※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21400BZZ00002000 |
カワスミカリウム吸着フィルター |
カワスミカリウム吸着フィルター |
4987488234850 4987488234867 |
川澄化学工業株式会社 |
170 輸血用血液フィルター(カリウム除去用) |
￥5,060 |
22300BZX00361000 |
ボリュームビューカテーテル |
ボリュームビューカテーテル |
0690103187601 0690103187618 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (13) 循環機能評価用動脈カテーテル |
￥40,100 |
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの)保険適用開始年月日：平成23年4月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20200BZG00024000 |
AMS800人工尿道括約筋 |
AMS800人工尿道括約筋コントロールポンプ |
0878953004976 |
タカイ医科工業株式会社 |
172 尿道括約筋用補綴材 (3) コントロールポンプ |
￥408,000 |
20200BZG00024000 |
AMS800人工尿道括約筋カフ4.0cm |
0878953005041 |
172 尿道括約筋用補綴材 (1) カフ |
￥163,000 |
||
AMS800人工尿道括約筋カフ4.5cm |
0878953005058 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋カフ5.0cm |
0878953005065 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋カフ5.5cm |
0878953005072 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋カフ6.0cm |
0878953005089 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋カフ6.5cm |
0878953005096 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋カフ7.0cm |
0878953005102 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋カフ7.5cm |
0878953005119 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋カフ8.0cm |
0878953005126 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋カフ9.0cm |
0878953005133 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋カフ10.0cm |
0878953005140 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋カフ11.0cm |
0878953005157 |
|||||
20200BZG00024000 |
AMS800人工尿道括約筋圧力調整バルーン4 1～50cmH2O |
0878953004983 |
172 尿道括約筋用補綴材 (2) 圧力調整バルーン |
￥149,000 |
||
AMS800人工尿道括約筋圧力調整バルーン5 1～60cmH2O |
0878953004990 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋圧力調整バルーン6 1～70cmH2O |
0878953005003 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋圧力調整バルーン7 1～80cmH2O |
0878953005010 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋圧力調整バルーン8 1～90cmH2O |
0878953005027 |
|||||
AMS800人工尿道括約筋圧力調整バルーン9 1～100cmH2O |
0878953005034 |
|||||
22300BZX00371000 |
クリオシールディスポーザブルキット |
血漿処理ユニット |
4537693005693 |
旭化成クラレメディカル株式会社 |
171 生体組織接着剤調製用キット |
￥70,300 |
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22100BZX01049000 |
da Vinciサージカルシステム |
サージョンコンソール |
4987482500760 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
手術用ロボット手術ユニット |
ペイシェントカート |
4987482500777 |
||||
ビジョンカート |
4987482500784 |
||||
システムケーブル(赤) |
4987482500791 |
||||
システムケーブル(青) |
4987482500807 |
||||
システムケーブル(緑) |
4987482500814 |
||||
カメラ用カニューラマウント(COV) |
4987482500821 |
||||
カメラ用カニューラマウント(ETH) |
4987482500838 |
||||
カメラ用カニューラマウント(AM) |
4987482500845 |
||||
エンドスコープアライメントターゲット |
4987482500869 |
||||
カメラアームアダプタ |
4987482500852 |
||||
緊急用レンチ |
4987482500876 |
||||
インストゥルメントアーム用ドレープ |
4987482500883 |
||||
カメラ用ドレープ |
4987482500920 |
||||
カメラアーム用ドレープ |
4987482500906 |
||||
ペイシェントカートモニタ用ドレープ |
4987482500890 |
||||
ビジョンカートモニタ用ドレープ |
4987482500913 |
||||
22300BZX00370000 |
バルベルト緑内障インプラント |
BG―101―350 |
5050474512993 |
エイエムオー・ジャパン株式会社 |
緑内障治療用インプラント |
BG―103―250 |
5050474513013 |
||||
BG―102―350 |
5050474513006 |
||||
22300BZX00372000 |
クリオシールCS―1 |
クリオシールCS―1 |
4537693150140 |
旭化成クラレメディカル株式会社 |
自己生体組織接着剤作成用機器 |
|
|
|
|
|
|
20200BZG00024000 |
AMS800人工尿道括約筋 |
AMS800人工尿道括約筋 植込みキット |
0878953005188 |
タカイ医科工業株式会社 |
|
AMS800人工尿道括約筋 チューブプラグキット |
0878953005195 |
||||
AMS800人工尿道括約筋 クイックコネクター接続器 |
0878953005164 |
||||
AMS800人工尿道括約筋 チューブパッサー |
0878953005171 |
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年4月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
14600BZZ00701000 |
松風セラミックゴールド |
松風セラミックゴールド 10g |
4548162058034 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
14600BZZ00702000 |
松風スーパーゴールド |
松風スーパーゴールド タイプ3 10g |
4548162058003 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
松風スーパーゴールド タイプ4 10g |
4548162058010 |
||||
15000BZZ00768000 |
松風セラミックゴールドエキストラハード |
松風セラミックゴールドエキストラハード 10g |
4548162058041 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
15200BZZ00687000 |
KIK HARD―Ⅱ(ケイアイケイ ハード) |
KIK HARD―Ⅱ (ケイアイケイ ハード) |
4560230040413 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
15400BZZ01110000 |
松風ユニゴールド |
松風ユニゴールド 10g |
4548162058058 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
16000BZZ00283000 |
松風ユニゴールドプレソルダー |
松風ユニゴールドプレソルダー 2g |
4548162058065 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用ろう材 |
16100BZZ01699000 |
オーロラ12 |
オーロラ12 10g |
4548162058263 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
16200BZZ01811000 |
オーロラ |
オーロラ 10g |
4548162058102 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
16300BZZ01832000 |
アポロ5 |
アポロ5 10g |
4548162058423 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
16300BZZ01833000 |
アポロ20 |
アポロ20 10g |
4548162058430 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
20300BZZ00095000 |
ユニゴールドイエロー |
ユニゴールドイエロー 10g |
4548162058447 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
20600BZZ00148000 |
チタン100 |
チタン100 500G 30G インゴット |
4548162058669 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅲ |
20700BZZ00634000 |
セラミックゴールドEX |
セラミックゴールドEX 10g |
4548162058454 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
20900BZZ00259000 |
ベラビュー エポックス |
ベラビュー エポックス |
|
株式会社モリタ製作所 |
歯科CT撮影装置 |
21000BZZ00634000 |
KIKジースリーロウ |
KIKジースリーロウ |
4560230040666 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用ろう材 |
21200BZZ00757000 |
スリーディーエックス マルチイメージ マイクロCT |
スリーディーエックス マルチイメージ マイクロCT |
|
株式会社モリタ製作所 |
歯科CT撮影装置 |
21400BZY00248000 |
ニュートム |
ニュートム |
4547497210025 |
株式会社吉田製作所 |
歯科CT撮影装置 |
21500BZZ00247000 |
セラマージュ |
別表28のとおり |
|
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用硬質レジン |
21500BZZ00390000 |
頭部用X線CT装置 3D Accuitomo |
頭部用X線CT装置 3D Accuitomo |
|
株式会社モリタ製作所 |
歯科CT撮影装置 |
21500BZZ00483000 |
セラマージュセット |
セラマージュセット スタンダード |
4548162037114 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用硬質レジン |
セラマージュセット イントロ A2 |
4548162037121 |
||||
セラマージュセット イントロ A3 |
4548162037138 |
||||
セラマージュセット イントロ A3.5 |
4548162037145 |
||||
21600BZZ00401000 |
パノラマX線CT撮影装置PSR9000Nシリーズ |
PSR9000N |
4560217093371 |
朝日レントゲン工業株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
PSR9000NL |
4560217093388 |
||||
21700BZZ00369000 |
クリンデント ビューティーゴールド40 |
クリンデント ビューティーゴールド40 |
4560230041090 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
21700BZZ00370000 |
クリンデント ビューティーゴールド4 |
クリンデント ビューティーゴールド4 |
4560230041083 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
218AABZX00034000 |
アルファード シリーズ |
Alphard2520 |
4560217093081 |
朝日レントゲン工業株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
Alphard2520T |
4560217093098 |
||||
Alphard2520L |
4560217093104 |
||||
Alphard2520TL |
4560217093111 |
||||
Alphard2520CM |
4560217093128 |
||||
Alphard2520TCM |
4560217093135 |
||||
Alphard3030 |
4560217093142 |
||||
Alphard3030T |
4560217093159 |
||||
Alphard3030L |
4560217093166 |
||||
Alphard3030TL |
4560217093173 |
||||
Alphard3030CM |
4560217093180 |
||||
Alphard3030TCM |
4560217093197 |
||||
Alphard4030 |
4560217093203 |
||||
Alphard4030T |
4560217093210 |
||||
Alphard4030L |
4560217093227 |
||||
Alphard4030TL |
4560217093234 |
||||
Alphard4030CM |
4560217093241 |
||||
Alphard4030TCM |
4560217093258 |
||||
218ABBZX00082000 |
リイブル |
リイブル |
4560230040499 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
218ABBZX00121000 |
ジュピターH |
ジュピターH |
4560230040505 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
218ACBZX00011000 |
ファインキューブ |
ファインキューブ |
4547497210629 4547497212630 4547497214283 |
株式会社吉田製作所 |
歯科CT撮影装置 |
218AIBZX00057000 |
アポロ50 |
アポロ50 10g |
4548162109545 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
218AIBZX00058000 |
オーロラ51 |
オーロラ51 10g |
4548162109552 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
219ACBZX00004000 |
ニュートム3G |
ニュートム3G |
4547497210964 |
株式会社吉田製作所 |
歯科CT撮影装置 |
219ACBZX00031000 |
パノーラ19 |
パノーラ19 |
4547497239781 |
株式会社吉田製作所 |
歯科CT撮影装置 |
219AFBZX00175000 |
スターロイ S |
スターロイ S 円柱状(250g包装) |
4987741199025 |
テンツプライ三金株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ |
スターロイ S 円柱状(1,000g包装) |
4987741199032 |
||||
スターロイ S 18mmブロック |
4987741251549 |
||||
スターロイ S 23mmブロック |
4987741251556 |
||||
スターロイ S 27mmブロック |
4987741251563 |
||||
219AIBZX00110000 |
ヴィンテージ アート |
別表29のとおり |
|
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用陶材 |
220AABZX00034000 |
アリオス シリーズ |
Alioth |
4560217093005 |
朝日レントゲン工業株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
Alioth―L |
4560217093012 |
||||
Alioth―H |
4560217093029 |
||||
Alioth CM(左付) |
4560217093036 |
||||
Alioth CM(右付) |
4560217094385 |
||||
220AABZX00034A01 |
エー・ゼット3000 シー・ティー・シリーズ |
AZ3000CT |
4560217093043 |
朝日レントゲン工業株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
AZ3000CT―L |
4560217093050 |
||||
AZ3000CTC―Ⅱ |
4560217093067 |
||||
AZ3000CTC(左付) |
4560217093074 |
||||
AZ3000CTC(右付) |
4560217094392 |
||||
220AABZX00276000 |
オージェ シリーズ |
AUGE X ZIO |
4560217093265 |
朝日レントゲン工業株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
AUGE X ZIO CM(左付) |
4560217093272 |
||||
AUGE X ZIO CM(右付) |
4560217094408 |
||||
AUGE X ZIO maxim(左付) |
4560217093289 |
||||
AUGE X ZIO maxim(右付) |
4560217094675 |
||||
AUGE ZIO |
4560217093296 |
||||
AUGE ZIO CM(左付) |
4560217093302 |
||||
AUGE ZIO CM(右付) |
4560217094415 |
||||
AUGE ZIO maxim(左付) |
4560217093319 |
||||
AUGE ZIO maxim(右付) |
4560217094682 |
||||
220ABBZX00039000 |
IFK 88ジーアール |
IFK 88ジーアール |
4560230042400 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
220ABBZX00039A01 |
クリンデント ピージーピー・88ゴールド |
クリンデント ピージーピー・88ゴールド |
4560230041281 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
220ACBZX00001000 |
トロフィーパンプラス |
トロフィーパンプラス |
4548178215308 |
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ |
歯科CT撮影装置 |
220AIBZX00037000 |
スーパーゴールド Ptロゼ |
スーパーゴールド Ptロゼ |
4548162114945 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
220ALBZX00002000 |
ピージーエー2 (PGA―2) |
ピージーエー2 (PGA―2) |
4560230040178 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
220ALBZX00003000 |
ピージーエー3 (PGA―3) |
ピージーエー3 (PGA―3) |
4560230040185 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
220ALBZX00004000 |
ピージーエー13 (PGA―13) |
ピージーエー13 (PGA―13) |
4560230040192 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
220ALBZX00007000 |
プレミア68 |
プレミア68 |
4560230041236 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
220ALBZX00010000 |
イシフク キャスティングゴールドタイプⅢ |
イシフク キャスティングゴールドタイプⅢ |
4560230040260 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
220ALBZX00011000 |
イシフク キャスティングゴールドタイプⅣ |
イシフク キャスティングゴールドタイプⅣ |
4560230040277 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
220ALBZX00014000 |
クリンデント ピージーエス10 |
クリンデント ピージーエス10 |
4560230041069 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
220ALBZX00015000 |
クリンデント ピージーエス7 |
クリンデント ピージーエス7 |
4560230041076 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
220ALBZX00034000 |
ロード58 |
ロード58 |
4560230040468 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
220ALBZX00036000 |
フラットインテリジェンス |
フラットインテリジェンス |
4560230040482 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
220ALBZX00037000 |
APPプレステージ(PRESTIGE) |
APPプレステージ(PRESTIGE) |
4560230041243 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
220ALBZX00038000 |
イズ(is) |
イズ(is) |
4560230041212 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
220ALBZX00039000 |
クリンデント ピージーピー・エスエックス2 |
クリンデント ピージーピー・エスエックス2 |
4560230041106 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
220ALBZX00040000 |
クリンデント ピージーピー・エスエックス53 |
クリンデント ピージーピー・エスエックス53 |
4560230041113 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
220ALBZX00041000 |
クリンデント ピージーピー52 |
クリンデント ピージーピー52 |
4560230041120 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
220ALBZX00042000 |
クリンデント ピージーピー・エスエイチ85 |
クリンデント ピージーピー・エスエイチ85 |
4560230041137 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
220ALBZX00043000 |
クリンデント パラボンド・エス |
クリンデント パラボンド・エス |
4560230041144 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
221ABBZX00160000 |
IFK 52ダブリューエイチ |
IFK 52ダブリューエイチ |
4560230042417 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
221ACBZX00104000 |
トロフィーマックス |
トロフィーマックス |
4548178215421 |
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ |
歯科CT撮影装置 |
221AKBZX00004000 |
ユニボンド ヴィンテージ |
別表30のとおり |
|
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用陶材 |
221AKBZX00005000 |
ヴィンテージ ハロー |
別表31のとおり |
|
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用陶材 |
221AKBZX00085000 |
ヴィンテージ MP |
別表32のとおり |
|
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用陶材 |
222ABBZX00148A01 |
シリウスIT |
シリウスIT |
4560230041298 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
222ABBZX00148A02 |
クリンデント ピージーエス・ピーエックス73 |
クリンデント ピージーエス・ピーエックス73 |
4560230041304 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ |
222ABBZX00179000 |
ノリタケ N―35P |
ノリタケ N―35P |
4560230041311 |
石福金属興業株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
222AKBZX00021000 |
ユニゴールドイエロー BH |
ユニゴールドイエロー BH 10g |
4548162058539 |
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ |
223ACBZX00017000 |
オーピー300 |
オーピー300 |
4548178446627 |
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ |
歯科CT撮影装置 |
223ACBZX00068000 |
トロフィーパンプロ |
トロフィーパンプロ |
4548178215537 |
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ |
歯科CT撮影装置 |
223AMBZX00008000 |
ジーヴイシリーズ |
ジーヴイシリーズ |
4580352346002 4580352347009 |
株式会社ジャコアンドワールド |
歯科CT撮影装置 |
223AMBZX00008000 |
|
ジーヴイシリーズ |
4580352346002 4580352347009 |
|
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
224AHBZX00009000 |
ポータブルX線 NOMAD Pro |
NOMAD Pro |
4582362950088 |
株式会社アイデンス |
デンタルX線撮影装置 |
224AIBZX00011000 |
カボパンエグザム |
カボパンエグザム |
4580195735193 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
224AIBZX00017000 |
NAOMI―CTシリーズ |
NAOMI―CTシリーズ |
4582384740216 |
株式会社アールエフ |
歯科CT撮影装置 |
224AIBZX00017000 |
パノラマ断層撮影装置 |
||||
224AIBZX00017000 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |