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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成24年1月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15600BZZ00792000 |
スーパーキャス |
スーパーキャス |
4543527224284 |
東郷メディキット株式会社 |
020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 |
￥108 |
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4543527224291 |
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4543527224307 |
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4543527224314 |
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4543527224321 |
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4543527224338 |
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4543527224345 |
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20300BZZ00510000 |
東洋紡 体外循環用カニューレフレックスメイト |
ベントカニューレ2 |
4965838905643 |
東洋紡績株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (3) ベントカテーテル ② ダブルルーメン |
￥4,300 |
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4965838905650 |
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4965838905667 |
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4965838905674 |
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20300BZZ01289000 |
Fシステム |
別表8のとおり |
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瑞穂医科工業株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (5) 中空スクリュー(生体用合金Ⅰ･L) |
￥31,400 |
20300BZZ01289000 |
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別表9のとおり |
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062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきプレート(生体用合金Ⅰ) |
￥109,000 |
20400BZZ00406000 |
テルダーミス真皮欠損用グラフト |
テルダーミス真皮欠損用グラフト |
4560245659303 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
102 真皮欠損用グラフト |
￥1cm2当たり\450 |
20600BZZ01052000 |
マイクロニードル セルジンガー キット |
マイクロニードル セルジンガー キット |
0884521141189 |
日本コヴィディエン株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメンイ セルジンガー型 |
￥1,910 |
20600BZZ01052000 |
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マイクロニードル セルジンガー キット ダブル |
0884521141165 |
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021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イセルジンガー型 |
￥7,530 |
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マイクロニードル セルジンガー キット トリプル |
0884521141172 |
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20700BZY01292000 |
エクリス人工肩関節 |
グレノイド 小 |
4562339470016 |
バイオジェネシス株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 |
￥140,000 |
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グレノイド 中 |
4562339470023 |
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グレノイド 大 |
4562339470030 |
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20700BZY01292000 |
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ヘッド 径 39mm 厚さ 14mm |
4562339470047 |
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065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 |
￥624,000 |
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ヘッド 径 41mm 厚さ 15mm |
4562339470054 |
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ヘッド 径 43mm 厚さ 16mm |
4562339470061 |
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ヘッド 径 46mm 厚さ 17mm |
4562339470078 |
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ヘッド 径 48mm 厚さ 18mm |
4562339470085 |
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ヘッド 径 50mm 厚さ 16mm |
4562339470092 |
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ヘッド 径 50mm 厚さ 19mm |
4562339470108 |
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ネック 125° (DWA001 固定用スクリュー付) |
4562339470115 |
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ネック 130° (DWA001 固定用スクリュー付) |
4562339470122 |
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ネック 135° (DWA001 固定用スクリュー付) |
4562339470139 |
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ネック 140° (DWA001 固定用スクリュー付) |
4562339470146 |
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ステム 径 6mm (DWA002 結合用スクリュー付) |
4562339470153 |
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ステム 径 9mm (DWA002 結合用スクリュー付) |
4562339470160 |
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ステム 径 12mm (DWA002 結合用スクリュー付) |
4562339470177 |
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ショートステム 径 6mm (DWA002 結合用スクリュー付) |
4562339470184 |
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ショートステム 径 9mm (DWA003 結合用スクリュー付) |
4562339470191 |
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20800BZY00243000 |
バイカーボン |
別表10のとおり |
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日本ライフライン株式会社 |
119 機械弁 (2) 傾斜ディスク弁(二葉弁) |
￥868,000 |
21000BZY00441000 |
ラディアルヘッド プロステーシス |
ラディアルヘッド ステム 径 6.5mm |
4562339470245 |
バイオジェネシス株式会社 |
066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 |
￥214,000 |
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ラディアルヘッド ステム 径 8mm |
4562339470252 |
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ラディアルヘッド カップ 径 19mm |
4562339470269 |
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ラディアルヘッド カップ 径 22mm |
4562339470276 |
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21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
GCB4―ITO15S |
4544043093293 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21100BZZ00509000 |
TMP PTA バルーンカテーテル |
スフィア |
4580137872580 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル① 一般型 イ 特殊型 |
￥108,000 |
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4580137872597 |
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4580137872627 |
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21200BZZ00404000 |
ウロテラルステント |
CON―6060GSLN |
4544043093323 |
株式会社グッドテック |
035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 イ 異物付着防止型 |
￥49,300 |
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CON―6080GST |
4544043093330 |
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CON―7080GST |
4544043093347 |
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21300BZY00449000 |
プレスフィット・エクリス |
別表11のとおり |
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バイオジェネシス株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 |
￥624,000 |
21300BZZ00351000 |
スナイパー2 |
スナイパー2 |
4543334180568 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21400BZY00294000 |
ハートスタート XL |
ハートスタートDPパッド(DP1) |
4560126548351 |
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン |
115 体表面ペーシング用電極 |
￥4,280 |
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ハートスタートDPパッド(DP5) |
4560126548344 |
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21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
PF6―YS40UA |
4544043093316 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥22,500 |
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PF6―YS40A |
4544043093309 |
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21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
アンギオカテーテル |
4560155033682 |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
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4560155042202 |
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4560155033699 |
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4560155042219 |
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4560155042226 |
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4560155042233 |
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4560155042240 |
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4560155042257 |
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4560155042264 |
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4560155042271 |
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4560155042288 |
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4560155042295 |
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21500BZZ00473000 |
スーパーフィクソーブ30 |
スーパーフィクソーブ30 |
4907077826839 |
タキロン株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ピン ② 胸骨･肋骨用 |
￥40,100 |
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4907077826822 |
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4987482331036 |
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4987482331043 |
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21500BZZ00575000 |
PTCAガイドワイヤーHDⅡ |
ATHLETE Classic STAR |
4545985000752 |
日本ライフライン株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー(1) 一般用 |
￥22,000 |
21600BZY00103000 |
フラクチャー・エクリス |
フラクチャー・エクリスステム 径 6.5mm |
4562339470641 |
バイオジェネシス株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 |
￥624,000 |
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フラクチャー・エクリスステム 径 9mm |
4562339470658 |
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フラクチャー・エクリスステム 径 12mm |
4562339470665 |
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21600BZZ00094000 |
TMP マイクロカテーテル |
SKIPPER(スキッパー) |
4580137872641 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
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4580137872658 |
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4580137872726 |
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4580137872757 |
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4580137872764 |
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4580137872795 |
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PROMINENT RAPTOR(プロマネント ラプター) |
4580137872801 |
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4580137872818 |
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4580137872832 |
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4580137872849 |
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21600BZZ00261000 |
ウルトラハイフローシース |
ウルトラハイフローシース |
4543527224376 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 |
￥3,560 |
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4543527224383 |
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4543527224390 |
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4543527224406 |
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4543527224413 |
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21600BZZ00598000 |
キャリー |
別表12のとおり |
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株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21600BZZ00598000 |
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キャリー |
4562150373763 |
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010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー③ デタッチャブルコイル用 |
￥63,200 |
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4562150373770 |
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4562150373787 |
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4562150373794 |
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4562150373800 |
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4562150373817 |
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21600BZZ00598A01 |
マイクロカテーテル |
マイクロカテーテル |
4571156360509 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー③ デタッチャブルコイル用 |
￥63,200 |
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4571156360516 |
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21700BZZ00468000 |
キャリー |
別表13のとおり |
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株式会社ユー・ティー・エム |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
21800BZY10033000 |
MOSS MIAMI Expediumシステム |
別表14のとおり |
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ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 |
￥71,300 |
21800BZZ10055000 |
アパセラム―AX |
AC6―0506(0.116ML＊1) |
4961333208524 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体 |
1mL当たり\16,000 |
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AC7―0507(0.136ML＊1) |
4961333208531 |
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AC8―0608(0.187ML＊1) |
4961333208548 |
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AC9―0610(0.216ML＊1) |
4961333208555 |
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AC10―0711(0.337ML＊1) |
4961333208562 |
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AC11―0712(0.371ML＊1) |
4961333208579 |
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AC12―0713(0.405ML＊1) |
4961333208586 |
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21900BZX00953000 |
SMAC プラス |
SMAC プラス |
0884521141707 |
日本コヴィディエン株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イセルジンガー型 |
￥7,530 |
22000BZX01363000 |
マイクロカテーテル1 |
エストリーム1.7 EST105SS―ST |
4560249950260 |
株式会社ハイレックスコーポレーション |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
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エストリーム1.7 EST130SS―ST |
4560249950277 |
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エストリーム1.7 EST150SS―ST |
4560249950284 |
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エストリーム1.7 EST105SS―AG |
4560249950338 |
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エストリーム1.7 EST130SS―AG |
4560249950345 |
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エストリーム1.7 EST150SS―AG |
4560249950352 |
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22000BZX01607000 |
クラニオプレート |
クラニオプレート セルフドリリング クロスヘッド 8本入 |
4046964048531 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) |
￥3,940 |
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4046964048548 |
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22100BZI00009000 |
メドエル人工内耳 PULSAR |
インプラント PULSARci100 FLEXsoft |
4582290230061 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インプラント(電極及び受信―刺激器) |
￥1,580,000 |
22100BZX00200000 |
ハートスタート MRx |
ハートスタートDPパッド(DP1) |
4560126548351 |
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン |
115 体表面ペーシング用電極 |
￥4,280 |
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ハートスタートDPパッド(DP5) |
4560126548344 |
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22100BZX00900000 |
オキシア人工心肺回路N |
オキシア人工心肺回路N |
4987494079537 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 |
￥23,600 |
22100BZX00900000 |
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オキシア人工心肺回路N |
4987494082209 |
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127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥33,000 |
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4987494083282 |
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22100BZX00900000 |
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オキシア人工心肺回路N |
4987494079858 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 |
￥12,300 |
22100BZX00900000 |
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オキシア人工心肺回路N |
4987494079537 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥5,040 |
22100BZX00900000 |
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オキシア人工心肺回路N |
4987494082209 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥18,000 |
22100BZX00900000 |
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オキシア人工心肺回路N |
4987494082872 |
|
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥18,000 |
22100BZX00900000 |
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オキシア人工心肺回路N |
4987494082209 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,960 |
22100BZX00916000 |
CFR PEEK ケージ |
CFR PEEK ケージ(ボックス型) |
4987755010354 |
株式会社ロバート・リード商会 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥190,000 |
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4987755010361 |
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4987755010378 |
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22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494079971 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) |
￥138,000 |
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4987494080458 |
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4987494081127 |
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4987494081554 |
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4987494082193 |
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4987494081752 |
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4987494082223 |
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4987494081714 |
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4987494082810 |
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4987494082278 |
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4987494082421 |
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4987494082254 |
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4987494083237 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494080458 |
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125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥87,500 |
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4987494081127 |
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4987494081554 |
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4987494082223 |
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4987494082971 |
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4987494082421 |
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4987494082254 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494079971 |
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127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥157,000 |
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4987494080458 |
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4987494081127 |
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4987494081554 |
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4987494080342 |
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4987494082193 |
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4987494081752 |
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4987494081721 |
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4987494082223 |
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4987494082810 |
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4987494082261 |
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4987494082971 |
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4987494082278 |
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4987494082421 |
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4987494082254 |
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4987494083237 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494082216 |
|
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり |
￥82,400 |
22100BZX00959000 |
|
オキシア人工心肺回路 |
4987494082254 |
|
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 |
￥23,600 |
22100BZX00959000 |
|
オキシア人工心肺回路 |
4987494081516 |
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127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 |
￥33,000 |
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4987494081127 |
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4987494082193 |
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4987494082223 |
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4987494082810 |
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4987494082421 |
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4987494079278 |
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4987494082254 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494082285 |
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127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 |
￥49,200 |
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4987494082247 |
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4987494082803 |
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4987494082797 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494081127 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 |
￥11,200 |
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4987494081554 |
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4987494082247 |
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4987494082254 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494082254 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー |
￥34,100 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494079971 |
|
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー |
￥37,700 |
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4987494080458 |
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4987494081127 |
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4987494081554 |
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4987494082193 |
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4987494081752 |
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4987494082223 |
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4987494082810 |
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4987494082278 |
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4987494082421 |
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4987494082254 |
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4987494083237 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494079971 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター |
￥18,900 |
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4987494080458 |
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4987494081516 |
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4987494081127 |
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4987494081554 |
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4987494080342 |
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4987494082193 |
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4987494081752 |
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4987494081721 |
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4987494082223 |
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4987494082810 |
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4987494082261 |
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4987494082278 |
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4987494082421 |
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4987494082285 |
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4987494083237 |
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4987494082254 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494081516 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥5,040 |
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4987494081721 |
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4987494082261 |
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4987494082254 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494078547 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
￥18,000 |
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4987494080458 |
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4987494081127 |
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4987494081554 |
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4987494080342 |
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4987494082193 |
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4987494081752 |
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4987494081721 |
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4987494082810 |
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4987494082261 |
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4987494082971 |
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4987494082278 |
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4987494082421 |
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4987494079278 |
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4987494082254 |
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4987494083237 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494082247 |
|
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 |
￥18,100 |
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4987494082254 |
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4987494082797 |
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22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494080458 |
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127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,960 |
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4987494081554 |
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4987494080342 |
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4987494082193 |
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4987494081752 |
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4987494081721 |
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4987494082223 |
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4987494079148 |
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4987494082810 |
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4987494082261 |
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4987494082971 |
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4987494082421 |
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4987494082254 |
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4987494083237 |
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22200BZX00671000 |
JLL マイクロワイヤ PLC |
ATHLETE Paddler HS |
4545985000769 |
日本ライフライン株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
22200BZX00736000 |
メイラ アナトミカルプレート |
メイラ橈骨頭・頚部ロッキングプレート |
4580136329795 |
メイラ株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
22200BZX00943000 |
エンコア 人工股関節 レベレーションステム |
427―41―080 Revelation short Left, size8.0 |
4547231121495 |
泉工医科貿易株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥557,000 |
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427―41―090 Revelation short Left, size9.0 |
4547231121501 |
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427―41―105 Revelation short Left, size10.5 |
4547231121518 |
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427―41―120 Revelation short Left, size12.0 |
4547231121525 |
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427―41―135 Revelation short Left, size13.5 |
4547231121532 |
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427―41―150 Revelation short Left, size15.0 |
4547231121549 |
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427―41―165 Revelation short Left, size16.5 |
4547231121556 |
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427―42―080 Revelation short Right, size8.0 |
4547231121563 |
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427―42―090 Revelation short Right, size9.0 |
4547231121570 |
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427―42―105 Revelation short Right, size10.5 |
4547231121587 |
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427―42―120 Revelation short Right, size12.0 |
4547231121594 |
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427―42―135 Revelation short Right, size13.5 |
4547231121600 |
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427―42―150 Revelation short Right, size15.0 |
4547231121617 |
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427―42―165 Revelation short Right, size16.5 |
4547231121624 |
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22300BZX00100000 |
EPシリーズ |
5F―09HU3／3―H2 |
4543043104930 |
ハナコメディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥111,000 |
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5DR09SU2／2mLC |
4543043104961 |
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5DR09YU2／2mLC |
4543043104978 |
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5DE09SU2／2mLC |
4543043104985 |
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5DE09YU2／2mLC |
4543043104992 |
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5F―10HU5Z5―JS |
4543043104893 |
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5F―10SU5Z5―JS |
4543043104909 |
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5F―10SN5Z5―JS |
4543043104916 |
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5F―10HU3／3―H2 |
4543043104923 |
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5F―10HN2／2―H2 |
4543043104947 |
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5F―10HU2／2―H2 |
4543043104954 |
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5F―15HU5y5―JS |
4543043104879 |
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5F―15SU5y5―JS |
4543043104886 |
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