ライフライン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動機能付き |
￥229,000 |
22400BZX00189000 |
ラッソーナビ |
ラッソーナビ スプリット ハンドルタイプ |
4987482792967 4987482792981 4987482793001 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥101,000 |
22400BZX00189000 |
ラッソーナビ スプリット ハンドルタイプ |
4987482792974 4987482792998 4987482793018 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥219,000 |
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22400BZX00378000 |
ガイディングカテーテルⅤ |
別表29のとおり |
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朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥19,000 |
22400BZX00451000 |
PercSys 尿路結石異物除去用カテーテル |
Accordion Stone Management System |
0857252004023 |
タカイ医科工業株式会社 |
137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット |
￥34,900 |
CoAx Stone Control Device 10mm |
0857252004016 |
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CoAx Stone Control Device 15mm |
0857252004009 |
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22400BZX00458000 |
キャプシュアーSense MRIリード |
457453 |
0643169167926 |
日本メドトロニック株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型 |
￥132,000 |
457445 |
0643169167933 |
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22400BZX00475000 |
ボルテック ハイドロコーティング |
ボルテック ハイドロコーティング |
3600040300336 3600040301838 3600040301890 3600040301869 3600040300275 3600040301357 3600040301388 3600040301418 |
コロプラスト株式会社 |
035 尿管ステントセット (1) 一般型 ② 異物付着防止型 |
￥26,100 |