添付一覧
新たな保険適用区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22300BZX00435000 |
メドトロニック iPro2 |
Enliteセンサ(1個人り) |
0643169210219 |
日本メドトロニック株式会社 |
158 皮下グルコース測定用電極 (2) 疼痛軽減・針刺し事故防止機構付加型 |
￥6,370 |
Enliteセンサ(5個人り) |
0643169210233 |
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22300BZX00466000 |
ラクトソーブ スピンダウン |
ラクトソーブ スピンダウン |
4562194958698 |
株式会社メディカルユーアンドエイ |
080 合成吸収性骨片接合材料 (12) 頭蓋骨閉鎖用クランプ |
￥38,200 |
22400BZX00219000 |
エクスパンサーバルーンカテーテル |
L カテーテル径：1.3mm／バルーン膨張径：8mm |
4544050095266 |
富士システムズ株式会社 |
175 脳手術用カテーテル |
￥48,300 |
M カテーテル径：1.3mm／バルーン膨張径：6mm |
4544050095273 |
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22400BZX00222000 |
リフィット |
別表38のとおり |
|
HOYA 株式会社 |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ii 蛋白質配合型 |
1mL当たり￥14,900 |
22400BZX00248000 |
セラミックヒップシステム デルタ |
セラミックライナー デルタ 28mm 44／46 |
4046963505349 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑦ ライナー(Ⅴ) |
￥59,400 |
セラミックライナー デルタ 32mm 48／50 |
4046963001322 |
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セラミックライナー デルタ 32mm 52／54 |
4046963190088 |
|||||
セラミックライナー デルタ 32mm 56／58 |
4046963190095 |
|||||
セラミックライナー デルタ 32mm 60／62 |
4046963190101 |
|||||
セラミックライナー デルタ 32mm 64―68 |
4046963190118 |
|||||
セラミックライナー デルタ 36mm 56／58 |
4046963190125 |
|||||
セラミックライナー デルタ 36mm 60／62 |
4046963190132 |
|||||
セラミックライナー デルタ 36mm 64―68 |
4046963190149 |
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22400BZX00267000 |
MOMA ウルトラ |
MOMA ウルトラ |
0643169216631 0643169216648 |
日本メドトロニック株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル ② 頸動脈用ステント併用型 ウ 近位バルーン型 |
￥187,000 |
22400BZX00291000 |
トラベキュラーメタル ショルダーシステム |
グレノイドコンポーネント |
4547038179774 4547038179781 4547038179804 4547038179798 4547038179811 4547038179835 4547038179828 4547038179842 |
ジンマー株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ② 特殊型 |
￥146,000 |
22400BZX00291000 |
別表39のとおり |
|
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② 特殊型 |
￥574,000 |
新たな保険適用区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの)保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22300BZX00142000 |
Cochlear Baha システム |
サウンドプロセッサ BP100 シャンパンブロンド |
9321502016575 |
株式会社日本コクレア |
174 植込型骨導補聴器 (1) 音振動変換器 |
￥396,000 |
サウンドプロセッサ BP100 ソフトブラック |
9321502016582 |
|||||
サウンドプロセッサ BP100 スレートグレイ |
9321502016599 |
|||||
サウンドプロセッサ BP100 チェスナットブラウン |
9321502016605 |
|||||
サウンドプロセッサ BP100 グレイシャホワイト |
9321502016612 |
|||||
サウンドプロセッサ BP100 ピアノブラック |
9321502016629 |
|||||
22300BZX00142000 |
接合子付骨導端子 4mm |
9321502014359 |
174 植込型骨導補聴器 (2) 接合子付骨導端子 |
￥122,000 |
||
接合子付骨導端子 3mm |
9321502014298 |
|||||
22300BZX00142000 |
カバースクリュ(ユニグリップ用) |
9321502012850 |
174 植込型骨導補聴器 (3) 骨導端子 |
￥63,200 |
||
骨導端子 3mm |
9321502012898 |
|||||
骨導端子 4mm |
9321502012904 |
|||||
22300BZX00142000 |
接合子 5.5mm |
9321502012836 |
174 植込型骨導補聴器 (4) 接合子 |
￥67,400 |
||
22400BZX00220000 |
Signatureガイド |
Signatureガイド |
4560229969695 4560229969701 4560229969718 4560229969725 4560229969732 4560229969749 4560229969756 4560229969763 4560229969770 4560229969787 4560229969794 4560229969800 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
|
|
22400BZX00233000 |
バーサジェットS |
コンソール |
4582111153067 |
スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント株式会社 |
||
22400BZX00233000 |
ハンドピース |
4582111153081 4582111153098 4582111153104 |
||||
22400BZX00337000 |
Otismed ShapeMatch カッティングガイド |
Otismed ShapeMatch カッティングガイド 左用 |
4546540701350 |
日本ストライカー株式会社 |
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Otismed ShapeMatch カッティングガイド 右用 |
4546540701367 |
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2．歯科
新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
224AIBZX00025000 |
デジタルパノラマX線CCDセンサー NAOMI―DPX―C100 |
デジタルパノラマX線CCDセンサー NAOMI―DPX―C100 |
4582384740230 |
株式会社アールエフ |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
224AIBZX00026000 |
デジタルパノラマX線CCDセンサー NAOMI―DPX―D100 |
デジタルパノラマX線CCDセンサー NAOMI―DPX―D100 |
4582384740247 |
株式会社アールエフ |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22400BZX00439000 |
バイアテン |
バイアテン 5cm×7cm |
5708932525152 5708932525169 |
コロプラスト株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥12 |
バイアテン 10cm×10cm |
5708932525183 5708932525190 |
|||||
バイアテン 10cm×20cm |
5708932525213 5708932525220 |
|||||
バイアテン 15cm×15cm |
5708932525244 5708932525251 |
|||||
バイアテン 20cm×20cm |
5708932525275 5708932525282 |
|||||
22400BZX00440000 |
バイアテン シリコーン |
バイアテン シリコーン 10cm×10cm |
5708932525336 5708932525343 |
コロプラスト株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥12 |
バイアテン シリコーン 12.5cm×12.5cm |
5708932525367 5708932525374 |
|||||
バイアテン シリコーン 15cm×15cm |
5708932525398 5708932525404 |
|||||
バイアテン シリコーン 17.5cm×17.5cm |
5708932525428 5708932525435 |
|||||
22400BZX00455000 |
ELコニカルアバットメント |
ELコニカルヒーリングキャップ |
4571271054673 |
株式会社プラトンジャパン |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
22400BZX00455000 |
ELコニカルアングルアバットメントスクリューNP |
4571271054659 |
026 スクリュー |
￥2,680 |
||
ELコニカルアングルアバットメントスクリューRP |
4571271054666 |
|||||
22400BZX00455000 |
ELコニカルアバットメントNP |
4571271054475 4571271054482 4571271054499 4571271054505 |
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,500 |
||
ELコニカルアバットメントRP |
4571271054512 4571271054529 4571271054536 4571271054543 4571271054550 |
|||||
ELコニカルアングルアバットメントNP |
4571271054567 4571271054574 4571271054581 |
|||||
ELコニカルアングルアバットメントRP |
4571271054598 4571271054604 4571271054611 4571271054628 4571271054635 4571271054642 |
|||||
224ABBZX00170000 |
クリアフィル マジェスティ ES フロー |
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(A1) |
4571110533017 |
クラレノリタケデンタル株式会社 |
049 歯科充填用材料Ⅰ |
1g￥704 |
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(A2) |
4571110533024 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(A3) |
4571110533031 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(A3.5) |
4571110533048 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(A4) |
4571110533055 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(A6) |
4571110533062 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(B1) |
4571110533079 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(B2) |
4571110533086 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(XW) |
4571110533093 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(A2D) |
4571110533109 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フローLow(A3D) |
4571110533116 |
|||||
224AFBZX00131000 |
アドシールド GI |
アドシールド GI 粉 |
4571215181939 |
クラレノリタケデンタル株式会社 |
047 歯科用合着・接着材料Ⅱ(粉末・液) |
1g￥103 |
アドシールド GI 液 |
4571215181946 |
|||||
アドシールド GI 1―1セット |
4571215181922 |
|||||
224AGBZX00077000 |
エステファイン Jet Set―4 |
別表40のとおり |
|
ペントロン ジャパン株式会社 |
043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) |
1g￥28 |
224AGBZX00077000 |
エステファイン Jet Set―4 基本歯冠色セット パウダー45g×6本、リキッド118mL×1本 |
4560266330212 |
044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) |
1mL￥19 |
||
エステファイン Jet Set―4 プロフェッショナルカラーセット パウダー45g×6本、リキッド118mL×1本 |
4560266330342 |
|||||
エステファイン Jet Set―4 リキッド(118mL) |
4560266330014 |
|||||
エステファイン Jet Set―4 リキッド(236mL) |
4560266330021 |
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224AKBZX00140000 |
ウルトラセム |
ウルトラセム 2本 |
4571300028828 |
ULTRADENT JAPAN株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) |
1g￥441 |
ウルトラセム 20本 |
4571300028835 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成25年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
223AABZX00020000 |
ジーシー ディアーナ |
別表41のとおり |
|
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
040 歯冠用光重合硬質レジン |
1g￥694 |
223AFBZX00053000 |
GH スプリングコイル |
GH スプリングコイル G4 オープンコイルスプリング(スプール)OCNT104521 |
4582275929027 |
山八歯材工業株式会社 |
039 超弾性コイルスプリング |
1個￥450 |
223AFBZX00081000 |
ウェルデンツ |
ウェルデンツ 280g A1 |
4582275743135 |
山八歯材工業株式会社 |
039 歯冠用加熱重合硬質レジン |
1g￥26 |
ウェルデンツ 280g A2 |
4582275743142 |
|||||
ウェルデンツ 280g A3 |
4582275743159 |
|||||
223AKBZX00023000 |
スムーズワイヤー |
別表42のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥527 |