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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成24年8月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

15900BZY00509000

ゴアテックスEPTFEグラフトⅡ

ゴアテックスEPTFEグラフトⅡ

4993024006140

4993024006157

日本ゴア株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用ア標準型 ii 外部サポートなし

1cm当たり¥2,250

16100BZZ00178000

メディキットカテーテルイントロジューサー

メディキットカテーテルイントロジューサー

4543527149426

4543527157421

4543527196833

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用

¥3,860

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

GCB4―SE30LS

4544043094016

株式会社グッドテック

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

GCS5―IMA―M

4544043094023

21100BZZ00481A01

CKACL寛骨臼カップ

別表17のとおり

 

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー(Ⅰ)

¥56,100

21100BZZ00716000

K―MAX KTプレートS

KTプレート40―00―05

4547898235115

京セラメディカル株式会社

059 オプション部品 (1) 人工股関節用部品 ② カップサポート

¥25,500

KTプレート40―07―15

4547898235122

KTプレート44―00―05 4H

4547898235139

KTプレート44―10―15 3H

4547898235146

KTプレート48―00―05 4H

4547898235153

KTプレート48―00―10 4H

4547898235160

KTプレート48―10―15 3H

4547898235177

KTプレート48―15―15 3H

4547898235184

KTプレート52―00―05 4H

4547898235191

KTプレート52―10―15 3H

4547898235207

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

アンギオカテーテルⅡ

4547327089487

朝日インテック株式会社

009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチパーパス型

¥5,520

21200BZZ00647000

グッドマスター

MOG150S

4544043093996

株式会社グッドテック

130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル

¥46,500

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル2ロードマスターTH

別表18のとおり

 

株式会社グッドテック

132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用

¥19,000

21500BZY00004000

e―Motionトータルニーシステム(セメントタイプ)

e―motionフェモラルコンポーネントCR

4038653291328

4038653291335

4038653291342

4038653291359

4038653291366

4038653291373

4038653291380

4038653291809

4038653291816

4038653291823

4038653291830

4038653291847

4038653291854

4038653291861

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

¥275,000

21500BZY00004000

別表19のとおり

 

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

¥166,000

21500BZY00004000

e―motionパテラコンポーネント

4038653299447

4038653299454

4038653299461

4038653299478

4038653299485

4038653299492

058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)

¥41,700

21500BZY00004000

別表20のとおり

 

058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ)

¥61,300

21500BZY00004000

別表21のとおり

 

059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品

¥65,400

21500BZY00576000

バイオメットVanguard人工膝関節システム

別表22のとおり

 

バイオメット・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ)

¥61,300

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155033828

4560155033835

4560155033842

4560155033859

4560155033866

4560155033873

4560155033880

4562150361074

4562150361081

4562150361098

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

21500BZZ00545000

EP電極力テーテル

EPstar

4545985104412

日本ライフライン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥101,000

21600BZZ00054000

PTCAガイディングカテーテル4

ASAHI Zenyte

4547327089494

4547327089500

4547327089555

朝日インテック株式会社

132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用

¥19,000

AXESS

4547327089517

4547327089524

4547327089531

4547327089548

21600BZZ00127A01

IPTネイルシステム

別表23のとおり

 

株式会社ホムズ技研

073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型

¥54,000

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

別表24のとおり

 

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型アブレードあり

¥46,400

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

4571156362312

4571156362329

4571156362336

4571156362343

4571156362350

4571156362367

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用

¥59,600

21700BZZ00468000

キャリー

キャリー

4562150387388

4562150387395

株式会社ユー・ティー・エム

012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用

¥3,880

21700BZZ00468000

キャリー

4562150387326

4562150387333

4562150387340

4562150387357

4562150387364

4562150387371

012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用

¥16,300

21800BZY10034000

アプリコットバイポーラカップ

別表25のとおり

 

メダクタジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用イバイポーラカップ

¥127,000

21800BZY10152000

Small XIAスパインシステム

別表26のとおり

 

日本ストライカー株式会社

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型)

¥80,900

21800BZY10152000

別表27のとおり

 

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥103,000

21800BZY10152000

エクシア4.5ロッド連結コネクター,アクシャル4.5mm/5.5mm/6.0mm

4546540649324

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター

¥46,400

エクシア4.5ロッド連結コネクター,パラレルスモール4.5mm

4546540649331

エクシア4.5ロッド連結コネクター,パラレルラージ4.5mm

4546540649348

エクシア4.5ロッド連結コネクター,パラレルスモール4.5mm/5.5mm/6.0mm

4546540649317

エクシア4.5ロッド連結コネクター,パラレルラージ4.5mm/5.5mm/6.0mm

4546540649355

21800BZZ10060000

イントラフォーカスWR

イントラフォーカスWR

4987350613639

4987350613653

テルモ株式会社

007 血管内超音波プローブ (2) 標準(Ⅱ)

¥115,000

22000BZX00185000

ゴアTAG胸部大動脈ステントグラフトシステム

ゴアTAG胸部大動脈ステントグラフトシステム

4993024006119

4993024006126

4993024006133

日本ゴア株式会社

146 大動脈用ステントグラフト (3) 胸部大動脈用ステントグラフト(メイン部分)

¥1,620,000

220ADBZX00115000

GB胃瘻バルーンカテーテル

GBジェジェナルチューブ

4544050094177

4544050094184

4544050094191

4544050094207

4544050094214

4544050094221

4544050094238

4544050094245

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型

¥16,300

220AIBZX00057000

ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル

別表28のとおり

 

株式会社ユーシンメディカル

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ)

¥650

220AIBZX00057000

別表29のとおり

 

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ)

¥650

220AIBZX00057000

別表30のとおり

 

018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ)

¥650

22100BZX00864000

人工膝関節脛骨ベースプレート(Ti)

脛骨コンポーネント・ベースプレート(FINE)

4547081087804

4547081087811

4547081087828

4547081087835

ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

¥166,000

22100BZX00882000

ブレンド―E

別表31のとおり

 

ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (5) インサート(Ⅱ)

¥77,400

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路N

オキシア人工心肺回路N

4987494087358

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494087044

4987494087785

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用

¥113,000

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494087259

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ② 低体重者・小児用

¥132,000

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494087044

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型

¥83,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494053315

4987494087259

4987494087983

4987494087044

4987494087785

4987494088027

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494087822

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494087785

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494087785

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494088027

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー

¥32,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494087259

4987494087044

4987494087785

4987494088027

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494053315

4987494087259

4987494087983

4987494087044

4987494087785

4987494088027

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494087983

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494087259

4987494087983

4987494087044

4987494087785

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥17,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494087785

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494087983

4987494087044

4987494087785

4987494088027

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22200BZX00072000

迷走神経刺激装置VNSシステム

パルスジェネレータ

4931921502235

4931921502242

日本光電工業株式会社

160 植込型迷走神経電気刺激装置

¥1,640,000

22200BZX00699000

Niti―S胆管用シリコーンカバードステント

ストレートタイプBS0608B

4582140606800

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型アカバーあり

¥239,000

ストレートタイプBS0610B

4582140606817

ストレートタイプBS0612B

4582140606824

片側フレアタイプBS0812BP

4582140606909

片側フレアタイプBS1012BP

4582140606916

22200BZX00720000

FINE人工膝関節(CRF―TiM)

大腿骨コンポーネント

4547081087781

4547081087798

ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ)

¥287,000

22200BZX00720000

脛骨コンポーネント・ベースプレート

4547081087743

4547081087750

4547081087767

4547081087774

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) ア 標準型

¥179,000

22200BZX00762000

橈骨遠位端ロッキングプレートシステム

別表32のとおり

 

瑞穂医科工業株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ)

¥6,440

22300BZX00022000

ターゴンFN

テレスクリュー

4046963764142

4046963764159

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (7) スライディングラグスクリュー(生体用合金Ⅰ)

¥82,800

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2

メラエクセライン回路N2人工肺

4544753021128

4544753019415

泉工医科工業株式会社

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用

¥154,000

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2遠心ポンプ

4544753019699

4544753019743

4544753019415

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし

¥54,600

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2遠心ポンプ

4544753019705

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型

¥83,400

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2メイン回路

4544753021128

4544753019538

4544753019699

4544753019743

4544753019705

4544753019415

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし

¥136,000

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2補助循環回路

4544753019408

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし

¥39,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2心筋保護回路

4544753019842

4544753021241

4544753021135

4544753019811

4544753021326

4544753019859

4544753019866

4544753019873

4544753021142

4544753021159

4544753021166

4544753021173

4544753019422

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2血液濃縮回路

4544753019538

4544753019705

4544753019415

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2リザーバ

4544753021128

4544753019743

4544753019415

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2心筋保護用貯液槽

4544753021135

4544753019859

4544753021166

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2ラインフィルター

4544753021128

4544753019699

4544753019415

4544753019736

4544753021234

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2回路洗浄用フィルター

4544753019705

4544753019842

4544753019859

4544753019866

4544753021166

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2血液学的パラメーター測定用セル

4544753021128

4544753019538

4544753019699

4544753019705

4544753019415

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥17,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2熱交換器

4544753019842

4544753021241

4544753021135

4544753019811

4544753021326

4544753019859

4544753019866

4544753019873

4544753021142

4544753021159

4544753021166

4544753021173

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2安全弁

4544753021128

4544753019699

4544753019743

4544753019705

4544753019415

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22300BZX00100000

EPシリーズ

5DE09SU2/2―THis

4543043106460

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥101,000

5DE10SN2/5iEC

4543043106477

5DE10YN2/5iEC

4543043106484

5F―15SU5Z5―AMC2

4543043106446

5F―15SU5Z5―AMC3

4543043106453

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2

メラエクセライン回路HP2人工肺

4544753019453

泉工医科工業株式会社

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ① 一般用

¥142,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2人工肺

4544753019460

4544753019477

4544753019088

4544753019323

4544753019613

4544753019637

4544753018364

4544753019828

4544753021272

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用

¥154,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ

4544753019460

4544753019477

4544753019453

4544753019323

4544753019637

4544753019507

4544753019514

4544753018364

4544753021272

4544753019781

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり

¥72,600

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ

4544753019088

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型

¥83,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2メイン回路

4544753019460

4544753019477

4544753021098

4544753019453

4544753019088

4544753019491

4544753019323

4544753019613

4544753019637

4544753019507

4544753019514

4544753021104

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2補助循環回路

4544753018364

4544753018371

4544753018388

4544753019521

4544753019828

4544753019644

4544753021272

4544753019781

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2血液濃縮回路

4544753019460

4544753019477

4544753021098

4544753019088

4544753019507

4544753021104

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2分離体外循環回路

4544753019460

4544753019323

4544753021111

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2リザーバ

4544753019422

4544753019088

4544753019521

4544753019644

4544753021272

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽

¥10,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2リザーバ

4544753019460

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー

¥32,700

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2リザーバ

4544753019460

4544753019477

4544753019088

4544753019323

4544753019613

4544753019637

4544753019514

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2血液・薬液フィルタ

4544753019460

4544753019477

4544753019453

4544753019088

4544753019491

4544753019323

4544753019613

4544753019507

4544753019576

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2回路洗浄用フィルター

4544753021098

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2パラメータセル

4544753019460

4544753019477

4544753021098

4544753019453

4544753019088

4544753019491

4544753019323

4544753019613

4544753019637

4544753019507

4544753019514

4544753019521

4544753019828

4544753019644

4544753019781

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥17,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2安全弁

4544753019460

4544753019477

4544753019453

4544753019088

4544753019491

4544753019323

4544753019613

4544753019637

4544753019507

4544753019514

4544753021104

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22300BZX00307000

SJM OCTイメージングカテーテル

SJM OCTイメージングカテーテル

0183739000562

5415067003171

セント・ジュード・メディカル株式会社

149 血管内光断層撮影用カテーテル

¥146,000

22300BZX00375000

インバテックPTAバルーンカテーテル―1―1

インバテックPTAバルーンカテーテル―1―1

0643169181069

0643169181076

0643169181083

0643169181090

0643169181106

0643169181113

0643169181120

0643169181137

0643169181731

日本メドトロニック株式会社

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型イ特殊型

¥103,000

22300BZX00425000

メドトロニックポケットアダプタ

64001 DBS用1×4ポケットアダプタ

0643169090866

日本メドトロニック株式会社

086 脳・脊髄刺激装置用リード (2) アダプター

¥35,000

22400BZI00004000

メドエル人工内耳SONATATI100

インプラントSONATATI100

4582290233154

4582290233161

4582290233178

メドエルジャパン株式会社

090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インプラント(電極及び受信―刺激器)

¥1,580,000