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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成24年12月1日

 

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

15800BZZ01360000

バリクサー

バリクサー 20G Cタイプ

4996404019198

株式会社トップ

097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥4,360

バリクサー 21G Cタイプ

4996404019204

バリクサー 22G Cタイプ

4996404019211

バリクサー 23G Cタイプ

4996404019228

バリクサー 25G Cタイプ

4996404019235

バリクサー 20G Sタイプ

4996404019419

バリクサー 21G Sタイプ

4996404019426

バリクサー 22G Sタイプ

4996404019433

バリクサー 23G Sタイプ

4996404019440

バリクサー 25G Sタイプ

4996404019457

バリクサー Cタイプ20G ロックなし

4996404019464

バリクサー Cタイプ21G ロックなし

4996404019471

バリクサー Cタイプ22G ロックなし

4996404019488

バリクサー Cタイプ23G ロックなし

4996404019495

バリクサー Cタイプ25G ロックなし

4996404019501

バリクサー 25G Sタイプ 800mm/11190

4996404513740

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

メディキット血管造影カテーテル

4543527226578

4543527226585

4543527226592

4543527226608

4543527226615

4543527226622

4543527226639

4543527226646

4543527226653

4543527226660

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

20200BZZ00672000

トリアセテートホローファイバーダイアライザー

FBA―30S eco

4987458655142

ニプロ株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ④ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅳ)

¥1,710

FBA―50S eco

4987458655166

FBA―70S eco

4987458655180

FBA―90S eco

4987458655203

FBA―110S eco

4987458655227

FBA―130S eco

4987458655241

20200BZZ00672000

FBA―150S eco

4987458655265

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上2.0m2未満)(Ⅳ)

¥1,700

FBA―170S eco

4987458655289

FBA―190S eco

4987458655302

20200BZZ00672000

FBA―30S eco

4987458655142

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ④ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅳ)

¥1,710

FBA―50S eco

4987458655166

FBA―70S eco

4987458655180

FBA―90S eco

4987458655203

FBA―110S eco

4987458655227

FBA―130S eco

4987458655241

20200BZZ00672000

FBA―150S eco

4987458655265

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上2.0m2未満)(Ⅳ)

¥1,700

FBA―170S eco

4987458655289

FBA―190S eco

4987458655302

20700BZZ00125000

NRSチタンキャニュレイティドスクリュー

別表25のとおり

 

メイラ株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (4) 中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・S)

¥19,000

20700BZZ00125000

別表26のとおり

 

060 固定用内副子(スクリュー) (5) 中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・L)

¥26,900

20700BZZ00637000

IVRガイドワイヤー

Gekira Contralimb Wire

4562102640448

フィルメック株式会社

012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用

¥16,300

20900BZZ00608000

メディコール―G アンギオカテーテル

CXカテーテル

4560106200293

4560106201399

4560106202709

4560106203287

4560106203294

4560106203720

4560106201085

4560106202631

4560106203119

4560106203157

4560106203393

フィルメック株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

20900BZZ00608000

CXカテーテル

4560106202891

009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチパーパス型

¥5,520

21000BZZ00570000

バクスターカテーテル

バクスターカテーテル BCC

4544050094689

富士システムズ株式会社

052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 ① ストレート型

¥64,500

バクスターカテーテル BCN

4544050094696

バクスターカテーテル BCP

4544050094702

バクスターカテーテル BC130

4544050094719

バクスターカテーテル BCC130A

4544050094726

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

アンギオカテーテルⅡ

4547327090315

朝日インテック株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

21200BZZ00644000

プログレート

プログレート

4543334181169

4543334181176

4543334181299

4543334181305

テルモ株式会社

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥46,400

21200BZZ00647000

グッドマスター

AMOG150S

4544043094580

株式会社グッドテック

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥46,400

AMOG130S

4544043094573

AMOG090S

4544043094566

21300BZY00571000

マック ワン コロナリーガイディングカテーテル

6F MACH 1 AL1

8714729351153

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用

¥23,500

21300BZZ00616000

ファンサックⅣ

ファンサックⅣ

4543334181312

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH

PF6―JL15SH

4544043094597

株式会社グッドテック

132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用

¥19,000

PF6―RU40

4544043094603

21500BZY00576000

バイオメット Vanguard 人工膝関節システム

ベアリング

4560229937854

4560229938981

4560229938998

4560229939001

4560229939018

4560229939025

4560229939032

4560229939049

4560229937861

4560229939056

4560229939063

4560229939070

4560229939087

4560229939094

4560229939100

4560229939117

バイオメット・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ)

¥61,300

21500BZY00576000

別表27のとおり

 

059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品

¥65,400

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

別表28のとおり

 

株式会社ユー・ティ・エム

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

21500BZZ00336000

メディキットガイディングカテーテルMH

メディキットガイディングカテーテルMH

4543527226677

4543527226684

4543527226691

4543527226707

4543527226714

東郷メディキット株式会社

132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用

¥19,000

21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ30

スーパーフィクソーブ30

4907077826815

4987482320146

タキロン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ピン ② 胸骨・肋骨用

¥37,900

21500BZZ00616000

MDM コンプレッション ヒップ スクリュー システム

サブラグスクリュー

4546937077877

株式会社日本エム・ディ・エム

060 固定用内副子(スクリュー) (5) 中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・L)

¥26,900

21600BZZ00094000

TMPマイクロカテーテル

PROMINENT (プロマネント)

4580137875543

株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥46,400

21600BZZ00564000

ラクロス PTCA バルーンカテーテル

ラクロス PTCA バルーンカテーテル POWERED2

4543660017941

4543660017958

4543660017965

4543660017972

4543660017989

4543660017996

4543660018009

4543660018016

4543660018023

4543660018030

4543660018047

株式会社グッドマン

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型

¥79,100

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156351408

4571156351415

4571156351422

4571156351439

4571156351446

4571156351453

4571156351460

4571156351477

株式会社ユー・ティ・エム

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥46,400

21700BZZ00468000

キャリー

キャリー

4562150387777

4562150387784

4562150387791

4562150387807

4562150387814

4562150387821

株式会社ユー・ティ・エム

012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用

¥2,670

21700BZZ00468000

キャリー

4562150387838

4562150387845

4562150387852

4562150387869

4562150387876

4562150387883

4562150387890

4562150387906

4562150387913

4562150387920

4562150387937

4562150387944

4562150387951

4562150387968

012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用

¥3,880

21700BZZ00468000

別表29のとおり

 

012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用

¥16,300

21700BZZ00468A01

血管造影用ガイドワイヤー

血管造影用ガイドワイヤー

4571156357783

4571156357790

4571156357806

4571156357813

4571156357820

株式会社ユー・ティ・エム

012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用

¥16,300

21800BZY10061000

コントゥアインプラント

CI422コクレアインプラント

9321502020268

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インプラント(電極及び受信―刺激器)

¥1,580,000

21900BZX00929000

ラクロス NSE PTCA バルーンカテーテル

ラクロス NSE PTCA バルーンカテーテル ALPHA

4543660017859

4543660017866

4543660017873

4543660017880

4543660017897

4543660017903

4543660017910

4543660017927

4543660017934

株式会社グッドマン

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ⑤ スリッピング防止型

¥135,000

21900BZZ00018000

TMP IABP バルーンカテーテル

TMP IABP バルーンカテーテル

4580137879442

4580137879459

4580137879466

株式会社東海メディカルプロダクツ

128 バルーンパンピング用バルーンカテーテル (2) 一般用末梢循環温存型

¥185,000

22000BZX00271000

ターゴンPFネイルシステム(滅菌)

別表30のとおり

 

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型

¥171,000

22000BZX00271000

別表31のとおり

 

073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型

¥54,000

22100BZX00855000

ThinFlapシステム

4.0mmエマージェンシースクリュークロス (5本入)

4562194961889

株式会社メディカルユーアンドエイ

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥3,610

3.5mmエマージェンシースクリュークロス (1本入)

4562194961865

3.5mmエマージェンシースクリュークロス (5本入)

4562194961872

22100BZX00855000

シャントプレート

4562194961834

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型

¥18,200

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路N

オキシア人工心肺回路N

4987494090846

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494092505

4987494091904

4987494091867

4987494092710

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用

¥113,000

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494092505

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型

¥83,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494092697

4987494092703

4987494092130

4987494092505

4987494091904

4987494091867

4987494092710

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494093199

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494092710

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494091904

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽

¥10,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494091867

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー

¥32,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494092505

4987494091904

4987494091867

4987494092710

4987494092451

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494093199

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494092697

4987494092703

4987494092130

4987494092505

4987494091904

4987494091867

4987494092710

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494090143

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494092697

4987494092703

4987494092130

4987494092505

4987494091904

4987494092710

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥17,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494093199

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494092697

4987494092703

4987494092130

4987494092505

4987494091904

4987494091867

4987494092710

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22200BZX00120000

インターサージカル i―gel

インターサージカル i―gel O2 レサシ パックサイズ3

4582450123912

エム・シー・メディカル株式会社

027 気管内チューブ (2) カフなし

¥618

インターサージカル i―gel O2 レサシ パックサイズ4

4582450123929

インターサージカル i―gel O2 レサシ パックサイズ5

4582450123936

22200BZX00571000

アパセラム―C5

C5―023―AA―098―M5SS

4961333219452

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用

¥9,920

C5―023―AA―099―M6S

4961333219469

C5―023―AA―100―M7M

4961333219476

C5―023―AA―101―M8L

4961333219483

C5―006―AA―181―M10LL

4961333219490

22200BZX00671000

JLLマイクロワイヤPLC

ATHLETE Paddler HT

4545985000790

日本ライフライン株式会社

012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用

¥16,300

ATHLETE GLAIVE HT20

4545985000806

22200BZX00699000

Niti―S 胆管用シリコーンカバードステント

両側ダンベルタイプ BS1002H

4582140606626

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 ア カバーあり

¥239,000

両側ダンベルタイプ BS1003H

4582140606633

両側ダンベルタイプ BS1004H

4582140606640

両側ダンベルタイプ BS1005H

4582140606657

両側ダンベルタイプ BS1006H

4582140606664

両側ダンベルタイプ BS1007H

4582140606671

両側ダンベルタイプ BS1008H

4582140606688

両側ダンベルタイプ BS1009H

4582140606695

両側ダンベルタイプ BS1010H

4582140606701

両側ダンベルタイプ BS1012H

4582140606718

22200BZX00810000

アパセラム―L3

別表32のとおり

 

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

22200BZX00871000

トレライトNV

トレライトNV NV―15S

4960685100487

東レ株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上2.0m2未満)(Ⅳ)

¥1,700

トレライトNV NV―15U

4960685100494

22200BZX00871000

トレライトNV NV―15X

4960685100500

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上2.0m2未満)(Ⅴ)

¥1,820

22200BZX00871000

トレライトNV NV―15S

4960685100487

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上2.0m2未満)(Ⅳ)

¥1,700

トレライトNV NV―15U

4960685100494

22200BZX00871000

トレライトNV NV―15X

4960685100500

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上2.0m2未満)(Ⅴ)

¥1,820

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2

メラエクセライン回路N2 人工肺

4544753023504

泉工医科工業株式会社

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用

¥154,000

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 メイン回路

4544753023542

4544753023375

4544753023504

4544753023634

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし

¥136,000

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 心筋保護回路

4544753023511

4544753022798

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路

4544753023504

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路

4544753023306

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 リザーバ

4544753023504

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽

4544753022798

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 ラインフィルター

4544753023375

4544753023504

4544753023634

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター

4544753023832

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター測定用セル

4544753023542

4544753023504

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥17,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 熱交換器

4544753023511

4544753022798

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 安全弁

4544753023542

4544753023375

4544753023504

4544753023634

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2

メラエクセライン回路HP2 人工肺

4544753023320

泉工医科工業株式会社

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ① 一般用

¥142,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 人工肺

4544753023207

4544753023344

4544753023405

4544753023351

4544753023221

4544753023733

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用

¥154,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ

4544753023207

4544753023344

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり

¥72,600

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ

4544753023351

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし

¥54,600

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ

4544753023405

4544753023078

4544753023733

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型

¥83,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 メイン回路

4544753023177

4544753023207

4544753023344

4544753023320

4544753023405

4544753023467

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 補助循環回路

4544753023078

4544753023214

4544753023351

4544753023221

4544753023733

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 心筋保護回路

4544753023726

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 血液濃縮回路

4544753023177

4544753023320

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 分離体外循環回路

4544753017084

4544753023344

4544753023573

4544753023481

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 リザーバ

4544753023214

4544753023238

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽

¥10,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 リザーバ

4544753023320

4544753023405

4544753023221

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー

¥32,700

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 リザーバ

4544753023207

4544753023344

4544753023405

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ

4544753023207

4544753023344

4544753023320

4544753023405

4544753023467

4544753023337

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 回路洗浄用フィルター

4544753023467

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 パラメータセル

4544753023177

4544753023207

4544753023344

4544753023405

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥17,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 熱交換器

4544753023726

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 安全弁

4544753023207

4544753023344

4544753023320

4544753023405

4544753023467

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22400BZX00032000

心腔内除細動マルチカテーテル

BeeAT

4545985104504

4545985104511

日本ライフライン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動機能付き

¥229,000