添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成24年10月31日)
(保医発1031第3号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成24年11月1日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成24年11月1日から平成24年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成25年1月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成25年1月1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
221ALBZX00006A02 |
プロテクノ EXE CH4 |
プロテクノ EXE CH4 |
4562189050321 |
株式会社テクノリンク |
低周波治療器 |
222ALBZX00014A01 |
プロテクノ EXE CH6 |
プロテクノ EXE CH6 |
4562189050338 |
株式会社テクノリンク |
低周波治療器 |
224AABZX00139000 |
電気刺激装置 FS―250 |
電気刺激装置 FS―250 |
4571292660556 |
オージー技研株式会社 |
低周波治療器 |
224AABZX00140000 |
電気刺激装置 FS―350 |
電気刺激装置 FS―350 |
4571292660563 |
オージー技研株式会社 |
低周波治療器 |
224AABZX00148000 |
イトー UST―770 |
イトー UST―770 |
4983087010093 |
伊藤超短波株式会社 |
超音波治療器 |
224ABBZX00133000 |
EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―H290 |
EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―H290 |
4953170918704 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
224ABBZX00134000 |
EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―Q290 |
EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―Q290 |
4953170310997 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
224ABBZX00143000 |
汎用超音波画像診断装置 Voluson P8 |
汎用超音波画像診断装置 Voluson P8 |
|
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
224ACBZX00029000 |
東芝スキャナ Alexion TSX―034A |
東芝スキャナ Alexion TSX―034A |
|
東芝メディカルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置 |
224AHBZX00033000 |
シラス OCT フォト |
シラス OCT フォト |
4582279940349 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
眼底三次元画像解析装置 |
224AHBZX00033000 |
眼底カメラ(Ⅲ) |
||||
224ACBZX00051000 |
ファインキューブ E2 |
ファインキューブ E2 |
|
株式会社吉田製作所 |
CT撮影装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21400BZZ00022000 |
涙道ファイバースコープ |
涙道ファイバースコープ |
4526833001015 4526833001022 4526833001039 4526833001046 4526833001053 |
ファイバーテック株式会社 |
内視鏡 |
21500BZZ00290000 |
外科用X線テレビジョン装置 WHA―200 |
WHA―200 |
4540217041305 4540217041312 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
223AABZI00148000 |
エクストラ ディスポーザブルセット |
術者側回路 1／4―3／8 |
8033178112154 |
ソーリン・グループ株式会社 |
自家輸血装置 |
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16100BZZ00048000 |
針付ステンレス製縫合糸 |
別表1のとおり |
|
株式会社河野製作所 |
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー |
1cm当たり￥17 |
21200BZY00244A01 |
レジスタ ガイドワイヤー7 |
Regista LW Hydro Guide Wire 190CM |
4544881152336 |
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥19,100 |
21900BZX00720000 |
オキシアIC |
オキシアIC |
4987494093205 4987494093212 4987494093229 4987494093236 4987494093243 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ② 低体重者・小児用 |
￥142,000 |
22200BZX00939000 |
植込み型補助人工心臓 EVAHEART |
クールシールユニット |
4562272470463 |
株式会社サンメディカル技術研究所 |
010 水循環回路セット |
￥1,050,000 |
222ALBZX00001000 |
ファインガードノンコアニードル |
別表2のとおり |
|
株式会社トップ |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ① フーバー針 |
￥400 |
222ALBZX00001000 |
別表2のとおり |
|
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ① フーバー針 |
￥400 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 |
メラエクセライン回路HP2 人工肺 |
4544753022859 |
泉工医科工業株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ② 低体重者・小児用 |
￥142,000 |
22300BZX00292A01 |
カグラ コロナリーステントシステム |
別表3のとおり |
|
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ① 一般型 |
￥221,000 |
22400BZI00014000 |
ボーン スクリュー FL |
フラグロックコンプレッションスリーブ |
4540913084125 |
小林メディカル株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (4) 中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・S) |
￥19,000 |
フラグロックコンプレッションスクリュー |
4540913084132 |
|||||
22400BZX00275000 |
コンティニュームITシェル＆Longevity ITライナー |
別表4のとおり |
|
ジンマー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー(Ⅰ) |
￥56,100 |
22400BZX00331000 |
マイクロカテーテルV |
ASAHI Veloute |
4547327089937 4547327089944 4547327089951 4547327089968 4547327089975 4547327089982 4547327089999 4547327090001 4547327090018 4547327090025 4547327090032 4547327090049 4547327090056 4547327090063 4547327090070 |
朝日インテック株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥46,400 |
22400BZX00338000 |
MRP―TITAN 人工股関節システム |
別表5のとおり |
|
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥507,000 |
22400BZX00338000 |
ボール |
4029839591486 4029839591509 4029839591493 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥102,000 |
||
22400BZX00341000 |
マークスマン マイクロカテーテル |
マークスマン マイクロカテーテル |
0836462014053 0836462014060 0836462014077 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 |
￥34,300 |
22400BZX00344000 |
CARP―H システム |
コーティカルスクリュー |
4547081090712 4547081090729 4547081090736 4547081090743 4547081090750 4547081090767 4547081090774 4547081090781 4547081090798 4547081090804 4547081090811 4547081090828 4547081090835 4547081090842 |
ナカシマメディカル株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,440 |
22400BZX00344000 |
ラテラルプレート |
4547081089976 |
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしプレート(生体用合金Ⅰ) |
￥70,600 |
||
22400BZX00344000 |
コンプレッションボルト |
4547081089983 4547081089990 4547081090002 4547081090019 |
062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ラグスクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥38,100 |
||
22400BZX00347000 |
ARMADA エクステンションスクリューシステム |
別表6のとおり |
|
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥103,000 |
22400BZX00348000 |
血液濃縮器 BC PLUS |
BC20 Plus―J |
4037691836270 |
マッケ・ジャパン株式会社 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥30,900 |
BC60 Plus―J |
4037691836300 |
|||||
BC140 Plus―J |
4037691836317 |
|||||
BC20 Plus set―J |
4037691830520 |
|||||
BC60 Plus set―J |
4037691836225 |
|||||
BC140 Plus set―J |
4037691836249 |
|||||
22400BZX00358000 |
Vusion OS インターボディ Cage |
別表7のとおり |
|
株式会社日本エム・デイ・エム |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥174,000 |
22400BZX00360000 |
ジェネシスⅡ コンストレインドインサート |
ジェネシスⅡ ティビアルインサート |
4571110847169 4571110847176 4571110847183 4571110847190 |
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥61,300 |
22400BZX00364000 |
CBK人工膝関節システム |
別表8のとおり |
|
ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) |
￥287,000 |
22400BZX00364000 |
脛骨コンポーネント・ベースプレート |
4547081090293 4547081090309 4547081090316 4547081090323 4547081090330 4547081090347 4547081090354 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) ア 標準型 |
￥179,000 |
||
22400BZX00364000 |
膝蓋骨コンポーネント(パテラ) |
4547081090668 4547081090675 4547081090682 4547081090699 4547081090705 |
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) |
￥41,700 |
||
22400BZX00364000 |
別表9のとおり |
|
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥61,300 |
||
22400BZX00366000 |
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム |
別表10のとおり |
|
テルモ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイルオ 特殊型 |
￥140,000 |
22400BZX00367000 |
バイオメット Vanguard 360 人工膝関節システム |
別表11のとおり |
|
バイオメット・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥275,000 |
22400BZX00367000 |
別表12のとおり |
|
059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 |
￥65,400 |
||
22400BZX00368000 |
BIOLOX DUO バイポーラシステム |
BIOLOX forte バイポーラヘッド |
4049708000017 4049708000048 4049708000079 |
株式会社ロバート・リード商会 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥102,000 |
22400BZX00368000 |
BIOLOX forte バイポーラ シェル |
4049708002387 4049708002394 4049708002400 4049708002417 4049708002424 4049708002431 4049708002448 4049708002455 4049708002462 4049708002479 4049708002486 4049708002493 4049708002509 4049708002516 4049708002523 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 イ バイポーラカップ |
￥127,000 |
||
22400BZX00369000 |
カナメ |
カナメ |
4987350867650 4987350867674 4987350867698 4987350867711 4987350867735 4987350867759 4987350867773 4987350867797 4987350867810 4987350867834 4987350867858 4987350867872 4987350867896 4987350867919 4987350867933 4987350867957 4987350867971 4987350867995 |
テルモ株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ① 一般型 |
￥221,000 |
22400BZX00370000 |
FAST―FIX 360 システム |
FAST―FIX 360 ストレート |
4580110405477 |
スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ii スーチャーアンカー型(その他) |
￥34,300 |
FAST―FIX 360 カーブ |
4580110405453 |
|||||
FAST―FIX 360 リバースカーブ |
4580110405446 |
|||||
22400BZX00371000 |
ニューロフォーム ステント |
別表13のとおり |
|
日本ストライカー株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ③ コイル留置用ステント |
￥446,000 |
22400BZX00372000 |
C315 デリバリーカテーテル |
C315―J |
0643169246270 |
日本メドトロニック株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥3,860 |
C315―H20 |
0643169246249 |
|||||
C315―S4 |
0643169246294 |
|||||
C315―S5 |
0643169246300 |
|||||
22400BZX00372000 |
C315―H40 |
0643169246256 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥16,900 |
||
C315―S10 |
0643169246287 |
|||||
C315―HIS |
0643169246263 |
|||||
22400BZX00377000 |
VERTEX SELECT Posted Screw システム |
別表14のとおり |
|
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥80,900 |
22400BZX00377000 |
ポステッドスクリューコネクターS |
0643169257429 |
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥46,400 |
||
ポステッドスクリューコネクターM |
0643169257436 |
|||||
ポステッドスクリューコネクターL |
0643169257443 |
|||||
22400BZX00378000 |
ガイディングカテーテルV |
ASAHI Hyperion |
4547327090100 4547327090117 4547327090124 4547327090131 4547327090148 4547327090155 4547327090162 4547327090179 4547327090186 4547327090193 4547327090209 4547327090216 4547327090223 4547327090230 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥19,000 |
22400BZX00379000 |
JuggerKnot ソフト アンカー ミニ |
JuggerKnot ソフト アンカー ミニ |
4560229946344 4560229946351 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ii スーチャーアンカー型(その他) |
￥34,300 |
22400BZX00381000 |
イーグルアイプラチナムST |
イーグルアイプラチナムST |
0845225002312 |
ボルケーノ・ジャパン株式会社 |
007 血管内超音波プローブ (2) 標準(Ⅱ) |
￥115,000 |
22400BZX00382000 |
PEEK スウィヴロックスクリュー |
PEEK スウィヴロック C 3.5mm Vented |
8466380150414 |
Arthrex Japan株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 iii インターフェアレンス型 |
￥45,800 |
PEEK スウィヴロック C 4.75mm Vented |
8466380152906 |
|||||
PEEK スウィヴロック C 5.5mm Vented |
8466380120479 |
|||||
PEEK スウィヴロック SP 4.75mm Vented |
8466380135893 |
|||||
PEEK スウィヴロック SP 5.5mm Vented |
8466380135886 |
|||||
PEEK スウィヴロック 5.5mm Open Eyelet |
8466380084078 |