添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成24年1月31日)
(保医発0131第1号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成24年2月1日から新たに保険適用となるので通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年2月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22300BZI00032000 |
エクストラ |
エクストラ |
4560151543062 |
ソーリン・グループ株式会社 |
自家輸血装置 |
エクストラバック |
4560151543079 |
||||
22300BZX00360000 |
マシモレインボーSETパルスCOオキシメータPronto―7 |
マシモレインボーSETパルスCOオキシメータPronto―7 |
843997005265 |
マシモジャパン株式会社 |
パルスオキシメータ |
22300BZX00433000 |
NIPネーザルV |
NIPネーザルV150T |
4560348415035 |
レスメド株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
NIPネーザルV150N |
4560348415042 |
||||
NIPネーザルV100T |
4560348415059 |
||||
NIPネーザルV100N |
4560348415066 |
||||
22300BZX00433000 |
NIPネーザルV150T |
4560348415035 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
||
NIPネーザルV150N |
4560348415042 |
||||
NIPネーザルV100T |
4560348415059 |
||||
NIPネーザルV100N |
4560348415066 |
||||
22300BZX00433000 |
NIPネーザルV150T |
4560348415035 |
人工呼吸器 |
||
NIPネーザルV150N |
4560348415042 |
||||
NIPネーザルV100T |
4560348415059 |
||||
NIPネーザルV100N |
4560348415066 |
||||
22300BZX00461000 |
ベッドサイドモニタPMV―2703 |
ベッドサイドモニタPMV―2703 |
4931921107706 |
日本光電工業株式会社 |
モニタ |
223AABZI00148000 |
エクストラディスポーザブルセット |
ボウルセットX／55 |
8033178111430 |
ソーリン・グループ株式会社 |
自家輸血装置 |
ボウルセットX／125 |
8033178111447 |
||||
ボウルセットX／175 |
8033178111454 |
||||
ボウルセットX／225 |
8033178111461 |
||||
ウォッシュセットTX／55 |
8033178111478 |
||||
ウォッシュセットTX／125 |
8033178111485 |
||||
ウォッシュセットTX／175 |
8033178111492 |
||||
ウォッシュセットTX／225 |
8033178111508 |
||||
回収セットTX |
8033178111539 |
||||
回収セットBX |
8033178112086 |
||||
XRESTリザーバー |
8033178111515 |
||||
成分採血セットX |
8033178111645 |
||||
術者側回路1／4―3／8 |
8033178112093 |
||||
バキュームライン |
8033178111423 |
||||
返血バッグX |
8033178111546 |
||||
廃液バッグX |
8033178111553 |
||||
カーディオセット |
8033178112109 |
||||
術者側回路1／4インチ |
8033178112116 |
||||
223AABZX00131000 |
無散瞳眼底カメラDRS |
DRS(Digital Retinography System) |
|
エレックス株式会社 |
眼底カメラ(Ⅰ) |
Fundus Camera |
|
||||
223AABZX00139000 |
超音波骨密度測定装置AOS―100SA |
超音波骨密度測定装置AOS―100SA |
4562122957861 |
日立アロカメディカル株式会社 |
超音波骨密度測定装置 |
223AABZX00147000 |
Esaote MRイメージング装置G―scan |
Esaote MRイメージング装置G―scan |
|
株式会社メディテックファーイースト |
MRI装置 |
223AABZX00150000 223AABZX00155000 |
超音波診断装置F37 |
超音波診断装置F37 |
4562122957878 |
日立アロカメディカル株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
電子内視鏡XC―0003 |
XC―0003 |
4547410195835 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
|
223AABZX00156000 |
電子内視鏡XG―0003 |
XG―0003 |
4547410195828 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
223ABBZX00149000 |
大腸ビデオスコープOLYMPUS CF TYPE Y0035―I |
大腸ビデオスコープOLYMPUS CF TYPE Y0035―I |
4953170918513 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
223ABBZX00151000 |
腎盂尿管ビデオスコープURF―Y0001 |
腎孟尿管ビデオスコープURF―Y0001 |
4953170918537 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
223ABBZX00155000 |
マルチCCDデジタルラジオグラフィNAOMI―2006 |
マルチCCDデジタルラジオグラフィNAOMI―2006 |
4582384740209 |
株式会社アールエフ |
デジタル撮影装置 |
223ABBZX00166000 |
気管支ビデオスコープBF―Y0040 |
気管支ビデオスコープBF―Y0040 |
4953170918520 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会 |
内視鏡 |
223ACBZX00079000 |
核医学診断用装置Discovery NM630 |
核医学診断用装置Discovery NM630 |
|
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
エミッションCT装置 |
223ACBZX00080000 |
東芝スキャナAlexion TSX―033A |
東芝スキャナAlexion TSX―033A |
|
東芝メディカルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置 |
223ADBZX00129000 |
生体情報モニタSureSign VM1 |
SureSign VM1 |
4562124294650 |
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン |
モニタ |
223ADBZX00130000 |
睡眠ポリグラフィ装置PSG―1100 |
睡眠ポリグラフィ装置PSG―1100 |
|
日本光電工業株式会社 |
終夜睡眠診断装置(Ⅱ) |
223AGBZX00257000 |
308エキシマーシステム |
308エキシマーシステム |
4571319915010 |
株式会社アルテック |
光線治療器(Ⅱ) |
223AGBZX00260000 |
コーナンスペキュラーマイクロスコープXIV |
コーナンスペキュラーマイクロスコープXIV |
4582275250336 |
株式会社コーナン・メディカル |
角膜内皮細胞検査装置 |
223AIBZX00047000 |
スプリア |
スプリア |
|
株式会社日本メディックス |
低周波治療器 |
223AKBZX00203000 |
スパイロバンク |
スパイロバンク |
4931839803325 |
原田産業株式会社 |
電子スパイロメータ |
スパイロバンクG |
4931839803332 |
||||
223AMBZX00008000 |
ジーヴイシリーズ |
ジーヴイシリーズ |
4580352346002 4580352347009 |
株式会社ジャコアンドワールド |
CT撮影装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成24年2月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21100BZZ00205000 |
パイオラックスWスパイラルカテーテル |
パイオラックスWスパイラルカテーテル |
4545428021863 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
埋込型医薬品注入器 |
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成24年2月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
|
21500BZY00095000 |
スマートワイヤー |
6600SmartWire((R))Ⅱ |
4582271800405 |
ボルケーノ・ジャパン株式会社 |
169 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー |
￥171,000 |
|
6600J SmartWire((R))Ⅱ |
4582271800412 |
||||||
6603SmartWire((R))Ⅱ |
4582271800429 |
||||||
6603J SmartWire((R))Ⅱ |
4582271800436 |
||||||
21900BZX01112A02 |
DurataICDタインドリードJ |
DurataICDタインドリードJ |
4544881150288 4544881150295 4544881150301 4544881150318 4544881150325 4544881150332 4544881150349 4544881150356 4544881150363 4544881150370 4544881150387 4544881150394 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細動器用カテーテル電極(シングル) |
￥975,000 |
|
22000BZX00133A01 |
サステインDR |
サステインDR |
5414734504713 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ(Ⅳ型) |
￥1,160,000 |
|
22000BZX00809A01 |
DurataICDリードシングルコイルJ |
リードキャップ |
4544881150738 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード (3) アクセサリー |
￥6,610 |
|
ピンプラグ |
4544881150745 4544881150752 |
||||||
22000BZX00809A01 |
DurataICDリードシングルコイルJ |
4544881150110 4544881150127 4544881150134 4544881150196 4544881150202 4544881150219 |
118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細動器用カテーテル電極(シングル) |
￥975,000 |
|||
22000BZX00810A01 |
DurataICDリードスクリューインリードJ |
DurataICDリードスクリューインリードJ |
4544881150059 4544881150066 4544881150073 4544881150080 4544881150097 4544881150103 4544881150226 4544881150233 4544881150240 4544881150257 4544881150264 4544881150271 4544881150141 4544881149978 4544881150158 4544881150165 4544881150172 4544881150189 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細動器用カテーテル電極(シングル) |
￥975,000 |
|
22100BZX00750A01 |
アイソフレックスOptimJ |
アイソフレックスOptimJ |
4544881150417 4544881149909 4544881149916 4544881149886 4544881149893 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型 |
￥155,000 |
|
22100BZX01009A01 |
オプティセンスOptimJ |
オプティセンスOptimJ |
4544881150400 4544881149954 4544881149961 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ウ 誤感知防止型 |
￥162,000 |
|
22100BZX01009A01 |
ターミナルキャップ |
4544881150721 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード (3) アクセサリー |
￥6,610 |
|||
スリーブキット |
4544881150714 |
||||||
22200BZX00085A01 |
テンドリルSTSJ |
テンドリルSTSJ |
4544881150448 4544881150455 4544881150462 4544881150479 4544881150486 4544881149923 4544881149930 4544881149947 4544881150424 4544881150431 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型 |
￥155,000 |
|
22200BZX00829000 |
アドバンススパイク付ポーラス脛骨コンポーネント |
別表1のとおり |
|
ライト・メディカル・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) イ 特殊型 |
￥201,000 |
|
22200BZX00722A01 |
CPSエイムSLJ |
CPSエイムSLJ |
4544881150523 4544881150530 4544881150547 4544881150554 4544881150561 4544881150578 4544881150585 4544881150592 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥18,100 |
|
22200BZX00723A01 |
CPSダイレクトSLⅡJ |
CPSダイレクトSLⅡJ |
4544881150608 4544881150615 4544881150622 4544881150639 4544881150646 4544881150653 4544881150660 4544881150677 4544881150684 4544881150691 4544881150707 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥18,100 |
|
22200BZX00856A01 |
クイックフレックスマイクロJ |
クイックフレックスマイクロJ |
4544881150493 4544881150509 4544381150516 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型 |
￥155,000 |
|
22300BZI00027000 |
ソーリン弁形成リングMEMO3D |
ソーリン弁形成リングMEMO3D |
4545985510275 4545985510282 4545985510299 4545985510305 4545985510312 4545985510329 4545985510336 4545985510343 |
日本ライフライン株式会社 |
122 人工弁輪 |
￥281,000 |
|
22300BZX00128000 |
プライムワイヤプレステージ |
8185 PrimeWire PRESTIGETM Pressure Guide Wire |
0845225001148 |
ボルケーノ・ジャパン株式会社 |
169 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー |
￥171,000 |
|
8185 J PrimeWire PRESTIGETM Pressure Guide Wire |
0845225001155 |
||||||
8300 PrimeWire PRESTIGETM Pressure Guide Wire |
0845225001162 |
||||||
8300 J PrimeWire PRESTIGETM Pressure Guide Wine |
0845225001179 |
||||||
22300BZX00391000 |
ウルゴチュールアブソーブ |
ウルゴチュールアブソーブ |
4976006712918 4976006712925 4976006712932 4976006712949 |
日東電工株式会社 |
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥13 |
|
22300BZX00391000 |
|
ウルゴチュールアブソーブ |
4976006712918 4976006712925 4976006712932 4976006712949 |
|
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥13 |
|
22300BZX00453000 |
ナビスターサーモクールSF |
ナビスターサーモクールSF |
4987482791939 4987482791946 4987482791953 4987482791960 4987482791977 4987482791984 4987482791991 4987482792004 4987482792011 4987482792028 4987482792035 4987482792042 4987482792059 4987482792066 4987482792073 4987482792080 4987482792097 4987482792103 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑤ アブレーション機能 |
￥420,000 |
|
22300BZX00455000 |
16極サージカルリード |
2×8サージカルリード39286―30 |
0643169020016 |
日本メドトロソニック株式会社 |
086 脊髄刺激装置用リード (1) リードセット ② 16極以 |
￥357,000 |
|
2×8サージカルリード39286―65 |
0643169020023 |
||||||
5―6―5サージカルリード39565―30 |
0643169020030 |
||||||
5―6―5サージカルリード39565―65 |
0643169020047 |
||||||
22300BZX00463000 |
OASYSサービカルシステムLE |
OASYS正中プレート |
4546540664266 4546540664273 4546540664280 4546540664297 4546540664303 |
日本ストライカー株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) |
￥40,700 |
|
OASYSプレートスクリュー |
4546540664310 4546540664327 4546540664334 4546540664341 4546540664358 4546540664365 |
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥82,200 |
||||
22300BZX00468000 |
LCPクラビクルプレート(滅菌) |
LCPクラビクルプレート |
7611819309937 7611819309944 7611819359970 7611819359987 7611819359994 7611819360006 7611819309951 7611819309968 7611819309975 7611819309982 7611819309999 7611819310001 7611819310018 7611819310025 7611819310032 7611819310049 7611819310056 7611819310063 |
シンセス株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
|
22300BZX00469000 |
SJMプレッシャワイヤアエリス |
PressureWire Aeris |
5414734050111 5414734050159 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
169 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー |
￥171,000 |
|
22300BZX00470000 |
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイルシステム |
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L170×φ10×125゜ |
4562263451501 |
東海部品工業株式会社 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 |
￥187,000 |
|
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L170×φ12×125゜ |
4562263451518 |
||||||
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L170×φ10×127゜ |
4562263451525 |
||||||
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L170×φ12×127゜ |
4562263451532 |
||||||
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L170×φ10×130゜ |
4562263451549 |
||||||
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L170×φ12×130゜ |
4562263451556 |
||||||
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L200×φ10×125゜ |
4562263451563 |
||||||
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L200×φ12×125゜ |
4562263451570 |
||||||
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L200×φ10×127゜ |
4562263451587 |
||||||
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L200×φ12×127゜ |
4562263451594 |
||||||
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L200×φ10×130゜ |
4562263451600 |
||||||
ジョイアッププロキシマルフェモラルネイル L200×φ12×130゜ |
4562263451617 |
||||||
22300BZX00470000 |
別表2のとおり |
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型 |
￥22,500 |
||||
22300BZX00470000 |
別表3のとおり |
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 |
￥56,800 |
||||
22300BZX00471000 |
プリマヒップスクリューシステム |
プリマヒップスクリュー |
4546937077280 4546937077297 4546937077303 4546937077310 4546937077327 4546937077334 4546937077341 4546937077358 4546937077365 4546937077372 4546937077389 4546937077396 4546937077402 |
株式会社日本エム・ティ・エム |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 i 大腿骨頸部用 |
￥114,000 |
|
22300BZX00471000 |
PHSワッシャー |
4546937077419 |
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1) ワッシャー |
￥3,030 |
|||
22300BZX00472000 |
J―Taperステム |
別表4のとおり |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥557,000 |
||
22300BZX00473000 |
ファストラッカー マイクロカテーテル |
ファストラッカー18 100／12 |
8714729194064 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 イ ブレードなし |
￥39,600 |
|
ファストラッカー18 135／12 |
8714729194071 |
||||||
ファストラッカー18 150／20 |
8714729194088 |
||||||
ファストラッカー18 MX135／12 |
8714729155126 |
||||||
ファストラッカー18 MX150／18 2M |
8714729194835 |
||||||
ファストラッカー18 MX175／25 |
8714729194842 |
||||||
ファストラッカー10 155／15 |
8714729155188 |
||||||
ファストラッカー10 175／20 |
8714729155218 |
||||||
22300BZX00473000 |
ファストラッカー18 150／18 2TM |
8714729194132 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥63,200 |
|||
ファストラッカー18 MX 150／20 |
8714729194149 |
||||||
ファストラッカー10 150／3 2TM |
8714729155201 |
||||||
22300BZX00474000 |
エクセルシオマイクロカテーテル |
Scimed Excelsior 1018 130cm |
8714729782599 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
|
22300BZX00476000 |
Sigma PS150人工膝関節システム |
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 1左 |
4545652338928 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥306,000 |
|
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 1右 |
4545652339017 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 1.5左 |
4545652338935 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 1.5右 |
4545652339024 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 2左 |
4545652338942 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 2右 |
4545652339031 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 2.5左 |
4545652338959 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 2.5右 |
4545652339048 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 3左 |
4545652338966 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 3右 |
4545652339055 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 4左 |
4545652338980 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 4右 |
4545652339079 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 4N左 |
4545652338973 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 4N右 |
4545652339062 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 5左 |
4545652338997 |
||||||
Sigma PS150大腿骨コンポートネントサイズ 5右 |
4545652339086 |
||||||
22300BZX00480000 |
ムスタングPTAバルーンカテーテル |
別表5のとおり |
|
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型 |
￥58,100 |
|
223AABZX00136000 |
尿管アクセスシース及びダイレーター／セット |
別表6のとおり |
|
Cook Japan株式会社 |
135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 |
￥45,700 |
|
22400BZX00001000 |
MDMストレートプレートシステム |
ロッキングストレートプレート |
4546937075200 4546937075217 4546937075224 |
株式会社日本エム・ディ・エム |
061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥22,900 |
|
22400BZX00001000 |
ロッキングストレートプレート |
4546937075231 4546937075248 4546937075255 4546937075262 |
061 固定用内副子(プレート) (2) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・L) |
￥32,600 |
|||
22400BZX00001000 |
リコンストラクションストレートプレート |
4546937075101 4546937075118 4546937075125 4546937075132 4546937075149 4546937075156 4546937075163 4546937075170 4546937075187 4546937075194 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 イ 下顎骨・骨盤再建用 |
￥73,700 |
|||