新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年4月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16100BZG00002000 |
ノーベルバイオケアインプラントシステム |
ブローネマルクシステム マルチユニットアバットメント |
4560200543975 4560200543982 4560200543999 4560200544002 4560200544019 4560200544026 4560200544033 4560200544040 4560200544057 4560200544064 4560200544071 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,100 |
16100BZG00003000 |
ノーベルバイオケアインプラントシステム(未滅菌) |
ゴールドシリンダーバー マルチユニット |
4560200543067 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
029 シリンダー |
￥7,890 |
20700BZZ00172000 |
アイ・エイ・ティー フィットⅡ |
ヒーリングアバットメント |
4560230035051 4560230035068 4560230035075 4560230035082 4560230035099 4560230035105 4560230035112 4560230035129 4560230035136 |
石福金属興業株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
21400BZZ00068000 |
ジーシー インプラント Re |
φ3.8ヒーリングキャップ |
4548161091070 |
株式会社ジーシー |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,260 |
φ5ヒーリングキャップ |
4548161091087 |
|||||
21400BZZ00068000 |
別表33のとおり |
|
026 スクリュー |
￥2,680 |
||
21400BZZ00068000 |
別表34のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,500 |
||
21400BZZ00068000 |
φ3.8ゴールドシリンダー(六角なし) |
4548161091216 |
029 シリンダー |
￥7,890 |
||
φ3.8ゴールドシリンダー(六角付) |
4548161091223 |
|||||
φ5ゴールドシリンダー(六角なし) |
4548161091230 |
|||||
φ5ゴールドシリンダー(六角付) |
4548161091247 |
|||||
21400BZZ00102000 |
ジーシー スクリュー インプラント Re |
別表35のとおり |
|
株式会社ジーシー |
024 インプラント体 (1) 標準型(Ⅰ) |
￥19,300 |
21400BZZ00102000 |
別表36のとおり |
|
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
||
21400BZZ00102000 |
別表37のとおり |
|
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,450 |
||
21400BZZ00102000 |
別表38のとおり |
|
026 スクリュー |
￥2,680 |
||
21400BZZ00102000 |
別表39のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,500 |
||
21500BZY00175000 |
アンキロス ヒーリングキャップ |
BA ヒーリングキャップ―ポステリア 0.75 |
4987741024938 |
デンツプライ三金株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
BA ヒーリングキャップ―ポステリア 1.5 |
4987741024945 |
|||||
BA ヒーリングキャップ―ポステリア 3.0 |
4987741024952 |
|||||
BA ヒーリングキャップ―ポステリア 4.5 |
4987741024969 |
|||||
22000BZX01457000 |
グルーヴィーインプラント |
ブローネマルクシステム ザイゴマ ヒーリングアバットメント φ4x3mm用 |
4580343303502 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
ブローネマルクシステム ザイゴマ ヒーリングアバットメントφ4x5mm用 |
4580343303519 |
|||||
22200BZX00942000 |
ジーシー スクリューインプラント Re Ⅱ |
別表40のとおり |
|
株式会社ジーシー |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
22200BZX00942000 |
φ3.8 カバースクリューIN |
4548161178849 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,450 |
||
φ4.4 カバースクリューIN |
4548161178856 |
|||||
φ5 カバースクリューIN |
4548161178863 |
|||||
φ3.8 カバースクリュー |
4548161178870 |
|||||
φ4.4 カバースクリュー |
4548161178887 |
|||||
φ5 カバースクリュー |
4548161178894 |
|||||
22300BZX00099000 |
ジーシー スクリューインプラント Re Ⅴ |
別表41のとおり |
|
株式会社ジーシー |
024 インプラント体 (1) 標準型(Ⅰ) |
￥19,300 |
22300BZX00202000 |
プラトンELアバットメント |
FMヒーリングキャップ |
4571271051344 4571271051337 4571271051320 4571271051313 4571271051306 4571271051290 |
株式会社プラトンジャパン |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
AMヒーリングキャップ |
4571271051283 4571271051276 4571271051269 4571271051252 4571271051245 4571271051238 4571271051221 4571271051214 |
|
|
|||
22300BZX00202000 |
プラットフォームキャップ |
4571271051498 4571271051481 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,450 |
||
フランジキャップ |
4571271051474 4571271051467 4571271051450 4571271051443 |
|||||
22300BZX00202000 |
アバットメントスクリュー |
4571271050569 4571271050552 |
026 スクリュー |
￥2,680 |
||
22300BZX00202000 |
別表42のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,500 |
||
22300BZX00238000 |
プラトンELインプラント |
別表43のとおり |
|
株式会社プラトンジャパン |
024 インプラント体 (1) 標準型(Ⅰ) |
￥19,300 |
22300BZX00408000 |
ノーベル ロケーターアバットメント |
ロケーターアバットメント ブローネマルクシステム |
4580343309122 4580343309139 4580343309146 4580343309153 4580343309160 4580343309177 4580343309184 4580343309191 4580343309207 4580343309214 4580343309221 4580343309238 4580343309245 4580343309252 4580343309269 4580343309276 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,100 |
223AGBZX00003000 |
ノーベル ロケーター アタッチメント |
プロセッシングキャップ |
4562198886973 4562198887017 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント(Ⅰ) |
￥11,400 |
224ADBZX00028000 |
チタニウム ニオビウム フィニッシングワイヤー |
別表44のとおり |
|
サイブロン・デンタル株式会社 |
019 矯正用線(特殊角型) |
1本￥432 |
224ALBZX00009000 |
イシフク K14クラスプゴールド |
イシフク K14クラスプゴールド |
4560230042438 |
石福金属興業株式会社 |
003 歯科鋳造用14カラット金合金 鉤用(JIS適合品) |
1g￥3,239 |
224ALBZX00010000 |
イシフク K14クラスプワイヤー |
イシフク K14クラスプワイヤー |
4560230042445 |
石福金属興業株式会社 |
004 歯科用14カラット金合金鉤用線(金58.33％以上) |
1g￥3,541 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成24年4月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20700BZZ00172000 |
アイ・エイ・ティーフィットⅡ |
別表45のとおり |
|
石福金属興業株式会社 |
024 インプラント体 (1) 標準型(Ⅰ) |
￥19,300 |
20700BZZ00172000 |
スクリューリテンド キャップ |
4560230034450 4560230034467 4560230035181 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,260 |
||
ヒーリング キャップ |
4560230035204 4560230035211 4560230035228 4560230035235 4560230035242 4560230035259 |
|||||
20700BZZ00172000 |
アバットメントスクリュー |
4560230034474 4560230034481 4560230034498 |
026 スクリュー |
￥2,680 |
||
セットスクリュー |
4560230035990 |
|||||
20700BZZ00172000 |
別表46のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,500 |
||
20900BZZ00940000 |
ゴールドシリンダー |
ゴールドシリンダー |
4560230034696 4560230034702 4560230034719 4560230034726 4560230035884 4560230035891 4560230035907 |
石福金属興業株式会社 |
029 シリンダー |
￥7,890 |
21400BZZ00491000 |
バッカルチューブB |
ボンダブル ノンコンバーチブル |
4560222230273 4560222230310 4560222230433 4560222230471 |
トミー株式会社 |
005 チューブ |
1個￥422 |
219AKBZX00120000 |
クリアティ セラミック ブラケット |
別表47のとおり |
|
スリーエムヘルスケア株式会社 |
004 タイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
223AFBZX00145000 |
プライムフィル |
プライムフィルフローミニキット |
4548190134427 |
株式会社トクヤマデンタル |
049 歯科充填用材料 Ⅰ |
1g￥704 |
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16100BZG00003000 |
ノーベルバイオケアインプラントシステム(未滅菌) |
ヒーリングキャップ マルチユニット用 |
4560200546662 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (4) 暫間装着体(Ⅳ) |
￥2,500 |
ヒーリングキャップ ワイド マルチユニット用 |
4560200546679 |
|||||
21900BZX00018000 |
ボールアバットメント |
ボールアバットメント ブローネマルクシステム用RP1mm |
4562198883590 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,100 |
ボールアバットメント ブローネマルクシステム用RP3mm |
4562198883606 |
|||||
ボールアバットメント ブローネマルクシステム用RP5mm |
4562198883613 |
|||||
21900BZX00018000 |
ボールアバットメント |
ゴールドキャップ ボールアバットメント用 |
4560200542879 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント(Ⅰ) |
￥11,400 |
22000BZX01301000 |
ヒーリングアバットメント |
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムNPφ3.5x3mm |
4580343302192 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,730 |
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムNP3.5x5mm |
4580343302208 |
|||||
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムNPφ4.5x3mm |
4580343302215 |
|||||
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムNPφ4.5x5mm |
4580343302222 |
|||||
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムRPφ4x3mm |
4580343302239 |
|||||
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムRPφ4x5mm |
4580343302246 |
|||||
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムRPφ5x3mm |
4560200543630 |
|||||
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムRPφ5x5mm |
4560200543654 |
|||||
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムWPφ5x3mm |
4580343302253 |
|||||
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムWPφ5x5mm |
4580343302260 |
|||||
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムWPφ6x3mm |
4560200543678 |
|||||
ヒーリングアバットメント ブローネマルクシステムWPφ6x5mm |
4560200543692 |
|||||
22000BZX01457000 |
グルーヴィー インプラント |
ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト30mm |
4580343303380 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
024 インプラント体 (4) 特殊型 |
￥85,900 |
ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト35mm |
4580343303397 |
|||||
ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト40mm |
4580343303403 |
|||||
ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト42.5mm |
4580343303410 |
|||||
ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト45mm |
4580343303427 |
|||||
ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト47.5mm |
4580343303434 |
|||||
ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト50mm |
4580343303441 |
|||||
ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト52.5mm |
4580343303458 |
|||||
22000BZX01457000 |
グルーヴィー インプラント |
ブローネマルクシステム ザイゴマ マルチユニットアバットメント3mm |
4580343303465 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (3) アバットメント(Ⅲ) |
￥27,500 |
ブローネマルクシステム ザイゴマ マルチユニットアバットメント5mm |
4580343303472 |
|||||
ブローネマルクシステム ザイゴマ マルチユニットアバットメント17°2mm |
4580343303489 |
|||||
ブローネマルクシステム ザイゴマ マルチユニットアバットメント17°3mm |
4580343303496 |
|||||
22200BZX00136000 |
ノーベルインプラントタイユナイト |
別表48のとおり |
|
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) |
￥35,300 |
223AGBZX00003000 |
ノーベルロケーターアタッチメント |
ロケーター リテンションディスク クリアー |
4560200548987 |
ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 |
028 アタッチメント (3) アタッチメント(Ⅲ) |
￥3,250 |
ロケーター リテンションディスク ピンク |
4560200549045 |
|||||
ロケーター リテンションディスク ブルー |
4560200549182 |
|||||
ロケーター リテンションディスク グリーン |
4562198887055 |
|||||
ロケーター リテンションディスク レッド |
4562198887130 |
|||||
ロケーター リテンションディスク オレンジ |
4580343310647 |
|||||
ロケーター リテンションディスク グレー |
4580343310623 |
|||||
20700BZZ00172000 |
アイ・エイ・ティーフィットⅡ |
別表49のとおり |
|
石福金属興業株式会社 |
024 インプラント体 (1) 標準型(Ⅰ) |
￥19,300 |
20700BZZ00172000 |
アイ・エイ・ティーフィットⅡ |
別表50のとおり |
|
石福金属興業株式会社 |
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,500 |
20700BZZ00172000 |
アイ・エイ・ティーフィットⅡ |
スクリューリテンド キャップ 1ステージ／R |
4560230034450 |
石福金属興業株式会社 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,260 |
スクリューリテンド キャップ 1ステージ／W |
4560230034467 |
|||||
スクリューリテンド キャップ 2ステージ／R |
4560230035174 |
|||||
スクリューリテンド キャップ 2ステージ／W |
4560230035181 |
|||||
ヒーリング キャップ R―H1 |
4560230035204 |
|||||
ヒーリング キャップ R―H2 |
4560230035211 |
|||||
ヒーリング キャップ R―H4 |
4560230035228 |
|||||
ヒーリング キャップ W―H1 |
4560230035235 |
|||||
ヒーリング キャップ W―H2 |
4560230035242 |
|||||
ヒーリング キャップ W―H4 |
4560230035259 |
|||||
20700BZZ00172000 |
アイ・エイ・ティーフィットⅡ |
カバースクリュー |
4560230035198 |
石福金属興業株式会社 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,450 |
20700BZZ00172000 |
アイ・エイ・ティーフィットⅡ |
アバットメントスクリューAB |
4560230035266 |
石福金属興業株式会社 |
026 スクリュー |
￥2,680 |
アバットメントスクリューSH |
4560230034474 |
|||||
アバットメントスクリューSL |
4560230034481 |
|||||
アバットメントスクリューSHD |
4560230034498 |
|||||
セットスクリュー |
4560230035990 |
|||||
20900BZZ00940000 |
ゴールドシリンダー |
ゴールドシリンダー 1ステージ／BR |
4560230034696 |
石福金属興業株式会社 |
029 シリンダー |
￥7,890 |
ゴールドシリンダー 1ステージ／BW |
4560230034702 |
|||||
ゴールドシリンダー 1ステージ／CR |
4560230034719 |
|||||
ゴールドシリンダー 1ステージ／CW |
4560230034726 |
|||||
ゴールドシリンダー 2ステージ／BR |
4560230035877 |
|||||
ゴールドシリンダー 2ステージ／BW |
4560230035884 |
|||||
ゴールドシリンダー 2ステージ／CR |
4560230035891 |
|||||
ゴールドシリンダー 2ステージ／CW |
4560230035907 |
|||||
20800BZY00233000 |
アンキロス |
アンキロス インプラントA8 |
4987741153386 |
デンツプライ三金株式会社 |
024 インプラント体 (3) 標準型(Ⅲ) |
￥22,700 |
アンキロス インプラントA9.5 |
4987741153393 |
|||||
アンキロス インプラントA11 |
4987741153409 |
|||||
アンキロス インプラントA14 |
4987741153416 |
|||||
アンキロス インプラントA17 |
4987741153423 |
|||||
アンキロス インプラントB8 |
4987741153430 |
|||||
アンキロス インプラントB9.5 |
4987741153447 |
|||||
アンキロス インプラントB11 |
4987741153454 |
|||||
アンキロス インプラントB14 |
4987741153461 |
|||||
アンキロス インプラントB17 |
4987741153478 |
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アンキロス インプラントC8 |
4987741153485 |
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アンキロス インプラントC9.5 |
4987741153492 |
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アンキロス インプラントC11 |
4987741153508 |
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アンキロス インプラントC14 |
4987741153515 |
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アンキロス インプラントC17 |
4987741153522 |
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アンキロス インプラントD8 |
4987741153539 |
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アンキロス インプラントD9.5 |
4987741153546 |
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アンキロス インプラントD11 |
4987741153553 |
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アンキロス インプラントD14 |
4987741153560 |
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21500BZY00173000 |
アンキロスSCアバットメント |
SCストレートアバットメント1.5・4° |
4987741025638 |
デンツプライ三金株式会社 |
027 アバットメント (2) アバットメント(Ⅱ) |
￥13,400 |
SCストレートアバットメント1.5・6° |
4987741152884 |
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SCストレートアバットメント3.0・4° |
4987741025645 |
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SCストレートアバットメント3.0・6° |
4987741152891 |
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SCストレートアバットメント4.5・4° |
4987741025652 |
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SCストレートアバットメント4.5・6° |
4987741152907 |
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SCプリアングルドアバットメント1.5／15°・4° |
4987741025676 |
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SCプリアングルドアバットメント1.5／15°・6° |
4987741152921 |
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SCプリアングルドアバットメント3.0／15°・4° |
4987741025683 |
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SCプリアングルドアバットメント3.0／15°・6° |
4987741152938 |
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SCプリアングルドアバットメント4.5／15°・4° |
4987741025690 |
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SCプリアングルドアバットメント4.5／15°・6° |
4987741152945 |
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SCプリアングルドアバットメント1.5／22.5°・4° |
4987741152952 |
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21500BZY00173000 |
アンキロスSCアバットメント |
シンコーンキャップ4° |
4987741025669 |
デンツプライ三金株式会社 |
028 アタッチメント (2) アタッチメント(Ⅱ) |
￥13,200 |
シンコーンキャップ6° |
4987741152914 |