添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成25年2月28日)
(保医発0228第3号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成25年3月1日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成25年3月1日から平成25年3月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成25年4月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成25年4月1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成25年3月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21300BZY00057000 |
ザビーナ |
Savina,Savina300 |
|
ドレーゲル・メディカルジャパン株式会社 |
人工呼吸器 |
22200BZI00004000 |
Z0LL AED Pro 半自動除細動器 |
ZOLL AED Pro |
|
アドミス株式会社 |
除細動器 |
22400BZX00498000 |
HOYA Vivinex アイサート |
別表1のとおり |
|
HOYA株式会社 |
挿入器付後房レンズ |
22400BZX00506000 |
アコマ人工呼吸器PRO―NEXTev |
アコマ人工呼吸器PRO―NEXTev |
4580124856760 |
アコマ医科工業株式会社 |
人工呼吸器 |
22400BZY00001000 |
ヨウ素125セレクトシード カートリッジタイプ |
selectSeed Ⅰ―125 |
|
株式会社 千代田テクノル |
組織内照射線源 |
224ADBZX00203000 |
IntelliVue MX テレメトリシステム |
IntelliVue MX テレメトリシステム |
4562124297224 |
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン |
モニタ |
224AFBZX00045000 |
エレクタ ニューロマグ TRIUX |
エレクタ ニューロマグ TRIUX |
4582359882071 |
エレクタ株式会社 |
脳磁計 |
225AABZI00015000 |
アリス6 |
アリス6 |
|
フィリップス・レスピロニクス合同会社 |
終夜睡眠診断装置装置(Ⅱ) |
225AABZI00015000 |
脳波計 |
||||
225AABZX00009000 |
アキュソン P300 |
アキュソン P300 |
|
持田シーメンスメディカルシステム株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
225ABBZX00023000 |
ENDOEYE FLEX 3D 先端湾曲ビデオスコープOLYMPUS LTF―190―10―3D |
ENDOEYE FLEX 3D 先端湾曲ビデオスコープOLYMPUS LTF―190―10―3D |
4953170340697 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
225ADBZX00004000 |
カセッテレス・デジタル長尺撮影装置 iDR―L |
カセッテレス・デジタル長尺撮影装置 iDR―L |
|
株式会社 六濤 |
デジタル撮影装置 |
225ADBZX00011000 |
エニィパルウォーク |
エニィパルウォーク ATP―W |
4538612823138 |
フクダ電子株式会社 |
パルスオキシメータ |
225AFBZX00002000 |
眼内内視鏡 |
別表2のとおり |
|
株式会社町田製作所 |
内視鏡 |
225AGBZX00003000 |
ケイアールエックススキャン |
ケイアールエックススキャン |
4582296675255 |
株式会社近畿レントゲン工業社 |
CT撮影装置 |
225AGBZX00003000 |
パノラマ断層撮影装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成25年3月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
218AABZX00065000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1000 |
4562123285758 4562123285765 |
株式会社トプコン |
眼底三次元画像解析装置 |
218AABZX00065000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1000 |
4562123285758 4562123285765 |
眼底カメラ(Ⅰ) |
||
220ADBZX00109000 |
SpO2アダプタ JL―5シリーズ |
JL―520D |
4931921899335 4931921899342 |
日本光電工業株式会社 |
パルスオキシメータ |
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
DIB―PCAシステム |
4547317780165 |
三矢メディカル株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
221AABZX00046000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―2000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―2000(製品仕様・規格：Element) |
4562123285741 |
株式会社トプコン |
眼底三次元画像解析装置 |
221AABZX00046000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―2000 |
4562123285710 |
眼底三次元画像解析装置 |
||
221AABZX00046000 |
眼底カメラ(Ⅰ) |
||||
221AABZX00046000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―2000(製品仕様・規格：FA) |
4562123285727 |
眼底三次元画像解析装置 |
||
221AABZX00046000 |
眼底カメラ(Ⅱ) |
||||
221AABZX00046000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―2000(製品仕様・規格：FA plus) |
4562123285734 |
眼底三次元画像解析装置 |
||
221AABZX00046000 |
眼底カメラ(Ⅲ) |
||||
22200BZX00626000 |
ニューポート ベンチレータ モデルHT70 |
HT70 Ventilator |
0839935008221 |
株式会社佐多商会 |
人工呼吸器 |
HT70 Plus Ventilator |
0839935009457 |
||||
22200BZX00626000 |
HT70 Ventilator |
0839935008221 |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
||
HT70 Plus Ventilator |
0839935009457 |
||||
224AABZX00031000 |
3次元眼底像撮影装置 DRI OCT―1 |
3次元眼底像撮影装置 DRI OCT―1 |
4562123285772 |
株式会社トプコン |
眼底三次元画像解析装置 |
224AABZX00031000 |
眼底カメラ(Ⅰ) |
||||
22400BZX00164000 |
金マーカ刺入キット |
金マーカ刺入キット |
4543527227391 |
東郷メディキット株式会社 |
経皮病変識別マーカ |
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成25年3月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21500BZZ00718A01 |
PTCAバルーンカテーテル A1 |
別表3のとおり |
|
株式会社カネカ |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥79,100 |
21700BZZ00468A01 |
血管造影用ガイドワイヤー |
血管造影用ガイドワイヤー |
4571156357837 4571156357844 4571156357851 |
株式会社ユー・ティー・エム |
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥2,670 |
21700BZZ00468A01 |
血管造影用ガイドワイヤー |
4571156357868 4571156357875 4571156357882 4571156357899 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 |
￥3,880 |
||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 |
メラエクセライン回路N2 人工肺 |
4544753026079 |
泉工医科工業株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用 |
￥113,000 |
22300BZX00063000 |
エネルゲン ICD |
ENERGEN ICD F142 |
0802526495922 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型) |
￥3,060,000 |
ENERGEN ICD F143 |
0802526495939 |
|||||
22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC |
メラエクセライン回路TPC 血液濃縮回路 |
4544753024341 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥30,900 |
22400BZX00283000 |
人工肩関節システム Global Unite |
別表4のとおり |
|
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準 型 |
￥553,000 |
22400BZX00357000 |
オプティサイト |
オプティサイト |
0690103180558 0690103180565 0690103180572 0690103180589 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ |
￥43,600 |
22400BZX00367000 |
バイオメット Vanguard 360 人工膝関節システム |
トレイ |
4560229938905 4560229938912 4560229937847 4560229938929 4560229938936 4560229938943 4560229938950 4560229938967 4560229938974 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥166,000 |
22400BZX00515000 |
ハイフローSPスタッドカテーテル |
ハイフローSPスタッドカテーテル |
4544050094955 4544050094962 4544050094979 4544050094986 4544050094993 4544050095006 4544050095013 4544050095020 4544050095037 4544050095044 |
富士システムズ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ① 標準型 |
￥18,300 |
224AABZX00179000 |
セイフアクセス 輸液セット F |
セイフアクセス 輸液セット F セイフアクセス 輸液セット F |
0884521180782 0884521180799 0884521180805 0884521180812 0884521180829 |
フォルテグロウメディカル株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,930 |
22500BZX00004000 |
フリーダムⅠ |
フリーダムⅠ(25 mm) |
4560261623678 |
株式会社ジェイエスエス |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型 |
￥19,100 |
フリーダムⅠ(40 mm) |
4560261623685 |
|||||
22500BZX00005000 |
T2 ALTITUDE スパイナルシステム |
T2 シリンダー 13X16MM 13A |
0643169256934 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥174,000 |
T2 シリンダー 13X19MM 13B |
0643169256941 |
|||||
T2 シリンダー 16X17MM 16A |
0643169256996 |
|||||
T2 シリンダー 19X19MM 19A |
0643169257054 |
|||||
22500BZX00005000 |
別表5のとおり |
|
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 イ その他 |
￥345,000 |
||
22500BZX00006000 |
Cprime―N Hipシステム |
別表6のとおり |
|
ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(Ⅱ) |
￥357,000 |
22500BZX00006000 |
セントライザー |
4547081099005 4547081099012 4547081099029 4547081099036 4547081099043 4547081099050 4547081099067 4547081099074 4547081099081 4547081099098 4547081099104 |
059 オプション部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般オプション部品 |
￥23,400 |
||
22500BZX00008000 |
OPTIMAステム |
ステム |
4547081098367 4547081098374 4547081098381 4547081098398 4547081098404 4547081098411 4547081098428 4547081098435 4547081098442 4547081098459 |
ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥507,000 |
22500BZX00010000 |
エクセルシオ XT―27 マイクロカテーテル |
エクセルシオ XT―27 マイクロカテーテル |
4546540698094 4546540698100 4546540698117 4546540698124 4546540698131 4546540698148 4546540698155 4546540698162 |
日本ストライカー株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 |
￥34,300 |
22500BZX00012000 |
BKS UC インサート |
別表7のとおり |
|
株式会社日本エム・ディ・エム |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥61,300 |
22500BZX00013000 |
フォーティファイ アシュラ Limited |
フォーティファイ アシュラ Limited VR |
5414734505482 5414734505499 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,000,000 |
22500BZX00013000 |
フォーティファイ アシュラ Limited DR |
5414734505567 5414734505574 |
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型) |
￥3,060,000 |
||
22500BZX00013A01 |
ハートマインダー＋Limited |
ハートマインダー＋Limited VR |
5414734505765 5414734505772 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,000,000 |
22500BZX00013A01 |
ハートマインダー＋Limited DR |
5414734505802 5414734505819 |
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型) |
￥3,060,000 |
||
22500BZX00014000 |
エリプス Limited |
エリプス Limited VR |
5414734506045 5414734506052 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,000,000 |
22500BZX00014000 |
エリプス Limited DR |
5414734505925 5414734505932 |
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型) |
￥3,060,000 |
||
22500BZX00014A01 |
ニュートリノ ICD Limited |
ニュートリノ ICD Limited VR |
5414734506168 5414734506175 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,000,000 |
22500BZX00014A01 |
ニュートリノ ICD Limited DR |
5414734506120 5414734506137 |
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型) |
￥3,060,000 |
||
22500BZX00016000 |
A0 LCP フックプレート (滅菌) |
LCP フックプレート |
7611819336544 |
シンセス株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥84,300 |
22500BZX00017000 |
Adler人工股関節システム |
FIXA Ti―Por PM カップ |
4987755018114 4987755018121 4987755018138 4987755018145 4987755018152 4987755018169 4987755018176 4987755018183 4987755018190 4987755018206 4987755018213 4987755018220 4987755018237 |
株式会社ロバート・リード商会 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(Ⅰ) イ 特殊型(Ⅰ) |
￥180,000 |
22500BZX00017000 |
BIOLOX forte セラミックインサート |
4987755017971 4987755017988 4987755017995 4987755018008 4987755018015 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー(Ⅰ) |
￥56,100 |
||
22500BZX00017000 |
RECTA ステム |
4987755018244 4987755018251 4987755018268 4987755018275 4987755018282 4987755018299 4987755018305 4987755018312 4987755018329 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥507,000 |
||
22500BZX00017000 |
BIOLOX forte セラミックヘッド |
4987755018022 4987755018039 4987755018046 4987755018053 4987755018060 4987755018077 4987755018084 4987755018091 4987755018107 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥102,000 |
||
22500BZX00017000 |
カップスクリュー |
4987755018480 4987755018497 4987755018503 4987755018510 4987755018527 4987755018534 4987755018541 |
059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品(Ⅰ) |
￥13,700 |
||
22500BZX00018000 |
HYDRA 大腿骨コンポーネント |
HYDRAセメントレスステム |
4987755017872 4987755017889 4987755017896 4987755017902 4987755017919 4987755017926 4987755017933 4987755017940 4987755017957 4987755017964 |
株式会社ロバート・リード商会 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥507,000 |
22500BZX00019000 |
BIOLOX delta セラミックヘッド |
BIOLOX delta セラミックヘッド |
4987755017780 4987755017797 4987755017803 4987755017810 4987755017827 4987755017834 4987755017841 4987755017858 4987755017865 |
株式会社ロバート・リード商会 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) |
￥125,000 |
22500BZX00020000 |
MectaLIF Obliqueケージ |
別表8のとおり |
|
メダクタジャパン株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥174,000 |
22500BZX00021000 |
骨補填材B3 |
60GR―2―1 (1g) |
4571393190457 |
株式会社カタリメディック |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥14,300 |
60GR―2―5 (5g) |
4571393190464 |
|||||
60GR―3―2 (2g) |
4571393190471 |
|||||
60GR―3―5 (5g) |
4571393190488 |
|||||
60GR―4―2 (2g) |
4571393190495 |
|||||
60GR―4―5 (5g) |
4571393190501 |
|||||
22500BZX00021000 |
60BL―1―1 (1mL) |
4571393190402 |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 i 一般型 |
1mL当たり￥14,900 |
||
60BL―2―2 (2mL) |
4571393190419 |
|||||
60BL―3―6 (6mL) |
4571393190426 |
|||||
60BL―4―15 (15mL) |
4571393190433 |
|||||
60BL―5―7.5 (7.5mL) |
4571393190440 |
|||||
22500BZX00022000 |
滅菌済LEGACY CLOSEDスパイナルシステム |
別表9のとおり |
|
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥78,200 |
22500BZX00022000 |
別表10のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥103,000 |
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22500BZX00022000 |
4.75／6.35 CONNECTOR 10MM |
0643169289635 |
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥46,400 |
||
4.75／6.35 CONNECTOR 20MM |
0643169289628 |
|||||
4.75／6.35 CONNECTOR 30MM |
0643169289611 |
|||||
4.75／6.35 CONNECTOR 60MM |
0643169289604 |
|||||
5.5／6.35 CONNECTOR 10MM |
0643169289208 |
|||||
5.5／6.35 CONNECTOR 20MM |
0643169289192 |
|||||
5.5／6.35 CONNECTOR 30MM |
0643169289185 |
|||||
5.5／6.35 CONNECTOR 60MM |
0643169289178 |
|||||
6.35／6.35 CONNECTOR 10MM |
0643169289512 |
|||||
6.35／6.35 CONNECTOR 20MM |
0643169289505 |
|||||
6.35／6.35 CONNECTOR 30MM |
0643169289499 |
|||||
6.35／6.35 CONNECTOR 60MM |
0643169289482 |
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22500BZX00023000 |
T―PALシステム(滅菌) |
T―PAL スモール |
7611819405721 7611819405738 7611819405745 7611819405752 7611819405769 7611819405776 7611819405783 7611819405790 7611819405806 |
シンセス株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥174,000 |
T―PAL ラージ |
7611819405639 7611819405646 7611819405653 7611819405660 7611819405677 7611819405684 7611819405691 7611819405707 7611819405714 |
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22500BZX00026000 |
ユニファイ アシュラ Limited |
ユニファイ アシュラ Limited |
5414734505642 5414734505659 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 |
￥4,090,000 |
22500BZX00026A01 |
エクセリス＋CRT―D Limited |
エクセリス＋CRT―D Limited |
5414734505864 5414734505871 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 |
￥4,090,000 |
22500BZX00027000 |
クアドラ アシュラ Limited |
クアドラ アシュラ Limited |
5414734505680 5414734505697 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 |
￥4,290,000 |
22500BZX00027A01 |
クアドラ＋ エクセリス Limited |
クアドラ＋ エクセリス Limited |
5414734505826 5414734505833 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 |
￥4,290,000 |
22500BZX00033000 |
Medi―Globe内視鏡用胆管ステントセット |
別表11のとおり |
|
株式会社メディコスヒラタ |
034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 ア ステント |
￥4,300 |
22500BZX00033000 |
別表12のとおり |
|
034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 イ デリバリーシステム |
￥14,900 |
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22500BZX00033000 |
別表13のとおり |
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034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 イ デリバリーシステム の一部 |
※ |
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225AFBZX00006000 |
THSストーンバスケット |
THS ストーンバスケット チップレス 1.2Fr 120cm 3 ワイヤー |
4560136527896 |
タカイ医科工業株式会社 |
137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット |
￥34,900 |
THS ストーンバスケット チップレス 1.8Fr 120cm 4 ワイヤー |
4560136527902 |
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THS ストーンバスケット チップレス 1.8Fr 120cm 6 ワイヤー |
4560136527919 |
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THS ストーンバスケット ヘリカル 2.5Fr 90cm 4 ワイヤー |
4560136527841 |
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THS ストーンバスケット ヘリカル 2.5Fr 120cm 4 ワイヤー |
4560136527858 |
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THS ストーンバスケット ヘリカル 3.0Fr 90cm 4 ワイヤー |
4560136527865 |
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THS ストーンバスケット ヘリカル 3.0Fr 120cm 4 ワイヤー |
4560136527872 |
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THS ストーンバスケット ヘリカル 4.0Fr 90cm 4 ワイヤー |
4560136527889 |
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THS ストーンバスケット ストレート 2.5Fr 120cm 4 ワイヤー |
4560136527827 |
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THS ストーンバスケット ストレート 3.0Fr 120cm 4 ワイヤー |
4560136527834 |
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THS ストーンバスケット フィリフォーム 3.0Fr 90cm 4 ワイヤー |
4560136527810 |