添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成24年2月29日)
(保医発0229第3号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成24年3月1日から新たに保険適用となるので通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
223ADBZI00124000 |
ニコレー EDX |
ニコレー EDX |
|
ケアフュージョン・ジャパン324合同会社 |
筋電計(Ⅱ) |
223ADBZI00124000 |
誘発反応測定装置 |
||||
223ADBZI00124000 |
聴覚誘発反応測定装置 |
||||
223ADBZI00124000 |
眼振計 |
||||
223ADBZI00124000 |
網膜電位測定装置 |
||||
223ADBZI00124000 |
神経モニタ |
||||
223ADBZX00132000 |
B―Cube X線骨密度測定装置 |
B―Cube X線骨密度測定装置 |
4582387895821 |
東洋メディック株式会社 |
X線骨密度測定装置(Ⅰ) |
223AFBZX00096000 |
涙道内視鏡 |
別表1のとおり |
|
株式会社町田製作所 |
内視鏡 |
223AIBZI00004000 |
パルスオキシメータモデル 9560 |
パルスオキシメータ モデル 9560 |
4562170730423 |
スター・プロダクト株式会社 |
パルスオキシメータ |
223AIBZX00042000 |
デジタル一般X線撮影装置 REX I |
デジタル一般X線撮影装置 REX I |
4571324665801 |
アールテック株式会社 |
診断用X線装置 |
223AIBZX00046000 |
カボパンエグザムプラス |
カボパンエグザムプラス |
4580195734257 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
CT撮影装置 |
22400BZX00003000 |
BiPAP Auto System One シリーズ |
BiPAP Auto System One シリーズ |
|
フィリップス・レスピロニクス合同会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
22400BZX00003000 |
人工呼吸器 |
||||
22400BZX00017000 |
クリーンエアVELIA |
クリーンエアVELIA 150T |
4560348415073 |
レスメド株式会 |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
クリーンエアVELIA 150N |
4560348415080 |
||||
クリーンエアVELIA 100T |
4560348415097 |
||||
クリーンエアVELIA 100N |
4560348415103 |
||||
22400BZX00017000 |
クリーンエアVELIA 150T |
4560348415073 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
||
クリーンエアVELIA 150N |
4560348415080 |
||||
クリーンエアVELIA 100T |
4560348415097 |
||||
クリーンエアVELIA 100N |
4560348415103 |
||||
22400BZX00017000 |
クリーンエアVELIA 150T |
4560348415073 |
人工呼吸器 |
||
クリーンエアVELIA 150N |
4560348415080 |
||||
クリーンエアVELIA 100T |
4560348415097 |
||||
クリーンエアVELIA 100N |
4560348415103 |
||||
22400BZX00018000 |
S9レスポンド |
S9レスポンド |
4560348416117 |
レスメド株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
22400BZX00025000 |
RESMED S9オート |
RESMED S9オート |
4560348416216 |
レスメド株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
224AABZX00016000 |
SOMATOM パースペクティブ |
SOMATOM パースペクティブ |
|
シーメンス・ジャパン株式会社 |
CT撮影装置 |
224ABBZX00005000 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0039 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE YO039 |
4953170918551 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
224ABBZX00010000 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0041 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0041 |
4953170918544 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
224ABBZX00019000 |
硬性腹腔・胸腔鏡 |
WA530001 光学視管 0°φ10mm(IR) |
4042761076753 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
WA530051 光学視管 30°φ10mm(IR) |
4042761076760 |
||||
224ABBZX00028000 |
ENDOEYE FLEX先端湾曲ビデオスコープ OLYMPUS LTF―S190―10 |
ENDOEYE FLEX先端湾曲ビデオスコープ OLYMPUS LTF―S190―10 |
4953170310379 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
224ADBZI00007000 |
アイキューブ |
Eyecubed Diagnostic Ultrasound |
|
エレックス株式会社 |
超音波検査装置(Ⅰ) |
224ADBZX00014000 |
レーダーサーク |
レーダーサーク |
|
日本光電工業株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
224ADBZX00014000 |
パルスオキシメータ |
||||
224AGBZX00010000 |
コンピュレイ スキャン |
コンピュレイ スキャン |
4562389500015 |
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社 |
デジタル撮影装置 |
224AHBZX00007000 |
ハイサンソ3S |
ハイサンソ3S |
4987294901748 |
帝人ファーマ株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
224AIBZX00001000 |
アキュソン S1000 |
アキュソン S1000 |
|
持田シーメンスメディカルシステム株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
224AKBZX00006000 |
ホワイトフォックス |
ホワイトフォックス |
|
白水貿易株式会社 |
CT撮影装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21900BZX00854000 |
画像診断ワークステーション REGIUS Unitea |
画像診断ワークステーション REGIUS Unitea |
4560141936300 4560141936317 4560141936324 4560141936331 |
コニカミノルタエムジー株式会社 |
X線骨密度測定装置(Ⅰ) |
22000BZX00387000 |
ハイサンソ ポータブル |
ハイサンソ ポータブル |
4987294901755 |
帝人ファーマ株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
222AIBZX00035000 |
デジタルラジオグラフィー AeroDR SYSTEM |
デジタルラジオグラフィー AeroDR SYSTEM |
4560141934702 4560141934405 4560141934733 |
コニカミノルタエムジー株式会社 |
デジタル撮影装置 |
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
|
20500BZY00826000 |
バスコエクスター |
バスコエクスター バイパー |
4571104092797 |
大正医科器械株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(8)血管内異物除去用カテーテル①細血管用 |
￥112,000 |
|
20900BZZ00277000 |
メラ安全弁 |
メラ安全弁 |
4544753033510 4544753016629 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品⑨安全弁 |
￥5,960 |
|
21900BZZ00016000 |
SBAカテーテルキット |
SBAカテーテルキット(ダブルルーメンエンドホール型、ストリームフロー) |
4961704247695 4961704247701 4961704247770 |
ユニチカ株式会社 |
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(2)ダブルルーメン以上①一般型 |
￥15,400 |
|
22200BZX00788000 |
Co―Cr骨頭 |
CoCr Head φ22―D(－2.5mm) |
4946329187281 |
瑞穂医科工業株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料③大腿骨ステムヘッドア大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥111,000 |
|
CoCr Head φ22(±0mm) |
4946329187298 |
||||||
CoCr Head φ22―S(＋2.5mm) |
4946329193152 |
||||||
22200BZX00890000 |
カワスミ ポリスルホン ダイアライザー |
PS―1.3M |
4987488006099 |
川澄化学工業株式会社 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー④ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅳ) |
￥1,710 |
|
22200BZX00890000 |
PS―1.5M |
4987488006105 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー⑨ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅳ) |
￥1,760 |
|||
PS―1.8M |
4987488006112 |
||||||
PS―2.1M |
4987488006129 |
||||||
22200BZX00890000 |
PS―1.3M |
4987488006099 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー④ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅳ) |
￥1,710 |
|||
22200BZX00890000 |
PS―1.5M |
4987488006105 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー⑨ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅳ) |
￥1,760 |
|||
PS―1.8M |
4987488006112 |
||||||
PS―2.1M |
4987488006129 |
||||||
22300BZX00210A01 |
エクセリス CRT―D |
エクセリス CRT―D |
5414734505413 5414734506205 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き埋込型除細動器 |
￥4,190,000 |
|
22300BZX00211A01 |
ハートマインダーST |
ハートマインダーST VR |
5414734506236 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 埋込型除細動器(2)埋込型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,100,000 |
|
5414734506243 |
|||||||
22300BZX00211A01 |
ハートマインダーST DR |
5414734506212 5414734506229 |
117 埋込型除細動器(3)埋込型除細動器(Ⅳ型) |
￥3,210,000 |
|||
22300BZX00399000 |
旭中空糸型透析器APS―E |
APS―12ENew |
4537693005761 |
旭化成クラレメディカル株式会社 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー⑤ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅴ) |
￥1,830 |
|
22300BZX00399000 |
APS―15ENew |
4537693005778 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー⑩ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅴ) |
￥1,940 |
|||
APS―18ENew |
4537693005785 |
||||||
APS―21ENew |
4537693005792 |
||||||
22300BZX00399000 |
APS―12ENew |
4537693005761 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー⑤ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅴ) |
￥1,830 |
|||
22300BZX00399000 |
APS―15ENew |
4537693005778 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー⑩ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅴ) |
￥1,940 |
|||
APS―18ENew |
4537693005785 |
||||||
APS―21ENew |
4537693005792 |
||||||
22300BZX00462000 |
先端可動シースA |
ES1L07187 |
4545367052027 |
ゼオンメディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(5)遠位端可動型 |
￥140,000 |
|
ES1S06187 |
4545367053925 |
||||||
ES1M06187 |
4545367053932 |
||||||
ES1L06187 |
4545367053949 |
||||||
ES1S07187 |
4545367053956 |
||||||
ES1M07187 |
4545367053963 |
||||||
22300BZX00477000 |
モビキャス |
モビキャス |
4987482783682 4987482783699 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(5)遠位端可動型 |
￥140,000 |
|
223ACBZX00083000 |
オールシリコーンフォーリートレイキット |
オールシリコーンフォーリトレイキット |
4542187139600 4542187139617 4542187139624 4542187139631 4542187165241 4542187165258 4542187165265 4542187165272 4542187139648 4542187139655 4542187139662 |
クリエートメディック株式会社 |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(2)2管一般(Ⅱ) |
￥672 |
|
22400BZX00005000 |
SelectSecureリード |
3830―59 |
0643169105393 |
日本メドトロニック株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード(1)リード①経静脈リードア標準型 |
￥155,000 |
|
3830―69 |
0643169105409 |
||||||
22400BZX00006000 |
メドトロニック ディフレクタブル カテーテル |
C304―S59 |
0643169104327 |
日本メドトロニック株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(2)蛇行血管用 |
￥4,730 |
|
C304―L69 |
0643169104310 |
||||||
22400BZX00015000 |
Corail AMTステム |
別表2のとおり |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料①大腿骨ステム(Ⅰ)ア標準型 |
￥557,000 |
||
22400BZX00021000 |
VERTEX SELECT システム |
3.5×120MM チタンロッド |
0613994641656 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料(1)脊椎ロッド |
￥49,900 |
|
3.5×240MM チタンロッド |
0613994641663 |
||||||
3.5×300MM チタンロッド |
0613994641670 |
||||||
3.5×120MM アジャスタブルロッド |
0613994667236 |
||||||
3.2／3.5×120MM アジャスタブルロッド |
0613994667212 |
||||||
3.2／3.5×220MM アジャスタブルロッド |
0613994667205 |
||||||
3.5×220MM アジャスタブルロッド |
0613994667199 |
||||||
3.5×100MM プレベンドロッド |
0613994666642 |
||||||
3.5×200MM プレベンドロッド |
0613994666635 |
||||||
3.5×240MM スレッディッドロッド |
0613994665072 |
||||||
4.5×360MM スレッディッドロッド |
0613994665058 |
||||||
5.5×360MM スレッディッドロッド |
0613994665041 |
||||||
22400BZX00021000 |
ミッドラインプレートMシェイプ S |
0613994666833 |
064 脊椎固定用材料(2)脊椎プレート(S) |
￥40,700 |
|||
ミッドラインプレートMシェイプ M |
0613994666826 |
||||||
ミッドラインプレートMシェイプ L |
0613994666819 |
||||||
アジャスタブルOCプレート |
0613994666949 |
||||||
22400BZX00021000 |
ラミナフック4.5MM |
0613994710574 |
064 脊椎固定用材料(4)椎体フック |
￥76,000 |
|||
ラミナフック6.0MM |
0613994710581 |
||||||
オフセットラミナフック4.5MMLEFT |
0613994655424 |
||||||
オフセットラミナフック6.0MMLEFT |
0613994655400 |
||||||
オフセットラミナフック4.5MMRIGHT |
0613994655417 |
||||||
オフセットラミナフック6.0MMRIGHT |
0613994655394 |
||||||
22400BZX00021000 |
4.5×6MM OCスクリュー |
0613994667052 |
064 脊椎固定用材料(5)脊椎スクリュー(固定型) |
￥82,200 |
|||
4.5×8MM OCスクリュー |
0613994667045 |
||||||
4.5×10MM OCスクリュー |
0613994667038 |
||||||
4.5×12MM OCスクリユー |
0613994667021 |
||||||
4.5×14MM OCスクリュー |
0613994667014 |
||||||
4.5×16MM OCスクリュー |
0613994667007 |
||||||
4.5×18MM OCスクリュー |
0613994667373 |
||||||
5.0×6MM OCスクリュー |
0613994667335 |
||||||
5.0×8MM OCスクリュー |
0613994667328 |
||||||
5.0×10MM OCスクリュー |
0613994667311 |
||||||
5.0×12MM OCスクリュー |
0613994667304 |
||||||
5.0×14MM OCスクリュー |
0613994667298 |
||||||
5.0×16MM OCスクリュー |
0613994667281 |
||||||
5.0×18MM OCスクリュー |
0613994667274 |
||||||
22400BZX00021000 |
別表3のとおり |
|
064 脊椎固定用材料(6)脊椎スクリュー(可動型) |
￥112,000 |
|||
22400BZX00021000 |
OC スクリューコネクター |
0613994666918 |
064 脊椎固定用材料(7)脊椎コネクター |
￥48,900 |
|||
OC スクリューコネクターオフセット |
0613994666901 |
||||||
ラテラルコネクター10MM |
0613994664945 |
||||||
ラテラルコネクター13MM |
0613994664938 |
||||||
クローズドエンドラテラルコネクター 10MM |
0613994664921 |
||||||
クローズドエンドラテラルコネクター 13MM |
0613994664914 |
||||||
アキシャルドミノ3.2／3.5 TO 3.2／3.5 |
0613994641809 |
||||||
アキシャルドミノ3.2／3.5 TO 4.5 |
0613994641816 |
||||||
アキシャルドミノ3.2／3.5 TO 5.5 |
0613994641823 |
||||||
オフセットドミノ3.2／3.5 TO 3.2／3.5 |
0613994641861 |
||||||
オフセットドミノ3.2／3.5 TO 4.5 |
0613994641878 |
||||||
オフセットドミノ3.2／3.5 TO 5.5 |
0613994641885 |
||||||
ケーブルコネクター |
0613994641199 |
||||||
22400BZX00021000 |
ロッドクロスリンク S |
0613994664754 |
064 脊椎固定用材料(8)トランスバース固定器 |
￥71,300 |
|||
ロッドクロスリンク M |
0613994664747 |
||||||
ロッドクロスリンク L |
0613994664730 |
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MASクロスリンク S |
0613994664808 |
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MASクロスリンク M |
0613994664792 |
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MASクロスリンク L |
0613994664785 |
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22400BZX00023000 |
バイオメット OSS ポーラス ステム |
別表4のとおり |
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バイオメット・ジャパン株式会社 |
059 オプション部品(4)再建用強化部品 |
￥610,000 |
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22400BZX00029000 |
MDM キャニュレイテッド スクリューシステム |
4.0mm キャニュレイテッド キャンセラス ラグスクリュー |
4546937075910 4546937075927 4546937075934 4546937075941 4546937075958 4546937075965 4546937075972 4546937075989 4546937075996 4546937076009 4546937076016 4546937076023 4546937076030 4546937076047 4546937076054 4546937076061 4546937076078 |
株式会社日本エム・ディ・エム |
060 固定用内副子(スクリュー)(4)中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・S) |
￥20,000 |
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22400BZX00029000 |
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4.0mmワッシャー |
4546937076085 |
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類(1)ワッシャー(Ⅰ) |
￥3,030 |
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22400BZX00031000 |
プロマス エレメントステントシステム |
別表5のとおり |
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ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル(3)冠動脈用ステントセット③再狭窄抑制型 |
￥345,000 |
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223ABBZX00020000 |
カネカ涙道チューブ EY―N1 |
カネカ涙道チューブ EY―N1 |
4540778139138 4540778139145 4540778139169 4540778139176 |
株式会社カネカ |
023 涙液・涙道シリコンチューブ |
￥20,600 |
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224ADBZX00001000 |
メリット ミニアクセスキット |
別表6のとおり |
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スーガン株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(1)一般用 |
￥3,560 |
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