添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16200BZZ01201000 |
ボーンセラムP |
ボーンセラムP |
4560245659754 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型⑥骨盤用ア腸骨稜用 |
￥69,500 |
20200BZZ01460000 |
メディキット血管造影キット |
メディキット血管造影カテーテル |
4543527225403 4543527225410 |
東郷メディキット株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
20200BZZ01460000 |
メディキットマイクロカテーテル |
4543527225403 4543527225410 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 |
￥34,300 |
||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザーPCAセット |
4548263150019 4548263150026 4548263150033 4548263151016 4548263151023 4548263151030 |
オーベクス株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般用 |
￥3,500 |
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザーPCAセット |
4548263150019 4548263150026 4548263150033 4548263151016 4548263151023 4548263151030 |
018 携帯型ディスポーザブルPCA用装置 |
￥1,220 |
||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザーPCAセット |
4548263150019 4548263150026 4548263150033 4548263151016 4548263151023 4548263151030 |
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般型 ① 一般用 |
￥3,330 |
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20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
4548263130011 4548263130028 |
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥3,590 |
||
ベセルフューザーPCAセット |
4548263150019 4548263150026 4548263150033 4548263151016 4548263151023 4548263151030 |
|||||
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
GCS4―KANESH |
4544043093897 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
GCB5―JR40SJ |
4544043093873 |
|||||
GCB5―JL40SJ |
4544043093880 |
|||||
21100BZZ00562000 |
ガイドワイヤーⅣ |
ASAHIGaiaFirst |
4547327087940 4547327087957 |
朝日インテック株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (2) 複合・高度狭窄部位用 |
￥22,500 |
ASAHIGaiaSecond |
4547327089036 4547327089043 |
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21200BZZ00253000 |
アンギオカテーテルⅡ |
アンギオカテーテルⅡ |
4547327089173 |
朝日インテック株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
21200BZZ00459000 |
ナデシコ |
ナデシコ |
4987494228775 4987494233540 4987494034918 4987494042296 4987494219216 4987494047901 4987494189700 4987494030989 4987494047802 4987494055548 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型アブレードあり |
￥46,400 |
21300BZZ00351000 |
スナイパー2 |
スナイパー2 |
4543334180995 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型アブレードあり |
￥46,400 |
21300BZZ00564000 |
PTCAバルーンカテーテルⅡ |
CT15150 |
4538612723476 |
フクダ電子株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥79,100 |
CT15200 |
4538612723483 |
|||||
CT15225 |
4538612723490 |
|||||
CT15250 |
4538612723506 |
|||||
CT15275 |
4538612723513 |
|||||
CT15300 |
4538612723520 |
|||||
CT20200 |
4538612723537 |
|||||
CT20225 |
4538612723544 |
|||||
CT20250 |
4538612723551 |
|||||
CT20275 |
4538612723568 |
|||||
CT20300 |
4538612723575 |
|||||
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334180971 4543334180988 4543334181008 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2ロードマスターTH |
PF6―JL40SHR |
4544043093910 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥19,000 |
PF6―AL1SHR |
4544043093903 |
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PF6―JR40SHR |
4544043093927 |
|||||
PF6―JS325 |
4544043093934 |
|||||
PF6―RSB10ASH |
4544043093941 |
|||||
PF6―RSB15ASH |
4544043093965 |
|||||
PF6―RSB20ASH |
4544043093972 |
|||||
PF6―RSB10BSH |
4544043093958 |
|||||
PF6―TUKORC |
4544043093989 |
|||||
21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
アンギオカテーテル |
4560155042448 |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,880 |
21500BZZ00370000 |
ガイディングカテーテルHA |
Sheath LessPV |
4547327089180 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 |
￥23,500 |
21500BZZ00545000 |
EP電極力テーテル |
EPstar |
4545985104399 |
日本ライフライン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 |
￥72,800 |
21600BZZ00347000 |
ナデシコキット |
ナデシコキット |
4987494050796 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型アブレードあり |
￥46,400 |
21600BZZ00352000 |
JMS CAPD接続チューブ |
JMS CAPD接続チューブ |
4987494085781 4987494085804 4987494085811 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
051 腹膜透析用接続チューブ |
￥13,200 |
21600BZZ00395000 |
EPカテーテル |
Chrono―Cath |
4545985600648 |
日本ライフライン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥219,000 |
21600BZZ00598000 |
キャリー |
別表21のとおり |
|
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型アブレードあり |
￥46,400 |
21600BZZ00598A01 |
マイクロカテーテル |
別表22のとおり |
|
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型アブレードあり |
￥46,400 |
21700BZZ00328000 |
テルモガイディングシースGS―1 |
テルモガイディングシースGS―1 |
4987350604910 |
テルモ株式会社 |
002 ダイレーター |
￥2,900 |
21700BZZ00328000 |
テルモガイディングシースGS―1 |
4987350604910 |
132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 |
￥23,500 |
||
21700BZZ00468000 |
キャリー |
別表23のとおり |
|
株式会社ユー・ティー・エム |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥16,300 |
21800BZZ10007000 |
エフエムディガイドワイヤーIR |
Chevalier14Universal |
4582233922107 4582233922114 |
株式会社エフエムディ |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥16,300 |
Chevalier14TaperedV15 |
4582233922022 |
|||||
220ADBZX00110000 |
腎盂バルーンカテーテルS |
GB腎盂バルーンフラットタイプXS |
4544050093545 4544050093552 4544050093569 4544050093576 4544050093583 4544050093590 4544050093606 4544050093613 4544050093620 |
富士システムズ株式会社 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 腎瘻用カテーテル ⑤ 腎盂バルーン型 |
￥2,410 |
GB腎盂バルーンフラットタイプXL |
4544050093637 4544050093644 4544050093651 4544050093668 4544050093675 4544050093682 4544050093699 4544050093705 4544050093712 |
|||||
220ADBZX00111000 |
膀胱瘻バルーンカテーテル |
GB膀胱瘻バルーンフラットタイプXS |
4544050093729 4544050093736 4544050093743 4544050093750 4544050093767 4544050093774 4544050093781 |
富士システムズ株式会社 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 膀胱瘻用カテーテル |
￥3,710 |
GB膀胱瘻バルーンフラットタイプXL |
4544050093798 4544050093804 4544050093811 4544050093828 4544050093835 4544050093842 4544050093859 |
|||||
220AIBZX00058000 |
クリンバック |
別表24のとおり |
|
株式会社ユーシンメディカル |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥6,340 |
220AIBZX00058000 |
別表25のとおり |
|
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥6,340 |
||
22100BZI00010000 |
メドエルオーディオプロセッサOPUS |
コントロールユニット |
4582290232928 4582290232935 4582290232942 4582290232959 4582290232966 4582290232973 4582290232980 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ① マイクロホン |
￥38,400 |
22100BZI00010000 |
メドエルオーディオプロセッサOPUS |
コントロールユニット |
4582290232928 4582290232935 4582290232942 4582290232959 4582290232966 4582290232973 4582290232980 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ⑤ 接続ケーブル |
￥4,560 |
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
別表26のとおり |
|
三矢メディカル株式会社 |
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥3,590 |
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494083794 4987494086429 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用 |
￥113,000 |
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494085859 4987494074389 4987494074235 4987494079971 4987494076840 4987494082810 4987494061853 4987494061877 4987494079247 4987494062706 4987494064397 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ② 低体重者・小児用 |
￥132,000 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494062706 4987494064397 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥83,400 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494074389 4987494074235 4987494061853 4987494061877 4987494086191 4987494086405 4987494086429 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥157,000 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494062706 4987494064397 |
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり |
￥76,800 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494086313 |
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 |
￥20,600 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494074389 4987494086429 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥30,900 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494074389 4987494074235 4987494086405 4987494086429 4987494061877 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥35,100 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494086313 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 |
￥12,300 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494074389 4987494074235 4987494061853 4987494086191 4987494086429 4987494061877 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,400 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494074235 4987494086405 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥4,900 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494074389 4987494074235 4987494061877 4987494061853 4987494083794 4987494086191 4987494086405 4987494086429 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ハラメーター測定用セル |
￥17,100 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494086313 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 |
￥16,800 |
||
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494074389 4987494074235 4987494086191 4987494086405 4987494086429 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,840 |
||
22100BZX00966000 |
ポラリス5.5 |
別紙27のとおり |
|
バイオメット・ジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥103,000 |
22100BZX00966000 |
HFオープンラテラルコネクター |
4560229908717 |
|
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥46,400 |
|
22200BZX00652000 |
スーパーポア |
HB―11 |
4961333214150 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 |
1mL当たり\14,900 |
HB―50―0620 |
4961333214167 |
|||||
HB―50―0820 |
4961333214174 |
|||||
HB―50―1025 |
4961333214181 |
|||||
HB―50―1230 |
4961333214198 |
|||||
HB―50―1430 |
4961333214204 |
|||||
22200BZX00759000 |
Inter Blade Nailシステム |
ネイル |
4547081085251 4547081085268 4547081085237 4547081085244 4547081085275 4547081085282 |
ナカシマメディカル株式会社 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 |
￥171,000 |
22200BZX00761000 |
プレシジョンプラスSCSシステム |
Linear Lead 30cm |
8714729772590 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
086 脊髄刺激装置用リード (1) リードセット ① 4極 |
￥170,000 |
Linear Trial Lead 50cm |
8714729784074 |
|||||
Linear ST Trial Lead 50cm |
8714729784067 |
|||||
22200BZX00816000 |
アパセラム―U4 |
ZH―B320―012―00 |
4961333213597 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 |
￥31,100 |
ZH―B320―013―00 |
4961333213603 |
|||||
ZH―B730―008―10 |
4961333213610 |
|||||
ZH―B730―008―15 |
4961333213627 |
|||||
ZH―B730―010―12 |
4961333213634 |
|||||
ZH―B730―007―87 |
4961333213702 |
|||||
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2 |
遠心血液ポンプ |
4544753018753 |
泉工医科工業株式会社 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥83,400 |
22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2メイン回路 |
4544753017596 4544753018562 4544753018579 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし |
￥136,000 |
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22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2血液濃縮回路 |
4544753018579 |
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥30,900 |
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22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2ラインフィルター |
4544753017596 4544753018562 4544753018579 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,400 |
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22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2血液学的パラメータ測定用セル |
4544753017596 4544753018562 4544753018579 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥17,100 |
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22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2熱交換器 |
4544753017336 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 |
￥16,800 |
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22300BZX00049000 |
メラエクセライン回路N2安全弁 |
4544753017596 4544753018562 4544753018579 4544753017404 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,840 |
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22300BZX00100000 |
EPシリーズ |
4F―04YN5／5―SJS1 |
4543043106132 |
ハナコメディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型①標準型 |
￥72,800 |
3DE05YU5／5mLC |
4543043106170 |
|||||
3DE05YU5／5mMC |
4543043106187 |
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4F―05HU5／5―JS1 |
4543043106118 |
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4F―05YU5／5―SJS |
4543043106149 |
|||||
4F―05SU5／5―SDA |
4543043106156 |
|||||
04F―05HU5／5―JS |
4543043106200 |
|||||
04F―05YU5／5―JS |
4543043106217 |
|||||
6F―05HU5／5―JS1 |
4543043106125 |
|||||
22300BZX00100000 |
4DE08YY5／5―MC |
4543043106194 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥101,000 |
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3DE10YN2／2mLC |
4543043106163 |
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22300BZX00247000 |
SJMプレッシャワイヤサルタス |
PressureWireCertus |
5414734056038 5414734050135 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
169 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー |
￥171,000 |
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 |
メラエクセライン回路HP2人工肺 |
4544753018616 4544753018791 4544753017503 4544753018623 4544753017510 4544753018807 |
泉工医科工業株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用 |
￥154,000 |
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ |
4544753017503 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり |
￥72,600 |
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22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ |
4544753018623 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし |
￥54,600 |
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22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ |
4544753017497 4544753017510 4544753018807 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥83,400 |
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22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2メイン回路 |
4544753018616 4544753017480 4544753017497 4544753018661 4544753017350 4544753018784 4544753017381 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥157,000 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 |
メラエクセライン回路HP2補助循環回路 |
4544753018791 4544753017503 4544753018623 4544753017510 4544753018807 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり |
￥76,800 |
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2分離体外循環回路 |
4544753017367 |
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 |
￥47,100 |
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22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2リザーバ |
4544753017497 4544753017503 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥35,100 |
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22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2血液・薬液フィルタ |
4544753018616 4544753017497 4544753017350 4544753017381 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,400 |
||
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2パラメータセル |
4544753018616 4544753017480 4544753017497 4544753018661 4544753017350 4544753017381 4544753018807 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥17,100 |
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22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2安全弁 |
4544753017244 4544753018616 4544753017480 4544753017497 4544753018661 4544753017350 4544753018784 4544753017381 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,840 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC |
メラエクセライン回路TPC人工肺 |
4544753019286 |
泉工医科工業株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用 |
￥154,000 |
22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPCメイン回路 |
4544753019286 |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし |
￥136,000 |
||
22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPCリザーバ |
4544753019286 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥35,100 |
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22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC血液学的パラメータ測定用セル |
4544753019286 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥17,100 |
||
22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPC安全弁 |
4544753019286 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,840 |
||
22400BZX00076000 |
メラエクセライン回路TPCラインフィルター |
4544753019286 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,400 |
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224ABBZX00043000 |
DIB膀胱瘻カテーテル |
DIB膀胱瘻カテーテル |
4582143741829 4582143741836 4582143741843 4582143741850 |
株式会社塚田メディカル・リサーチ |
031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 膀胱瘻用カテーテル |
￥3,710 |