・医療機器の保険適用について(◆平成23年11月30日保医発第1130006号)

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新たな保険適用　区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの)

保険適用開始年月日：平成23年12月1日


薬事法承認番号	販売名	製品名	製品コード	保険適用希望者	類似機能区分	暫定価格 (円)
22300BZX00294000	リストアセンサー	リストアセンサー	0613994994066	日本メドトロニック株式会社	087　埋込型脳・脊髄電気刺激装置　(5)　疼痛除去用(16極以上用)充電式	￥1,820,000
22300BZX00381000	アセンダカテーテル	アセンダカテーテル　(8780)	0643169061125	日本メドトロニック株式会社	111　埋込型輸液ポンプ用髄腔カテーテル	￥69,100
22300BZX00381000	アセンダカテーテル	アセンダカテーテル　(8781)	0643169061132	日本メドトロニック株式会社	111　埋込型輸液ポンプ用髄腔カテーテル	￥69,100

新たな保険適用　区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの)

保険適用開始年月日：平成23年12月1日


薬事法承認番号	販売名	製品名	製品コード	保険適用希望者	類似機能区分	暫定価格 (円)
22300BZX00247000	SJM　プレッシャワイヤ　サルタス	PressureWire Certus	7330779120061 5414734031356 7330779123062	セント・ジュード・メディカル株式会社	014　冠動脈造影用センサー付ガイドワイヤー　(2)　圧センサー型	￥171,000

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

類似機能区分

暫定価格

(円)

22300BZX00247000

SJM　プレッシャワイヤ　サルタス

PressureWire Certus

7330779120061

5414734031356

7330779123062

セント・ジュード・メディカル株式会社

014　冠動脈造影用センサー付ガイドワイヤー　(2)　圧センサー型

￥171,000

「SJM　プレッシャワイヤ　サルタス」の留意事項

当該材料を用いて、冠動脈以外の動脈に対して、「E003」造影剤注入手技を行うに際し、動脈血流予備能測定検査を実施した場合は、所定点数に、区分番号「D206」心臓カテーテル法による諸検査の「注3」冠動脈血流予備能測定検査の点数を加算する。

2．歯科

新たな保険適用　区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日：平成23年12月1日


薬事法承認番号	販売名	製品名	製品コード	保険適用希望者	特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZZ00496A01	オーレックスS12Xシリーズ	0X―S12X	4560217094699	朝日レントゲン工業株式会社	デンタルX線撮影装置
21400BZZ00496A01		0X―S12X―D	4560217094705		デンタルX線撮影装置
21400BZZ00496A01		0X―S12X	4560217094699		歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
21400BZZ00496A01		0X―S12X―D	4560217094705		歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
223ACBZX00068000	トロフィーパンプロ	トロフィーパンプロ	4548178215537	株式会社エム・ディ・インスツルメンツ	歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
223ACBZX00068000					パノラマ断層撮影装置
223ACBZX00068000					CT撮影装置

新たな保険適用　区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日：平成23年12月1日


薬事法承認番号	販売名	製品名	製品コード	保険適用希望者	決定機能区分	償還価格 (円)
221AKBZI00016000	BEGO　ウイロニウム	BEGO　ウイロニウム	4994081294068	株式会社ニッシン	020　歯科鋳造用コバルトクロム合金　鉤・バー用	1g￥27
221AKBZI00016000	BEGO　ウイロニウム	BEGO　ウイロニウム	4994081294068	株式会社ニッシン	025　歯科鋳造用コバルトクロム合金　床用	1g￥28
221AKBZI00017000	BEGO　ウイロニット	BEGO　ウイロニット	4994081294037	株式会社ニッシン	020　歯科鋳造用コバルトクロム合金　鉤・バー用	1g￥27
221AKBZI00017000	BEGO　ウイロニット	BEGO　ウイロニット	4994081294037	株式会社ニッシン	025　歯科鋳造用コバルトクロム合金　床用	1g￥28
221AKBZI00018000	BEGO　ウイロニット　EH	BEGO　ウイロニット　EH	4994081294044	株式会社ニッシン	020　歯科鋳造用コバルトクロム合金　鉤・バー用	1g￥27
221AKBZI00018000	BEGO　ウイロニット　EH	BEGO　ウイロニット　EH	4994081294044	株式会社ニッシン	025　歯科鋳造用コバルトクロム合金　床用	1g￥28
221AKBZI00020000	BEGO　ウイロニウム　プラス	BEGO　ウイロニウム　プラス	4994081294051	株式会社ニッシン	020　歯科鋳造用コバルトクロム合金　鉤・バー用	1g￥27
221AKBZI00020000	BEGO　ウイロニウム　プラス	BEGO　ウイロニウム　プラス	4994081294051	株式会社ニッシン	025　歯科鋳造用コバルトクロム合金　床用	1g￥28
221AKBZI00021000	BEGO　ウイロニウム　EH	BEGO　ウイロニウム　EH	4994081294075	株式会社ニッシン	020　歯科鋳造用コバルトクロム合金　鉤・バー用	1g￥27
221AKBZI00021000	BEGO　ウイロニウム　EH	BEGO　ウイロニウム　EH	4994081294075	株式会社ニッシン	025　歯科鋳造用コバルトクロム合金　床用	1g￥28
223ACBZX00065000	ポリ：ファスト	別表18のとおり		ハイデンタル・ジャパン株式会社	043　義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末)	1g￥28
223ACBZX00065000	ポリ：ファスト	ポリ：ファスト	4560230249540	ハイデンタル・ジャパン株式会社	044　義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液)	1mL￥19
223ACBZX00066000	イソ：ファスト	別表19のとおり		ハイデンタル・ジャパン株式会社	043　義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末)	1g￥28
223ACBZX00066000	イソ：ファスト	イソ：ファスト	4560230249243	ハイデンタル・ジャパン株式会社	044　義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液)	1mL￥19
223ACBZX00066A01	アンカーリペアⅡ	別表20のとおり		ハイデンタル・ジャパン株式会社	043　義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末)	1g￥28
223ACBZX00066A01	アンカーリペアⅡ	アンカーリペアⅡ	4560230249823	ハイデンタル・ジャパン株式会社	044　義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液)	1mL￥19
223AKBZX00175000	オルソリー　マニューバー	オルソリー　マニューバー	4548161207136	株式会社ジーシー	004　ダイレクトボンド用ブラケット	1個￥286

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日：平成23年12月1日


薬事法承認番号	販売名	製品名	製品コード	保険適用希望者	決定機能区分	償還価格 (円)
222AFBZX00055000	シンシアブレース	シンシアブレース　グレイス．　018　上顎中切歯　右	4571215164444	株式会社ノリタケデンタルサプライ	004　ダイレクトボンド用ブラケット	1個￥286
		シンシアブレース　グレイス．　018　上顎中切歯　左	4571215164451
		シンシアブレース　グレイス．　018　上顎側切歯　右	4571215164468
		シンシアブレース　グレイス．　018　上顎側切歯　左	4571215164475
		シンシアブレース　グレイス．　018　3―3キット	4571215164499
		シンシアブレース　グレイス．　018　5―5キット	4571215164482
222AKBZX00025000	ゴムメタル	GM14UE	4571261427296	株式会社ロッキーマウンテンモリタ	018　矯正用線(特殊丸型)	1本￥370
		GM16UE	4571261427357
		GM18UE	4571261427432
		GM14LE	4571261427289
		GM16LE	4571261427340
		GM18LE	4571261427425
		GMC12	4571261426695
		GMC14	4571261426701
		GMC16	4571261426718
		GMC18	4571261426725
		GMR25	4571261426879
		GMR28	4571261426886
		GMR32	4571261426893
		GMR36	4571261426909
		GMR40	4571261426916
222AKBZX00025000		別表21のとおり			019　矯正用線(特殊角型)	1本￥432

別表1


製品名	製品コード
ネオフィックス気管切開チューブ	4544050092289 4544050092296 4544050092302 4544050092319 4544050092326 4544050092333 4544050092340 4544050092357 4544050092364 4544050092371 4544050092388 4544050092395 4544050092401 4544050092418 4544050092425 4544050092432 4544050092449 4544050092456 4544050092463 4544050092470 4544050092487 4544050092494 4544050092500 4544050092517 4544050092524

製品名

製品コード

ネオフィックス気管切開チューブ

4544050092289

4544050092296

4544050092302

4544050092319

4544050092326

4544050092333

4544050092340

4544050092357

4544050092364

4544050092371

4544050092388

4544050092395

4544050092401

4544050092418

4544050092425

4544050092432

4544050092449

4544050092456

4544050092463

4544050092470

4544050092487

4544050092494

4544050092500

4544050092517

4544050092524

別表2


製品名	製品コード
ネオフィックス気管切開チューブ	4544050092289 4544050092296 4544050092302 4544050092319 4544050092326 4544050092333 4544050092340 4544050092357 4544050092364 4544050092371 4544050092388 4544050092395 4544050092401 4544050092418 4544050092425 4544050092432 4544050092449 4544050092456 4544050092463 4544050092470 4544050092487 4544050092494 4544050092500 4544050092517 4544050092524

製品名

製品コード

ネオフィックス気管切開チューブ

4544050092289

4544050092296

4544050092302

4544050092319

4544050092326

4544050092333

4544050092340

4544050092357

4544050092364

4544050092371

4544050092388

4544050092395

4544050092401

4544050092418

4544050092425

4544050092432

4544050092449

4544050092456

4544050092463

4544050092470

4544050092487

4544050092494

4544050092500

4544050092517

4544050092524

別表3


製品名	製品コード
OMステープル(スパイク付き)	4580268860012 4580268860029 4580268860036 4580268860043 4580268860050 4580268860067 4580268860074 4580268860081 4580268860098 4580268860104 4580268860111 4580268860128 4580268860135 4580268860142 4580268860159 4580268860166 4580268860173
OMステープル(スパイクなし)	4580268860180 4580268860197 4580268860203 4580268860210 4580268860227 4580268860234 4580268860241 4580268860258 4580268860265 4580268860272 4580268860289 4580268860296 4580268860302 4580268860319 4580268860326 4580268860333 4580268860340

別表4


製品名	製品コード
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 1 Delta， 9mm	4562256859345
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 1 Delta， 11mm	4562256859352
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 1 Delta， 13mm	4562256859369
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 1 Delta， 9mm	4562256859376
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 1 Delta， 11mm	4562256859383
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 1 Delta， 13mm	4562256859390
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 1 9mm	4562256859406
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 1 11mm	4562256859413
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 1 13mm	4562256859420
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 1 9mm	4562256859437
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 1 11mm	4562256859444
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 1 13mm	4562256859451
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 2 9mm	4562256859468
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 2 11mm	4562256859475
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 2 13mm	4562256859482
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 2 9mm	4562256859499
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 2 11mm	4562256859505
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 2 13mm	4562256859512
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 3 9mm	4562256859529
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 3 11mm	4562256859536
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 3 13mm	4562256859543
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 3 9mm	4562256859550
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 3 11mm	4562256859567
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 3 13mm	4562256859574
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 4 9mm	4562256859581
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 4 11mm	4562256859598
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 4 13mm	4562256859604
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 4 9mm	4562256859611
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 4 11mm	4562256859628
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 4 13mm	4562256859635
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 5 9mm	4562256859642
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 5 11mm	4562256859659
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋ Size 5 13mm	4562256859666
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 5 9mm	4562256859673
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 5 11mm	4562256859680
Optetrak ^((R)) CR Slope ^TM Tibial Insert Slope＋＋ Size 5 13mm	4562256859697

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