添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成24年7月31日)
(保医発0731第4号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成24年8月1日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成24年8月1日から平成24年9月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成24年10月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成24年10月1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年8月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21800BZG10021000 |
オートパルス人工蘇生システムモデル100 |
オートパルス人工蘇生システムモデル100 |
4560233595002 |
アドミス株式会社 |
心マッサージ器 |
219ADBZX00119A02 |
CS7400イメージングプレートシステム |
CS7400イメージングプレートシステム |
0889976253210 |
ケアストリームヘルス株式会社 |
デジタル撮影装置 |
22100BZI00013000 |
オートパルス人工蘇生システムモデル100V1.5 |
オートパルス人工蘇生システムモデル100V1.5 |
4560233595156 |
アドミス株式会社 |
心マッサージ器 |
22300BZX00306000 |
SJMFD―OCTイメージングシステム |
SJMFD―OCTイメージングシステム |
|
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
電子観血血圧計 |
22300BZX00306000 |
モニタ |
||||
22400BZX00201000 |
デフィブリレータTEC―8300シリーズカルジオラ イフ |
デフィブリレータTEC―8300シリーズカルジオライフ |
|
日本光電工業株式会社 |
除細動器 |
22400BZX00201000 |
モニタ |
||||
22400BZX00209000 |
電磁誘導式結石破砕装置EM1000 |
電磁誘導式結石破砕装置EM1000 |
4560333500159 |
日本メディスペック株式会社 |
体外式衝撃波結石破砕装置(Ⅱ) |
22400BZX00216000 |
CADDポンプSolis |
CADD Solis HPCAポンプ |
0610586039310 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
224AABZX00090000 |
パルスオキシメータPULSOX―Lita |
パルスオキシメータPULSOX―Lite |
4571237524868 4571237524875 4571237524882 |
コニカミノルタオプティクス株式会社 |
パルスオキシメータ |
224ABBZX00042000 |
O―armイメージングシステム |
O―ARMベーシックシステム |
0643169030619 |
日本メドトロニック株式会社 |
診断用X線装置 |
O―ARMベーシックシステムR |
0643169030626 |
||||
O―ARMシステムアクセサリ |
0643169030961 |
||||
レーザーアライメントアップグレードキット |
0643169030855 |
||||
レーザーアライメントキット |
0643169036963 |
||||
224ABBZX00042000 |
O―ARMベーシックシステム |
0643169030619 |
CT撮影装置 |
||
O―ARMベーシックシステムR |
0643169030626 |
||||
O―ARMシステムアクセサリ |
0643169030961 |
||||
レーザーアライメントアップグレードキット |
0643169030855 |
||||
レーザーアライメントキット |
0643169036963 |
||||
224ABBZX00053000 |
血管撮影システムTrinias |
別表1のとおり |
|
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
224ABBZX00053000 |
デジタル撮影装置 |
||||
224ABBZX00075000 |
デジタル撮影装置DAR―9500f |
DAR―9500f |
4540217034550 4540217034567 4540217035403 4540217039937 4540217039944 4540217039951 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
224ABBZX00076000 |
近赤外光イメージング装置SMARTNIRS |
SMARTNIRS |
4540217036677 |
株式会社島津製作所 |
光トポグラフィー |
224ABBZX00097000 |
大腸ビデオスコープG637081 |
大腸ビデオスコープG637081 |
4953170918667 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
224ABBZX00100000 |
大腸ビデオスコープOLYMPUS CF TYPE Y0047―I |
大腸ビデオスコープOLYMPUS CF TYPE Y0047―I |
4953170918643 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
224ADBZX00086000 |
バセラVS―3000シリーズ |
VS―3000N |
4538612311024 |
フクダ電子株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
VS―3000E |
4538612311048 |
||||
VS―3000TN |
4538612311031 |
||||
VS―3000TE |
4538612311055 |
||||
224ADBZX00089000 |
オプトメッドM5 |
オプトメツドM5 |
6430046263000 |
キヤノンマーケティングジャパン株式会社 |
眼底カメラ(Ⅰ) |
224ADBZX00090000 |
脳波計EEG―1250ニューロファックス |
脳波計EEG―1250ニューロファックス |
|
日本光電工業株式会社 |
脳波計 |
224ADBZX00090000 |
終夜睡眠診断装置(Ⅱ) |
||||
224AFBZX00073000 |
ダブリン7シリーズ |
7 Series |
|
キャンデラ株式会社 |
光線治療器(Ⅱ) |
224AFBZX00079000 |
パルサー |
パルサー |
4571134951415 |
チェスト株式会社 |
排痰補助装置 |
224AFBZX00081000 |
エボリューション |
エボリューション |
4571227001010 4571227001027 |
日本ルフト株式会社 |
酸素供給調節器 |
224AGBZX00056000 |
解析付心電計Kenz Cardico 306 |
Kenz Cardico 306 |
4987382131897 |
株式会社スズケン |
心電計(Ⅱ) |
224AIBZX00021000 |
ビデオ喉頭鏡KING VISION |
ビデオ喉頭鏡KING VISION |
4580124856661 |
アコマ医科工業株式会社 |
内視鏡 |
224AHBZX00016000 |
レボルクス Point 3D |
レボルクス Point 3D |
|
株式会社アイキャット |
CT撮影装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成24年8月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21200BZZ00530000 |
超音波ガストロビデオスコープOLYMPUS GF TYPE UC240P―AL5 |
超音波ガストロビデオスコープOLYMPUS GF TYPE UC240P―AL5 |
4953170062773 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
221AABZX00046000 |
3次元眼底像撮影装置3D OCT―2000 |
3次元眼底像撮影装置3D OCT―2000 |
4560126267757 |
株式会社トプコン |
眼底三次元画像解析装置 |
223ADBZX00046000 |
超音波画像診断装置SeeMore |
USB超音波診断SeeMore腹部用3.5MHz(GPタイプ) |
4546364011680 |
株式会社メディコスヒラタ |
超音波検査装置(Ⅰ) |
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年8月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20700BZZ00357000 |
PHYSIO―HIP SYSTEMステムGA76 |
ANATOMIC FIT R＃9S |
4547898234682 |
京セラメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥507,000 |
ANATOMIC FIT R＃9L |
4547898234699 |
|||||
ANATOMIC FIT R＃10S |
4547898234705 |
|||||
ANATOMIC FIT R＃10L |
4547898234712 |
|||||
ANATOMIC FIT R＃11S |
4547898234729 |
|||||
ANATOMIC FIT R＃11L |
4547898234736 |
|||||
ANATOMIC FIT R＃12S |
4547898234743 |
|||||
ANATOMIC FIT R＃12L |
4547898234750 |
|||||
ANATOMIC FIT L＃9S |
4547898234767 |
|||||
ANATOMIC FIT L＃9L |
4547898234774 |
|||||
ANATOMIC FIT L＃10S |
4547898234781 |
|||||
ANATOMIC FIT L＃10L |
4547898234798 |
|||||
ANATOMIC FIT L＃11S |
4547898234804 |
|||||
ANATOMIC FIT L＃11L |
4547898234811 |
|||||
ANATOMIC FIT L＃12S |
4547898234828 |
|||||
ANATOMIC FIT L＃12L |
4547898234835 |
|||||
21600BZZ00261000 |
ウルトラハイフローシース |
ウルトラハイフローシース |
4543527225731 4543527225748 4543527225755 4543527225762 4543527225779 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥16,900 |
21600BZZ00294000 |
OXIAカスタムセット |
OXIAカスタムセット |
4987494047925 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 |
￥16,800 |
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 |
メラエクセライン回路N2人工肺 |
4544753019699 |
泉工医科工業株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ① 一般用 |
￥142,000 |
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2分離体外循環回路 |
4544753019736 |
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 |
￥47,100 |
||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2リザーバ |
4544753019866 4544753021234 4544753019422 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 |
￥10,100 |
||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2リザーバ |
4544753019705 4544753019415 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー |
￥32,700 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 |
メラエクセライン回路HP2心筋保護回路 |
4544753019422 4544753021104 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 |
￥20,600 |
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2熱交換器 |
4544753021098 4544753021104 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 |
￥16,800 |
||
223AIBZX00051000 |
ISIS気管チューブ |
ISIS気管チューブ |
4026704109937 4026704109944 4026704109951 4026704109968 4026704109975 4026704109982 4026704109999 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ① カフ上部吸引機能あり |
￥2,640 |
22400BZI00009000 |
サイエンテックスTTLIN |
TTLINモノアクシアルスクリュー |
4580335193685 4580335193692 4580335193708 4580335193715 4580335193722 4580335193739 4580335193746 4580335193753 4580335193760 4580335193777 4580335193784 4580335193791 4580335193807 4580335193814 4580335193821 4580335193838 4580335193845 4580335193852 |
株式会社アルファテック・パシフィック |
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥80,900 |
22400BZI00009000 |
TTLINポリアクシアルスクリュー |
4580335193494 4580335193500 4580335193517 4580335193524 4580335193531 4580335193548 4580335193555 4580335193562 4580335193579 4580335193586 4580335193593 4580335193609 4580335193616 4580335193623 4580335193630 4580335193647 4580335193654 4580335193661 |
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥103,000 |
||
22400BZX00027A01 |
エクセリスクアドラ |
エクセリスクアドラ |
5414734505376 5414734505383 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 |
￥4,290,000 |
22400BZX00028A01 |
カルテットJ |
カルテットJ |
4544881151650 4544881151667 4544881151674 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リードエ4極 |
￥138,000 |
22400BZX00071000 |
ナノパスニードルⅡ |
ナノパスニードルⅡ |
4987350607935 4987350711946 |
テルモ株式会社 |
007 万年筆型注入器用注射針 (3) 超微細型 |
￥18 |
22400BZX00195000 |
ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー |
PES―11M α eco |
4987458651120 |
ニプロ株式会社 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅰ・Ⅱ) |
￥1,660 |
PES―13M α eco |
4987458651144 |
|||||
22400BZX00195000 |
PES―15M α eco |
4987458651168 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑥ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅰ・Ⅱ) |
￥1,660 |
||
PES―17M α eco |
4987458651182 |
|||||
PES―19M α eco |
4987458651205 |
|||||
PES―21M α eco |
4987458651229 |
|||||
22400BZX00195000 |
PES―11M α eco |
4987458651120 |
040 人工賢臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅰ・Ⅱ) |
￥1,660 |
||
PES―13M α eco |
4987458651144 |
|||||
22400BZX00195000 |
PES―15M α eco |
4987458651168 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑥ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅰ・Ⅱ) |
￥1,660 |
||
PES―17M α eco |
4987458651182 |
|||||
PES―19M α eco |
4987458651205 |
|||||
PES―21M α eco |
4987458651229 |
|||||
22400BZX00198000 |
Blazer Prime HTDアブレーションカテーテル |
Blazer Prime HTD |
8714729803614 8714729803591 8714729803607 8714729803669 8714729803621 8714729803645 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 標準型 |
￥158,000 |
22400BZX00210000 |
バードベントリオ |
バードベントリオ |
4987664098993 4987664099013 4987664099006 4987664099020 4987664099037 4987664099044 4987664099051 |
株式会社メディコン |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ③ 腹膜欠損用 |
1cm2当たり￥394 |
22400BZX00215000 |
VERTEX SELECT CHROMALOY Plusロッド |
3.5×120MMコバルトクロムロッド |
0613994641892 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥49,000 |
3.5×240MMコバルトクロムロッド |
0613994641908 |
|||||
3.5×300MMコバルトクロムロッド |
0613994641915 |
|||||
3.5×100MMプレベンドコバルトクロムロッド |
0613994666987 |
|||||
3.5×200MMプレベンドコバルトクロムロッド |
0613994666970 |
|||||
22400BZX00217000 |
SeQuent Ⅱ PTCA RXバルーンカテーテル |
別表2のとおり |
|
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥79,100 |
22400BZX00218000 |
コロックスOTW―LBP |
Corox OTW―L 75―BP |
4035479112165 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リードア標準型 |
￥132,000 |
Corox OTW―L 85―BP |
4035479112172 |
|||||
22400BZX00221000 |
循環用パーフュージョンカテーテル |
APスタッドカテーテル |
4544050094313 4544050094320 4544050094337 4544050094344 |
富士システムズ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ① 標準型 |
￥18,300 |
22400BZX00227000 |
バリアックスエルボーシステム |
別表3のとおり |
|
日本ストライカー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,440 |
22400BZX00227000 |
別表4のとおり |
|
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥84,300 |
||
22400BZX00232000 |
TRIOトラウマ |
別表5のとおり |
|
日本ストライカー株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥49,000 |
22400BZX00232000 |
別表6のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥80,900 |
||
22400BZX00235000 |
Quadra―SⅡセメントレスステム |
別表7のとおり |
|
メダクタジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥507,000 |
22400BZX00236000 |
910DTP HIPステム |
910DTPステムXXX―SML |
4547898214370 |
京セラメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(Ⅱ) |
￥357,000 |
910DTPステムXX―SML |
4547898214387 |
|||||
910DTPステムX―SML |
4547898214394 |
|||||
910DTPステムSML |
4547898214400 |
|||||
910DTPステムSTD |
4547898214417 |
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910DTPステムLAG |
4547898214424 |
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910DTPステムX―LAG |
4547898214431 |
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910DTPステムH／O XX―SML |
4547898214448 |
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910DTPステムH／O X―SML |
4547898214455 |
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910DTPステムH／O SML |
4547898214462 |
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910DTPステムH／O STD |
4547898214479 |
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910DTPステムH／O LAG |
4547898214486 |
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910DTPステムH／O X―LAG |
4547898214493 |
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22400BZX00237000 |
Expediumコバルトクロムロッド5.5 |
コバルトクロムロッド5.5ストレート |
4545652339888 4545652339895 4545652339901 4545652339918 4545652339925 4545652339932 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥49,000 |
22400BZX00238000 |
APPLAUSフェモラルヘッド |
別表8のとおり |
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株式会社日本エム・デイ・エム |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッドア大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥102,000 |
22400BZX00239000 |
タイトロープ |
ACLタイトロープ |
8466380074031 |
Arthrex Japan株式会社 |
077 人工靭帯 (2) 固定器具つき |
￥136,000 |
ACLタイトロープRT |
8466380169386 |
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ACLタイトロープBTB |
8466380178098 |
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22400BZX00240000 |
Aviatorサービカルシステム |
別表9のとおり |
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日本ストライカー株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) |
￥40,000 |
22400BZX00240000 |
別表10のとおり |
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064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥80,900 |
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22400BZX00242000 |
MDMプロキシマルヒューメラルプレートシステム |
別表11のとおり |
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株式会社日本エム・デイ・エム |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,440 |
22400BZX00242000 |
プロキシマルヒューメラルプレート |
4546937082260 4546937082277 4546937082284 4546937082291 4546937082307 4546937082314 4546937082321 4546937082338 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥84,300 |
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22400BZX00245000 |
ESCALADEアセタビューラーカップ＆ライナー |
別表12のとおり |
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株式会社日本エム・デイ・エム |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(Ⅰ) ア 標準型 |
￥145,000 |
22400BZX00245000 |
別表13のとおり |
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057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー(Ⅰ) |
￥56,100 |
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22400BZX00245000 |
6.5mmロープロファイルスクリュー |
4546937078621 4546937078638 4546937078645 4546937078652 4546937078669 4546937078676 4546937078683 4546937078690 4546937078706 4546937078713 4546937078720 |
059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品(Ⅰ) |
￥13,700 |
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22400BZX00246000 |
Sapphire NC Plusバルーンカテーテル |
別表14のとおり |
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オーバスネイチメディカル株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥79,100 |
22400BZZ00002000 |
四フッ化エチレン樹脂製布 |
別表15のとおり |
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松田医科工業株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ② 心膜シート |
1cm2当たり￥423 |
22400BZZ00002000 |
別表16のとおり |
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099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修復パッチ |
1cm2当たり￥1,750 |