添付一覧
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成24年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16000BZZ00018000 |
JMS腹膜灌流セット |
JMS腹膜灌流セット |
4987494086573 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
053 腹膜透析液交換セット (2) 回路 ③ IPDセット |
￥992 |
16000BZZ00018000 |
JMS腹膜灌流セット |
4987494086573 |
004 腹膜透析液交換セット (2) 回路 ③ IPDセット |
￥992 |
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22300BZX00192000 |
TMP SGバルーンカテーテル |
TMP SGバルーンカテーテル |
4580137879428 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ④ 大動脈用ステントグラフト用 ア 血流遮断型(胸部及び腹部) |
￥65,900 |
22300BZX00402000 |
インセプタICD |
INCEPTA ICD F162 |
0802526495960 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(V型) |
￥3,060,000 |
INCEPTA ICD F163 |
0802526495977 |
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22300BZX00411000 |
ウルゴチュール |
ウルゴチュール |
4976006712970 4976006712987 4976006712994 |
日東電工株式会社 |
009 非固着性シリコンガーゼ (2) 平坦部位用 |
￥139 |
22300BZX00411000 |
ウルゴチュール |
4976006712970 4976006712987 4976006712994 |
103 非固着性シリコンガーゼ (2) 平坦部位用 |
￥139 |
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22300BZX00467000 |
マツダイト |
マツダイト(1g入り) |
4560446750014 |
三洋化成工業株式会社 |
166 外科用接着用材料 |
1g当たり￥13,300 |
マツダイト(2g入り) |
4560446750021 |
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22400BZX00132000 |
キャプシュアーFIX MRIリード |
5086MRI45 |
0643169158269 |
日本メドトロニック株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型 |
￥132,000 |
5086MRI52 |
0643169158276 |
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5086MRI58 |
0643169158283 |
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22400BZX00191000 |
ニプロPTAバルーンカテーテルOTW |
FINESTREAM GR 2030―80 |
4987458640483 |
ニプロ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥103,000 |
FINESTREAM GR 4030―40 |
4987458640490 |
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FINESTREAM GR 4030―80 |
4987458640506 |
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FINESTREAM GR 4040―40 |
4987458640513 |
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FINESTREAM GR 4040―80 |
4987458640520 |
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FINESTREAM GR 4050―40 |
4987458640537 |
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FINESTREAM GR 4050―80 |
4987458640544 |
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FINESTREAM GR 4060―40 |
4987458640551 |
|||||
FINESTREAM GR 4060―80 |
4987458640568 |
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FINESTREAM GR 6060―80 |
4987458640575 |
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22400BZX00197000 |
デルタ ティーティー システム |
デルタ ティーティー カップ 44mm |
4560276652984 |
日本リマ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(Ⅰ) イ 特殊型(Ⅰ) |
￥180,000 |
デルタ ティーティー カップ 46mm |
4560276652991 |
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デルタ ティーティー カップ 48mm |
4560276653004 |
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デルタ ティーティー カップ 50mm |
4560276653011 |
|||||
デルタ ティーティー カップ 52mm |
4560276653028 |
|||||
デルタ ティーティー カップ 54mm |
4560276653035 |
|||||
デルタ ティーティー カップ 56mm |
4560276653042 |
|||||
デルタ ティーティー カップ 58mm |
4560276653059 |
|||||
デルタ ティーティー カップ 60mm |
4560276653066 |
|||||
デルタ ティーティー カップ 62mm |
4560276653073 |
|||||
デルタ ティーティー カップ 64mm |
4560276653080 |
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22400BZX00197000 |
クロスリンクライナー 28mm―S |
4560276653097 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー(Ⅰ) |
￥56,100 |
||
クロスリンクライナー 28mm―M |
4560276653103 |
|||||
クロスリンクライナー 28mm―L |
4560276653110 |
|||||
クロスリンクライナー 32mm―M |
4560276653127 |
|||||
クロスリンクライナー 32mm―L |
4560276653134 |
|||||
クロスリンクライナー 36mm―L |
4560276653141 |
|||||
クロスリンクライナー フード付 28mm―S |
4560276653158 |
|||||
クロスリンクライナー フード付 28mm―M |
4560276653165 |
|||||
クロスリンクライナー フード付 28mm―L |
4560276653172 |
|||||
クロスリンクライナー フード付 32mm―M |
4560276653189 |
|||||
クロスリンクライナー フード付 32mm―L |
4560276653196 |
|||||
クロスリンクライナー フード付 36mm―L |
4560276653202 |
|||||
22400BZX00228000 |
Elance AHFIXステム |
ELANCE STD ＃01 |
4547898230479 |
京セラメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥507,000 |
ELANCE STD ＃02 |
4547898230486 |
|||||
ELANCE STD ＃03 |
4547898230493 |
|||||
ELANCE STD ＃04 |
4547898233029 |
|||||
ELANCE STD ＃05 |
4547898233036 |
|||||
ELANCE STD ＃06 |
4547898230523 |
|||||
ELANCE STD ＃07 |
4547898230530 |
|||||
ELANCE STD ＃08 |
4547898230547 |
|||||
ELANCE HO ＃01 |
4547898230554 |
|||||
ELANCE HO ＃02 |
4547898230561 |
|||||
ELANCE HO ＃03 |
4547898230578 |
|||||
ELANCE HO ＃04 |
4547898230585 |
|||||
ELANCE HO ＃05 |
4547898230592 |
|||||
ELANCE HO ＃06 |
4547898230608 |
|||||
ELANCE HO ＃07 |
4547898230615 |
|||||
ELANCE HO ＃08 |
4547898230622 |
|||||
22400BZX00251000 |
パーキュフレックスヘリカル 尿管ステント |
別表4のとおり |
|
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
035 尿管ステントセット (1) 一般型 ② 異物付着防止型 |
￥26,100 |
22400BZX00258000 |
OIC PEEK LEインターボディケージ |
別表5のとおり |
|
日本ストライカー株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥174,000 |
22400BZX00259000 |
HTOプレートシステム |
別表6のとおり |
|
Arthrex Japan株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,440 |
22400BZX00259000 |
ティビアル OWO チタンプレート APスロープツキ 5.0mm |
8466380049565 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥84,300 |
||
ティビアル OWO チタンプレート APスロープツキ 7.5mm |
8466380049572 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート APスロープツキ 9.0mm |
8466380049589 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート APスロープツキ 10.0mm |
8466380049596 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート APスロープツキ 11.0mm |
8466380049602 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート APスロープツキ 12.5mm |
8466380049619 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート APスロープツキ 15.0mm |
8466380049626 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート APスロープツキ 17.5mm |
8466380049633 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート 3.0mm |
8466380056631 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート 5.0mm |
8466380056648 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート 7.5mm |
8466380056655 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート 9.0mm |
8466380056662 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート 10.0mm |
8466380056679 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート 11.0mm |
8466380056686 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート 12.5mm |
8466380056693 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート 15.0mm |
8466380056709 |
|||||
ティビアル OWO チタンプレート 17.5mm |
8466380056716 |
|||||
22400BZX00260000 |
HELIX―Rプレートシステム |
別表7のとおり |
|
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) |
￥40,000 |
22400BZX00260000 |
別表8のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥80,900 |
||
22400BZX00265000 |
リノックス スマートS DX |
Linox Smart S DX 65／15 |
4035479110017 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極(シングル) |
￥926,000 |
Linox Smart S DX 65／17 |
4035479110024 |
|||||
22400BZX00275000 |
コンティニュームITシェル＆Longevity ITライナー |
別表9のとおり |
|
ジンマー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(Ⅰ) イ 特殊型(Ⅰ) |
￥180,000 |
22400BZX00275000 |
別表10のとおり |
|
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑤ ライナー(Ⅲ) |
￥73,700 |
||
22400BZX00276000 |
RENASYS創傷治療システム |
RENASYS創傷治療システム RENASYS フィラーキット |
4582111152947 4582111152954 4582111152961 4582111152978 4582111152985 4582111152992 |
スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント株式会社 |
159 局所陰圧閉鎖処置用材料 |
1cm2当たり￥25 |
22400BZX00279000 |
HEALIX Tiアンカー |
6.5mm HEALIX Ti 3―Suture Anchor w／O RTHOCORD |
4987482540803 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i スーチャーアンカー型(スクリュー型) |
￥34,300 |
5.5mm HEALIX Ti 3―Suture Anchor w／O RTHOCORD |
4987482540810 |
|||||
4.5mm HEALIX Ti 3―Suture Anchor w／O RTHOCORD |
4987482540827 |
|||||
6.5mm HEALIX Ti Anchor w／ORTHOCORD |
4987482540841 |
|||||
5.5mm HEALIX Ti Anchor w／ORTHOCORD |
4987482540834 |
|||||
4.5mm HEALIX Ti Anchor w／ORTHOCORD |
4987482540858 |
|||||
22400BZX00281000 |
スカウトプロACS |
ScoutPro ACS Straight |
4035479100896 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥3,860 |
ScoutPro ACS Straight L |
4035479104627 |
|||||
22400BZX00281000 |
ScoutPro ACS BIO2 |
4035479112080 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥16,900 |
||
ScoutPro ACS BIO2 L |
4035479112097 |
|||||
ScoutPro ACS MPEP |
4035479112103 |
|||||
ScoutPro ACS MPEP L |
4035479112110 |
|||||
ScoutPro ACS Hook |
4035479112127 |
|||||
ScoutPro ACS Hook L |
4035479112134 |
|||||
ScoutPro ACS MPH |
4035479112066 |
|||||
ScoutPro ACS MPH L |
4035479112073 |
|||||
ScoutPro ACS Amplatz 6.0 |
4035479112042 |
|||||
ScoutPro ACS Amplatz 6.0 L |
4035479112059 |
|||||
ScoutPro ACS Right |
4035479112004 |
|||||
ScoutPro ACS Right L |
4035479112011 |
|||||
ScoutPro ACS EH |
4035479112028 |
|||||
ScoutPro ACS EH L |
4035479112035 |
|||||
22400BZX00282000 |
ARMADA Deformityスパイナルシステム |
別表11のとおり |
|
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥49,000 |
22400BZX00282000 |
ペディクルフック，6mm |
4571393433271 |
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック |
￥73,700 |
||
ペディクルフック，8mm |
4571393433288 |
|||||
ラミナフック，6mm |
4571393433295 |
|||||
ラミナフック，8mm |
4571393433301 |
|||||
ラミナフック，10mm |
4571393433318 |
|||||
アングルフック(右用) |
4571393433325 |
|||||
アングルフック(左用) |
4571393433332 |
|||||
オフセットフック(右用) |
4571393433349 |
|||||
オフセットフック(左用) |
4571393433356 |
|||||
22400BZX00282000 |
別表12のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥80,900 |
||
22400BZX00282000 |
別表13のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥103,000 |
||
22400BZX00282000 |
オフセットコネクター(オープン)，20mm |
4571393433189 |
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥46,400 |
||
オフセットコネクター(オープン)，30mm |
4571393433196 |
|||||
オフセットコネクター(オープン)，60mm |
4571393433202 |
|||||
オフセットコネクター(クローズド)，20mm |
4571393433219 |
|||||
オフセットコネクター(クローズド)，30mm |
4571393433226 |
|||||
オフセットコネクター(クローズド)，60mm |
4571393433233 |
|||||
パラレルロッドコネクター，5.5mm |
4571393433240 |
|||||
4ホールロッドコネクター，5.5mm |
4571393433257 |
|||||
インラインロッドコネクター，5.5mm |
4571393433264 |
|||||
22400BZX00282000 |
アジャスタブル・トランスバースコネクター，45―50mm |
4571393433028 |
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 |
￥66,500 |
||
アジャスタブル・トランスバースコネクター，50―60mm |
4571393433035 |
|||||
アジャスタブル・トランスバースコネクター，60―70mm |
4571393433042 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，20mm |
4571393433059 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，22.5mm |
4571393433066 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，25mm |
4571393433073 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，27.5mm |
4571393433080 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，30mm |
4571393433097 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，32.5mm |
4571393433103 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，35mm |
4571393433110 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，37.5mm |
4571393433127 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，40mm |
4571393433134 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，45mm |
4571393433141 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，50mm |
4571393433158 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，55mm |
4571393433165 |
|||||
フィックスド・トランスバースコネクター，60mm |
4571393433172 |
|||||
22400BZX00296000 |
スモール アンカー |
Micro コークスクリューFT 2.2mm×4mm |
8466380116854 8466380175363 |
Arthrex Japan株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i スーチャーアンカー型(スクリュー型) |
￥34,300 |
Mini コークスクリューFT 2.7mm×7mm |
8466380126600 |
|||||
コークスクリューFT 3.5mm×10mm |
8466380144260 |
|||||
22400BZX00285000 |
コヨーテES PTAバルーンカテーテル |
別表14のとおり |
|
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥103,000 |
224ABBZX00086000 |
ストーンコーン |
Stone Cone結石除去用バスケット 3Fr／7mm |
8714729430209 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット |
￥34,900 |
Stone Cone結石除去用バスケット 3Fr／10mm |
8714729430223 |
|||||
224ADBZX00096000 |
テガダーム フォーム アドヒーシブ ドレッシング |
テガダーム フォーム アドヒーシブ ドレッシング |
0707387506803 0707387563400 0707387583026 0707387562182 0707387563394 0707387506834 0707387559229 |
スリーエム ヘルスケア株式会社 |
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 |
1cm2当たり￥7 |
224AHBZX00026000 |
涙管・涙道チューブN―ST |
涙管・涙道チューブN―ST |
3760087123852 3760087123869 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
023 涙液・涙道シリコンチューブ |
￥19,600 |