添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成24年6月29日)
(保医発0629第5号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成24年7月1日から新たに保険適用となるので通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20800BZY00522000 |
ストレステストシステムCH2000 |
ストレステストシステムCH2000(TWA) |
4538612180095 |
フクダ電子株式会社 |
T波オルタナンス心電図 |
21500BZY00079000 |
オルタナンス計測システム HEARTWAVE |
オルタナンス計測システム HEARTWAVE |
4538612181078 |
フクダ電子株式会社 |
T波オルタナンス心電図 |
220ADBZX00011000 |
オルタナンス計測システム HEARTWAVE Ⅱ |
オルタナンス計測システム HEARTWAVE Ⅱ |
4538612121647 |
フクダ電子株式会社 |
T波オルタナンス心電図 |
22200BZX00072000 |
迷走神経刺激装置 VNS システム |
プログラミングワンド |
4931921502297 |
日本光電工業株式会社 |
脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器 |
22200BZX00073000 |
冷凍手術器 CryoHit |
MRI CryoHit System |
7290104830051 |
株式会社日立メディコ |
冷凍手術器 |
CryoHit System |
7290104830044 |
||||
IceSeed(ニードル S) |
7290104830266 7290104830280 |
||||
IceRod(ニードルⅠ) |
7290104830273 7290104830297 |
||||
22400BZX00172000 |
テクニス ワンピース VB |
別表1のとおり |
|
エイエムオー・ジャパン株式会社 |
後房レンズ |
22400BZX00179000 |
ドルニエ GEMINI |
別表2のとおり |
|
ドルニエメドテックジャパン株式会社 |
体外式衝撃波結石破砕装置(Ⅲ) |
22400BZX00179000 |
超音波検査装置(Ⅰ) |
||||
22400BZX00179000 |
モニタ |
||||
22400BZX00179000 |
診断用X線装置 |
||||
22400BZX00190000 |
LiDCOrapid 心拍出量モニタシステム |
HM 81―01―03：LiDCOrapid 心拍出量モニタ |
5060110520763 |
アルゴンメディカルデバイスズジャパン株式会社 |
モニタ |
22400BZX00192000 |
アコマ麻酔器PRO―NEXT |
アコマ麻酔器PRO―NEXT |
4580124856739 |
アコマ医科工業株式会社 |
麻酔器(Ⅱ) |
22400BZX00193000 |
アコマ麻酔器PRO―NEXT＋s |
アコマ麻酔器PRO―NEXT＋s |
4580124856753 |
アコマ医科工業株式会社 |
麻酔器(Ⅱ) |
22400BZX00194000 |
アコマ麻酔器PRO―NEXT＋i |
アコマ麻酔器PRO―NEXT＋i |
4580124856746 |
アコマ医科工業株式会社 |
麻酔器(Ⅱ) |
224AABZX00077000 |
オージェソリオシリーズ |
AUGE SOLIO Z |
4560217094712 |
朝日レントゲン工業株式会社 |
診断用X線装置 |
AUGE SOLIO Z CM |
4560217094729 4560217094774 |
||||
AUGE SOLIO Z MAXIM |
4560217094736 4560217094781 |
||||
AUGE SOLIO ZZ |
4560217094743 |
||||
AUGE SOLIO ZZ CM |
4560217094750 4560217094798 |
||||
AUGE SOLIO ZZ MAXIM |
4560217094767 4560217094804 |
||||
224AABZX00078000 |
電子内視鏡 EC―L590WN |
EC―L590WN |
4547410210392 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
224AABZX00079000 |
電子内視鏡 EC―L590ZW |
EC―L590ZW |
4547410211917 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
224AABZX00080000 |
電子内視鏡 EG―L590WR |
EG―L590WR |
4547410210385 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
224AABZX00081000 |
電子内視鏡 EG―L590ZW |
EG―L590ZW |
4547410210378 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
224AABZX00083000 |
ESAotE MR イメージング装置 O―scan |
Esaote MR イメージング装置 O―scan |
|
株式会社メディテックファーイースト |
MRI装置 |
224AABZX00093000 |
SOMATOM デフィニション Edge |
SOMATOM デフィニション Edge |
|
シーメンス・ジャパン株式会社 |
CT撮影装置 |
224ABBZX00055000 |
光干渉断層計 OCT―HS100 |
光干渉断層計 |
|
キヤノン株式会社 |
眼底三次元画像解析装置 |
224ABBZX00055000 |
眼底カメラ(Ⅰ) |
||||
224ABBZX00071000 |
上部消化管汎用ビデオスコープ OLTMPUS GIF TYPEY0059 |
上部消化管汎用ビデオスコープ OLTMPUS GIF TYPEY0059 |
4953170918636 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
224ABBZX00092000 |
デジタル超音波診断装置 Noblus |
Noblus |
4580292771704 |
株式会社日立メディコ |
超音波検査装置(Ⅱ) |
224ABBZX00099000 |
内視鏡用超音波観測装置 EU―Y0008 |
内視鏡用超音波観測装置 EU―Y0008 |
4953170912443 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
224ADBZI00053000 |
SonoSite Edge シリーズ |
超音波診断装置 SonoSite Edge シリーズ(セット) |
20817420001807 |
株式会社ソノサイト・ジャパン |
超音波検査装置(Ⅱ) |
超音波診断装置 SonoSite Edge シリーズ(本体のみ) |
10817420002517 |
||||
224ADBZX00070000 |
Expression MRI 対応生体情報モニタ |
Expression |
4562124295244 |
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン |
モニタ |
224ADBZX00075000 |
長時間心電図記録器 RAC―2512 カーディオメモリ |
長時間心電図記録器 RAC―2512 カーディオメモリ |
|
日本光電工業株式会社 |
ホルタ心電計 |
224ADBZX00078000 |
カーディマックス FCP―8800 |
カーディマックス FCP―8800 |
4538612140181 |
フクダ電子株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
224AFBZI00054000 |
キューブスキャン BioCon―700 |
キューブスキャン BioCon―700 |
4580134800333 |
株式会社エムビーエス |
超音波検査装置(Ⅰ) |
224AFBZI00054000 |
超音波検査装置(V) |
||||
224AGBZX00031000 |
ケアストリームDRX―Transportableシステム |
ケアストリームDRX―Transportableシステム |
0889976253173 |
ケアストリームヘルス株式会社 |
デジタル撮影装置 |
224AHBZX00014000 |
サンソメイト―3G |
酸素濃縮装置 サンソメイト―3G |
4964336903632 |
日本特殊陶業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
4964336903649 |
|||||
酸素濃縮装置 KM5 3G |
4964336903656 4964336903663 |
||||
224ALBZX00019000 |
パルスオキシメータゴーツーモデル9570 |
パルスオキシメータゴーツーモデル9570 |
833166001549 833166001556 833166001594 |
シースター株式会社 |
パルスオキシメータ |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター |
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109033683 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
21400BZZ00497000 |
携帯型注入ポンプ |
||||
21400BZZ00497000 |
精密持続点滴装置 |
||||
222AKBZX00047000 |
HOPKINSテレスコープシステムⅠ |
別表3のとおり |
|
エム・シー・メディカル株式会社 |
内視鏡 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20800BZZ00335000 |
ハイテクニーⅢ人工膝関節 |
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレートAタイプ(標準型) |
4547081087415 4547081087439 4547081087422 4547081087446 4547081087453 4547081087477 4547081087460 4547081087484 4547081087491 4547081087392 4547081087385 4547081087408 |
ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥61,300 |
21100BZZ00481A01 |
CKACL寛骨臼カップ |
CKA STDソケットCL 26―40 |
4547898010255 |
京セラメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ライナー一体型(Ⅱ) |
￥87,900 |
CKA STDソケットCL 26―42 |
4547898010262 |
|||||
CKA STDソケットCL 26―44 |
4547898010279 |
|||||
CKA STDソケットCL 26―46 |
4547898010286 |
|||||
CKA STDソケットCL 26―48 |
4547898010293 |
|||||
CKA STDソケットCL 26―50 |
4547898010309 |
|||||
21100BZZ00481A01 |
CKAライナーMX CL22―42 |
4547898010118 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー(Ⅰ) |
￥56,100 |
||
CKAライナーMX CL22―44 |
4547898010125 |
|||||
CKAライナーCL 26―46 |
4547898010132 |
|||||
CKAライナーCL 26―48 |
4547898010149 |
|||||
CKAライナーCL 26―50 |
4547898010156 |
|||||
CKAライナーCL 26―52／54 |
4547898010163 |
|||||
CKAライナーCL 26―56／58 |
4547898010170 |
|||||
CKAライナーCL 26―60 |
4547898010187 |
|||||
CKAライナーMX CL26―46 |
4547898010194 |
|||||
CKAライナーMX CL26―48 |
4547898010200 |
|||||
CKAライナーMX CL26―50 |
4547898010217 |
|||||
CKAライナーMX CL26―52／54 |
4547898010224 |
|||||
CKAライナーMX CL26―56／58 |
4547898010231 |
|||||
CKAライナーMX CL26―60 |
4547898010248 |
|||||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494083756 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポ―ザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ① 一般用 |
￥142,000 |
22200BZX00781000 |
カワスミダイアライザー |
RENAK PS―1.6 |
4987488802028 |
川澄化学工業株式会社 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上2.0m2未満)(Ⅳ) |
￥1,700 |
RENAK PS―1.6NHA |
4987488007911 |
|||||
22200BZX00781000 |
RENAK PS―2.0 |
4987488802035 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑪ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積2.0m2以上)(Ⅳ) |
￥1,730 |
||
RENAK PS―2.3 |
4987488802042 |
|||||
RENAK PS―2.0NHA |
4987488007928 |
|||||
RENAK PS―2.3NHA |
4987488007935 |
|||||
22200BZX00781000 |
RENAK PS―1.6 |
4987488802028 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上2.0m2未満)(Ⅳ) |
￥1,700 |
||
RENAK PS―1.6NHA |
4987488007911 |
|||||
22200BZX00781000 |
RENAK PS―2.0 |
4987488802035 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑪ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積2.0m2以上)(Ⅳ) |
￥1,730 |
||
RENAK PS―2.3 |
4987488802042 |
|||||
RENAK PS―2.0NHA |
4987488007928 |
|||||
RENAK PS―2.3NHA |
4987488007935 |
|||||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 |
メラエクセライン回路N2補助循環回路 |
4544753018692 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし |
￥39,900 |
22300BZX00220000 |
滅菌済CLYDESDALE |
別表4のとおり |
|
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥174,000 |
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 |
メラエクセライン回路HP2リザーバ |
4544753019248 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー |
￥32,700 |
22300BZX00251000 |
ギブンパテンシーカプセル内視鏡 |
PillCam SB 2 plusカプセル |
7290101363903 |
ギブン・イメージング株式会社 |
148 カプセル型内視鏡 |
￥77,200 |
22400BZX00137000 |
SNXガイドワイヤー |
別表5のとおり |
|
サニックス株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥2,670 |
22400BZX00137000 |
別表6のとおり |
|
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 |
￥3,880 |
||
22400BZX00137000 |
別表7のとおり |
|
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥16,300 |
||
22400BZX00171000 |
X―Suit NIR胆管用メタリックステント |
SME―200P―08060 |
4953170279386 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型イカバーなし |
￥251,000 |
SME―200P―08080 |
4953170279393 |
|||||
SME―200P―08100 |
4953170279409 |
|||||
SME―200P―10040 |
4953170279331 |
|||||
SME―200P―10060 |
4953170279348 |
|||||
SME―200P―10080 |
4953170279355 |
|||||
SME―200P―10100 |
4953170279362 |
|||||
22400BZX00174000 |
スパイダー・プロテクション・デバイス |
スパイダー・プロテクション・デバイス |
0821684040249 0821684040140 0821684040256 0821684040157 0821684040263 0821684040164 0821684040270 0821684040171 0821684040492 0821684040348 0821684040508 0821684040355 0821684040515 0821684040362 0821684040522 0821684040379 |
イーヴィースリー株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル ② 頸動脈用ステント併用型 ア フィルター型 |
￥195,000 |
22400BZX00175000 |
PROTEGE頸動脈ステントセット |
別表8のとおり |
|
イーヴィースリー株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (15) 頸動脈用ステントセット |
￥274,000 |
22400BZX00176000 |
リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステム |
別表9のとおり |
|
日本メドトロニック株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ③ 再狭窄抑制型 |
￥295,000 |
22400BZX00180000 |
Limaセメントレスショルダー・システム |
セメントレスステム 14mm |
4560276652847 |
日本リマ株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 |
￥553,000 |
セメントレスステム 15mm |
4560276652854 |
|||||
セメントレスステム 16mm |
4560276652861 |
|||||
セメントレスステム 17mm |
4560276652878 |
|||||
セメントレスステム 18mm |
4560276652885 |
|||||
セメントレスステム 19mm |
4560276652892 |
|||||
セメントレスステム 20mm |
4560276652908 |
|||||
セメントレスステム 21mm |
4560276652915 |
|||||
セメントレスステム 22mm |
4560276652922 |
|||||
セメントレスステム 23mm |
4560276652939 |
|||||
セメントレスステム 24mm |
4560276652946 |
|||||
セメントレスミニステム 11mm |
4560276652953 |
|||||
セメントレスミニステム 12mm |
4560276652960 |
|||||
セメントレスミニステム 13mm |
4560276652977 |
|||||
22400BZX00185000 |
Arcosモジュラーフェモラルリビジョンシステム |
別表10のとおり |
|
バイオメット・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (Ⅰ) ア 標準型 |
￥507,000 |
22400BZX00185000 |
Arcosモジュラーフェモラルリビジョンシステムトランスバーススクリュー |
4560229966922 4560229966939 4560229966946 4560229966953 4560229966960 4560229966977 4560229966984 4560229966991 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,440 |
||
22400BZX00185000 |
Arcosモジュラーフェモラルリビジョンシステムトロキャントリッククロウ |
4560229966618 4560229921464 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ② 特殊 イ スクリュー非使用型 |
￥175,000 |
||
22400BZX00189000 |
ラッソーナビ |
ラッソーナビ10極タイプ、環状部径15mm |
4987482792417 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥101,000 |
ラッソーナビ10極タイプ、環状部径20mm |
4987482792424 |
|||||
ラッソーナビ10極タイプ、環状部径25mm |
4987482792431 |
|||||
22400BZX00189000 |
ラッソーナビ20極タイプ、環状部径15mm |
4987482792448 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輸部型 |
￥219,000 |
||
ラッソーナビ20極タイプ、環状部径20mm |
4987482792455 |
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ラッソーナビ20極タイプ、環状部径25mm |
4987482792462 |
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22400BZX00190000 |
LiDCOrapid心拍出量モニタシステム |
LSK360 |
0886333686964 |
アルゴンメディカルデバイスズジャパン株式会社 |
006 体外式連続心拍出量測定用センサー |
￥36,400 |
LSK360PL |
0886333687022 |
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LSK360PSC |
0886333686971 |
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LSK360R |
0886333686995 |
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LSK366PL |
0886333687039 |
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LSKDTXXAD |
0886333687046 |
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22400BZX00196000 |
Cook Approach CTOガイドワイヤー |
Approach CTOガイドワイヤー |
0827002267787 0827002267800 0827002267817 0827002267824 0827002267855 0827002267862 0827002267879 0827002267909 0827002267916 0827002267923 0827002267930 0827002267978 |
Cook Japan株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥16,300 |
22400BZZ00001000 |
ポリエステル製布 |
別表11のとおり |
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松田医科工業株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用フェルト・ファブリック |
1cm2当たり￥128 |
22400BZZ00002000 |
四フッ化エチレン樹脂製布 |
別表12のとおり |
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松田医科工業株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用フェルト・ファブリック |
1CM当たり￥128 |
224ABBZX00068000 |
CRE胆道拡張バルーンカテーテル |
CRE Wireguided Biliary |
8714729797487 8714729797494 8714729797500 8714729797517 8714729797524 8714729797531 8714729797548 8714729797555 8714729797562 8714729797579 8714729797586 8714729797593 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き |
￥81,800 |
224AIBZX00022000 |
ラリンゲルマスク |
別表13のとおり |
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株式会社パルメディカル |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし ア 標準型 |
￥694 |