最終改正　平成24年10月2日

健康保険法等の一部を改正する法律(平成12年法律第140号)等の施行に伴い、指定健康保険組合制度の指定要件に関し厚生労働大臣が定める支出等について、平成13年2月6日保発第22号をもって厚生労働省保険局長から貴職あて通知されたところであるが、同制度の具体的な取扱いについては、同通知によるほか、別紙「指定健康保険組合制度に関する取扱要領」に定めたので通知する。

指定健康保険組合制度に関する取扱要領

最終改正　平成24年10月2日

第1　目的等

1　本要領は近年、景気の低迷が長期化したことによる母体企業の事業の衰退等に伴い財政窮迫に陥り、保険者としての機能を十全に発揮することが困難な指定健康保険組合(以下「指定組合」という。)に対し、解散も視野に含めた円滑な指導の実施を図るために定めたものである。

2　解散指導に当たっては、当該組合の意向を十分に聴取し、今後の方向性について、十分、協議を行うものとする。

第2　指定組合の指定

1　指定対象組合

指定対象組合は、厚生労働大臣(以下「大臣」という。)が指定組合を指定する日の属する年度(以下「指定年度」という。)の前3ヶ年度の決算において、経常収支の赤字の状態及び法定給付費等に要する保険料率(財源率)^※1が95‰を超える状態が3ヶ年度継続する健康保険組合(以下「組合」という。)であって、指定年度の前年度における積立金^※2の水準が保険給付費等の3ヶ月分相当^※3未満となったものとする。

※1　「法定給付費等に要する保険料率(財源率)」とは、法定給付費、組合員現物給付換算額、前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、病床転換支援金、日雇拠出金、退職者給付拠出金及び老人保健拠出金の合計額から前期高齢者交付金を控除した額を当該年度における被保険者の標準報酬月額の総額及び標準賞与額の総額の合算額で除した率である。(付加給付費及び介護納付金は含まない。)

※2　「積立金」とは、準備金(介護保険分を含む。)、別途積立金、繰越金(介護保険分を含む。)の合計額である。

※3　「保険給付費等の3ヶ月分相当」とは、法定給付費、付加給付費、病院診療所費より病院診療所収入を差し引いた額、前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、病床転換支援金、日雇拠出金、退職者給付拠出金、老人保健拠出金及び介護納付金の合計額の指定年度の前3ヶ年度の平均年額の12分の3に相当する額である。

(注)　上記※1～※3にある法定給付費、付加給付費、各納付金・交付金等、組合員現物給付換算額、病院診療所収入及び病院診療所費等は、健康保険組合予算編成基準等で示す収入支出予算概要表等の科目と同意である。

2　指定組合の指定を行わない指定対象組合

大臣は、指定対象組合について、次のいずれかに該当するときは、原則として指定組合の指定は行わないものとする。

(1)　指定を行うときに健全化計画を実施しているとき

(2)　指定を行う前に解散の認可の申請(組合会決議後の事前申請を含む。)があったとき

3　指定時期

大臣は、指定組合の指定については、特別な理由があるときを除き、毎年度10月末日までに行うものとする。

第3　健全化計画

1　健全化計画書の作成

指定組合は、指定年度の翌年度以降3ヶ年度の財政の健全化に関する計画(以下「健全化計画」という。)を別添様式2又は同様式と同内容を有する任意様式(以下「健全化計画書」という。)により作成すること。

なお、健全化計画書には、計画内容を明確にする算出資料等を添付すること。

2　健全化計画の内容

健全化計画書には、別添「健全化計画の策定基準」に則し、次に掲げる事項について記載すること。

(1)　事業及び財産の現状並びに課題

①　事業運営状況については、これまでの事業運営状況や財政悪化の原因等を記載するとともに、今後の見通しについて明らかにすること。

また、併せて設立母体企業(総合組合にあっては、設立主体の業界)の現状及び将来見通しについても附記すること。

②　財産状況については、準備金、不動産(土地、建物、その他)の状況及び負債の返済計画等の現状を明らかにすること。

③　国の補助金、連合会の交付金、母体企業の支援状況等については、国の補助金(高齢者医療支援金等負担金助成事業費及び被用者保険運営円滑化推進事業費を含む。)、健康保険組合連合会の交付金の受給状況及び設立母体企業等の支援状況等について明らかにすること。

(2)　財政の健全化の目標

財政の健全化の目標については、収入及び支出の両面から財政の健全化に向けての基本方針を策定すること。その際には、事業所単位・地域単位・年齢階層別等の医療費、事業所別・被保険者種類別の保険料収納率、有病率、レセプト点検効果額等、組合の実態に応じた財政の健全化の目安になる数値目標も併せて設けること。

また、財政の健全化に向けての具体的措置を講ずる前後の組合財政状況の見通しを明らかにすること。

(3)　具体的措置及び財政効果額

具体的措置については、組合の実情に応じて改善対策を講じるとともに、これに伴う財政効果額(収入支出の増減見込み)を対策毎に推計すること。

改善対策を例示すれば、次のとおりである。

(収入対策)

①　一般保険料の引き上げ、負担割合の見直し

②　報酬、賞与等の把握、確認対策

③　保険料等の未収金解消対策

④　資産活用対策

⑤　設立母体企業等の支援方策の導入・見直し

(支出対策)

①　医療費適正化対策の強化・見直し

・レセプト点検

・傷病手当金等の現金給付の適正化

・療養費の適正化

・多受診等被保険者指導の強化

・後発医薬品の使用促進

②　付加給付の廃止・見直し

③　被扶養者認定の適正化

※ただし、過度な対応とならないよう、「収入がある者についての被扶養者の認定について」(昭和52年4月6日保発第9号)に基づき、適切に対応すること。

④　直営保養所等の廃止

⑤　事務費の縮減方策

※ただし、事務処理体制については、厳正かつ円滑な事務処理が行われるよう、適正な職員数を確保すること。

⑥　事務の合理化、事業の共同化方策

⑦　健康診査(人間ドック)等への補助の見直し

⑧　社会的入院の解消支援対策

3　健全化計画書の申請及び添付書類等

健全化計画書の提出に当たっては、組合会の議決を経たうえで、別添様式1(健全化計画申請書)に次の書類(資料)を添え、正当な理由があると大臣が認めたときを除き、指定年度の12月末日までに管轄の地方厚生(支)局長を経由して大臣あてに提出すること。

(1)　母体企業(総合組合にあっては、設立主体の業界)の現況資料(例えば事業報告、財務諸表等)

(2)　組合の財産保有状況資料(例えば財産目録等)

(3)　健全化計画についての組合会の承認状況(例えば組合会会議録の写等)

(4)　健全化計画の内容を明確にする算出資料等

4　健全化計画の承認を受ける必要のない指定組合

指定組合は、解散の日が指定年度の翌年4月1日以前とする認可の申請(組合会決議後の事前申請を含む。)を行ったときは、健全化計画の承認を受ける必要がないこと。

5　健全化計画の承認

大臣は、指定組合からの申請に基づき、特別な理由があるときを除き、指定年度の1月末日(翌年1月末日)までに健全化計画の承認を行うものとする。

第4　健全化計画の変更

1　健全化計画の変更申請及び添付書類等

(1)　指定組合は、健全化計画の内容を変更しようとするときは、承認を受けている健全化計画書の上部余白に朱書で「変更」と記入するとともに、健全化計画書の変更部分を朱筆する等、適宜補正し、その理由及び財政効果額等を付した変更申請書を作成すること。

ただし、大臣の変更命令による場合には、変更理由を記載する必要はないこと。

(2)　健全化計画の変更申請に当たっては、変更申請書に、変更に伴い必要となる参考資料及び健全化計画の変更についての組合会の承認状況(例えば組合会会議録の写し等)等を添え、変更しようとする計画を開始する2ヶ月前までに管轄の地方厚生(支)局長を経由して大臣あて提出すること。

ただし、大臣の変更命令による場合には、指定された日までに提出すること。

2　健全化計画の変更の承認

大臣は、指定組合からの変更申請に基づき、特別な理由があるときを除き、変更しようとする計画が開始される1ヶ月前までに健全化計画の変更の承認を行うものとする。

第5　健全化計画の実施状況報告

指定組合は、健全化計画の各実施年度の翌年度9月末日までに、健全化計画実施初年度からの事業実施結果を別添様式3(健全化計画実施報告書)又は同様式と同内容を有する任意様式により作成し、管轄の地方厚生(支)局長を経由して大臣あて提出すること。

第6　実施時期

本要領については、組合における準備期間等を考慮し、平成13年度から適用する。

健全化計画の策定基準

1　基本的な方針

健全化計画は、基本的には健全化計画の3年度間に経常収支の均衡が図られ、積立金についても所定の水準を満たすものとする。

しかしながら、この実現が困難な場合にあっては、「2　財政の健全化の目標」及び「3　具体的改善措置及び財政効果額」の要件を満たした計画であるものとする。

なお、健全化計画の3年度間が終了する前に解散するときは、解散までの間の健全化計画を策定するものとし、解散の際に債権債務の継承に支障が生じない適正な健全化計画であれば差し支えないものとする。

2　財政の健全化の目標

適正な収支の見積もりに基づき、次の財政見通しとなっていること。

(1)　経常収支は改善していく見通しであること。

(2)　総収支(健康保険組合給付費等臨時補助金の算入を除く。)は黒字で推移する見通しであること。

(3)　準備金の限度内部分の繰入れ(退職積立金繰入を除く。)は行わない見通しであること。

また、前年度決算残金は繰り越さない見通しであること。

(4)　積立金については、健全化計画の3年度目までに所定の水準を満たす見通しであること。

(5)　診療報酬の未払については、特別な理由があるときを除き、健全化計画の3年度目までに解消するものであること。

3　具体的改善措置及び財政効果額

次の要件をすべて満たすこと。

(1)　保険料率

健全化の目標を確実に遂行できるよう、適切な保険料率を設定する計画であること。

(2)　保険料額の負担割合

保険料額の事業主と被保険者の負担割合は適正なものであること。

ただし、直ちに負担割合の是正が困難な場合は、健全化計画の3年度目までに計画的に是正すること。

(例：保険料率が95‰の場合の負担割合、事業主50‰：被保険者45‰)

(3)　保険料等の未収金の解消対策

未収金のある組合は、滞納処分等の実施による未収金の解消策が盛り込まれていること。

(4)　設立事業所等の支援策

具体的な支援内容がわかること。

(寄付金額○○円、組合職員の人件費相当額)

(5)　一部負担還元金及び付加給付

一部負担還元金及び付加給付は認められないこと。

(6)　保健事業

①　保養所等は廃止の方向で検討されていること。

②　直営診療所等は廃止の方向で検討されていること。

③　体育奨励事業、健康表彰、医薬品の配布等に組合からの支出は認められないこと。

(7)　健康診査事業

人間ドック等の健康診査事業については、少なくとも費用の3割以上の一部負担金を徴収するものであること。