添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
16300BZY00887A01 |
一時ペーシングカテーテル |
一時ペーシングカテーテル |
4544881149572 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥4,730 |
16300BZY00887A01 |
一時ペーシングカテーテル |
4544881149572 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ペーシング型 |
￥24,500 |
||
20100BZZ00451000 |
セレコンセーフチップカテーテル |
セレコンセーフチップカテーテル |
4543334180537 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
20100BZZ01415000 |
メディキットカテーテルイントロジューサーキット |
メディキットガイドワイヤー |
4543527223713 4543527223720 4543527223737 4543527223744 4543527223751 |
東郷メディキット株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥3,060 |
20200BZZ01393000 |
セレコンPAカテーテル |
セレコンPAカテーテル |
4543334180544 4543334180551 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
20200BZZ01413000 |
トップ内視鏡用穿刺針 |
穿刺針 IFH―SG 25G 4mmSB 1600mmF |
4996404019617 |
株式会社トップ |
097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 |
￥4,720 |
穿刺針 IFH―SG 23G 4mmSB 1600mmF |
4996404019624 |
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穿刺針 IF―SG 25G 4mmSB 1600mmF |
4996404019631 |
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穿刺針 SG 23G 4mmSB 1600mmF |
4996404019648 |
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穿刺針 IFH―SG 25G 3mmSB 2200mmF |
4996404019655 |
|||||
穿刺針 IFH―SG 25G 4mmSB 2200mmF |
4996404019662 |
|||||
穿刺針 IFH―SG 25G 3mmSB 2000mmF |
4996404019679 |
|||||
穿刺針 IFH―SG 23G 4mmSB 2200mmF |
4996404019686 |
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穿刺針 IF―SG 25G 4mmSB 2200mmF |
4996404019693 |
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穿刺針 IF―SG 25G 3mmSB 2200mmF |
4996404019709 |
|||||
穿刺針 SG 23G 4mmSB 2200mmF |
4996404019716 |
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20700BZY00709000 |
エスシーエス スパイナルシステム |
別表6のとおり |
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株式会社アルファテック・パシフィック |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥49,900 |
20700BZY00709000 |
別表7のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック |
￥76,000 |
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20700BZY00709000 |
別表8のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥82,200 |
||
20700BZY00709000 |
別表9のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥112,000 |
||
20700BZY00709000 |
オフセットコネクター(左) |
4580335198628 |
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥48,900 |
||
オフセットコネクター(右) |
4580335198635 |
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オリア ミディアム ラテラルコネクター |
4580335198642 |
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スモール ラタラルコネクター |
4580335198659 |
|||||
ラージ ラタラルコネクター |
4580335198666 |
|||||
ロングラージ コネクター |
4580335198673 |
|||||
オムニアクシャル コネクター |
4580335198703 |
|||||
オリア オムニアクシャル コネクター |
4580335198710 |
|||||
コネクションチューブ |
4580335197324 |
|||||
セルフロッキング サクラルコネクター |
4580335197645 |
|||||
ラテラルコネクター(ミディアム) |
4580335197010 |
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サクラルコネクター |
4580335197621 |
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アンテリアコネクター |
4580335197638 |
|||||
ラテラルタイプ サクラルコネクター |
4580335199076 |
|||||
20700BZY00709000 |
クローズドドミノ |
4580335197294 |
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 |
￥71,300 |
||
クローズドドミノL |
4580335197300 |
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ミックスドミノ |
4580335197317 |
|||||
テクノトランスバース ロッド |
4580335197331 |
|||||
トランスバースリンク |
4580335198727 4580335198734 4580335198741 4580335198758 |
|||||
20800BZY00431000 |
バードI．C． シルバーフォーリートレイA |
760014LR |
4987664097521 |
株式会社メディコン |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) |
￥1,650 |
760016LR |
4987664097538 |
|||||
20800BZZ00001000 |
パイオラックス親水性ガイドワイヤー |
ラビリンス ノア |
4545428021672 4545428021689 4545428021696 4545428021702 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
20900BZY00728000 |
バードシルバーTSCトレイ |
556014LRTW |
4987664097514 |
株式会社メディコン |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) |
￥1,650 |
20900BZY01023000 |
バードI．C． フォーリートレイB |
9968014LR |
4987664097545 |
株式会社メディコン |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,110 |
9968016LR |
4987664097552 |
|||||
9960208LR |
4987664097422 |
|||||
9960210LR |
4987664097439 |
|||||
9960316LRT |
4987664097569 |
|||||
9960318LRT |
4987664097576 |
|||||
9960320LRT |
4987664097583 |
|||||
9960322LRT |
4987664097590 |
|||||
9960324LRT |
4987664097606 |
|||||
20900BZY01024000 |
バードI．C． シルバーフォーリートレイB |
7760012LRT |
4987664097446 |
株式会社メディコン |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) |
￥1,650 |
7760014LRT |
4987664097453 |
|||||
7760016LRT |
4987664097460 |
|||||
7760018LRT |
4987664097477 |
|||||
7760020LRT |
4987664097484 |
|||||
7760022LRT |
4987664097491 |
|||||
7760024LRT |
4987664097507 |
|||||
20900BZZ00650000 |
人工膝関節大腿骨コンポーネント GB03 |
別表10のとおり |
|
日本メディカルマテリアル株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) |
￥306,000 |
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
GCB4―JL30KU |
4544043093279 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21100BZZ00019000 |
東洋紡 NSH ヘパリン化カユーレ |
経皮的挿入用脱血カニューレ |
4965838905629 4965838905636 4965838905605 4965838905612 |
東洋紡績株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ(生体適合性付加) |
￥47,500 |
21100BZZ00483000 |
J Graft シールド |
J Graft シールド |
4545985543518 |
日本ライフライン株式会社 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 イ 1分岐 |
￥265,000 |
21200BZZ00253000 |
アンギオカテーテルⅡ |
アンギオカテーテルⅡ |
4547327087933 4547327088169 4547327088176 4547327088206 4547327088213 |
朝日インテック株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21300BZZ00356000 |
IVRガイドワイヤーⅡ |
Astato XS 9―40 |
4547327087919 |
朝日インテック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
21300BZZ00427000 |
親水性イレウスチューブ |
親水性イレウスチューブ (CP―Ⅱ NTワイヤーセット) |
4542187174908 4542187174922 4542187174915 4542187174939 4542187174946 4542187174960 4542187174953 |
クリエートメディック株式会社 |
030 イレウス用ロングチューブ (2) スプリント機能付加型 |
￥38,500 |
親水性イレウスチューブ (先導子バルーン NTワイヤーセット) |
4542187174984 4542187174991 |
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親水性イレウスチューブ (ES NTワイヤーセット) |
4542187175004 4542187175011 |
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21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
PF6―TR35 |
4544043093286 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥22,500 |
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター |
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034109 4560109034154 |
大研医器株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター100／200 セット |
4560109034109 4560109034154 |
|
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般型 |
￥3,510 |
|
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター100／200 セット |
4560109034109 4560109034154 |
|
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
|
21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
アンギオカテーテル |
4560155033651 4560155033668 4560155033675 |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥3,430 |
21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
4560155060787 4560155060794 4560155060800 4560155060817 4560155060824 4560155060831 4560155060848 4560155060855 |
009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチパーパス型 |
￥6,610 |
||
21500BZZ00298000 |
メラNHPエクセラインプライム |
メラNHPエクセラインプライム |
4544753188326 |
泉工医科工業株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) |
￥157,000 |
21600BZY00253000 |
インクァイアリーカテーテル |
インクァイアリーカテーテル |
5414734305891 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥111,000 |
21600BZZ00094000 |
TMP マイクロカテーテル |
PROMINENT (プロマネント) |
4580137872511 4580137872528 4580137872542 4580137872559 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
カーネリアンピクシー |
4580137872573 |
|||||
21700BZY00052000 |
ナチュラ ランバー ケージ |
別表11のとおり |
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株式会社アルファテック・パシフィック |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥190,000 |
21700BZZ00468000 |
キャリー |
キャリー |
4562150383816 |
株式会社ユー・ティー・エム |
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥3,060 |
21700BZZ00468000 |
別表12のとおり |
|
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥17,600 |
||
21800BZY10033000 |
MOSS MIAMI Expedium システム |
トランスバースロッドコネクター／ボディ |
4545652181593 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥48,900 |
トランスバースロッドコネクター／ロッド |
4545652181586 4545652226348 4545652226355 |
|||||
21800BZZ10129000 |
HAI プレートシステム |
別表13のとおり |
|
株式会社ホムズ技研 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
21900BZX00785000 |
TOKIBO―Ambu ラリンゲルマスク |
TOKIBO―Ambu ラリンゲルマスク アングルタイプi サイズ1 |
4571110449554 |
株式会社佐多商会 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし ア 標準型 |
￥776 |
TOKIBO―Ambu ラリンゲルマスク アングルタイプi サイズ1.5 |
4571110449578 |
|||||
TOKIBO―Ambu ラリンゲルマスク アングルタイプi サイズ2 |
4571110449585 |
|||||
TOKIBO―Ambu ラリンゲルマスク アングルタイプi サイズ2.5 |
4571110449592 |
|||||
TOKIBO―Ambu ラリンゲルマスク アングルタイプi サイズ3 |
4571110449608 |
|||||
TOKIBO―Ambu ラリンゲルマスク アングルタイプi サイズ4 |
4571110449615 |
|||||
TOKIBO―Ambu ラリンゲルマスク アングルタイプi サイズ5 |
4571110449639 |
|||||
22000BZX00050000 |
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン |
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン |
4580137872184 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル② 特殊型 |
￥131,000 |
22000BZX01101000 |
L―Prominent システム |
ステム (ハイオフセット／カラーレス) |
4547081082175 4547081082182 4547081082199 4547081082205 4547081082212 4547081082229 4547081082236 4547081082243 4547081082250 |
ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥557,000 |
ステム (ハイオフセット／カラー付き) |
4547081082267 4547081082274 4547081082281 4547081082298 4547081082304 4547081082311 4547081082328 4547081082335 4547081082342 |
|||||
22000BZX01363000 |
マイクロカテーテル1 |
MC018080 |
4560249950802 |
株式会社ハイレックスコーポレーション |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
MC018135 |
4560249950819 |
|||||
MC018150 |
4560249950826 |
|||||
220ADBZX00115000 |
GB胃瘻バルーンカテーテル |
別表14のとおり |
|
富士システムズ株式会社 |
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型 |
￥8,440 |
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
DIB―PCAシステム |
4547317657009 |
三矢メディカル株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
4547317657009 |
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 一体型 |
￥2,650 |
||
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
4547317657009 |
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
||
22200BZX00294000 |
マイクロプラスティ テーパーロックフェモラルステム |
別表15のとおり |
|
バイオメット・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型 |
￥557,000 |
22200BZX00699000 |
Niti―S 胆管用シリコーンカバードステント |
ストレートタイプ BSD0608F |
4582140607463 |
センチュリーメディカル株式会社 |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 ア カバーあり |
￥239,000 |
222AABZX00089000 |
クリオドレーンバック |
クリオドレーンバック |
4545499057761 4545499057792 |
秋田住友ベーク株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥6,370 |
22300BZX00100000 |
EPシリーズ |
5DE04SN5／5―MU |
4543043099700 |
ハナコメディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 |
￥81,900 |
5DE04YN5／5―MU |
4543043104473 |
|||||
4DE05SU5／5―MU |
4543043101267 |
|||||
4DE05YU5／5―MU |
4543043104466 |
|||||
5DE05SU5／5―LU |
4543043099472 |
|||||
5DE05YU5／5―MUH2 |
4543043104381 |
|||||
5DE05YU5／5―MU |
4543043104480 |
|||||
5DE05SU5／5―MUH2 |
4543043104527 |
|||||
22300BZX00100000 |
別表16のとおり |
|
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥111,000 |
||
22300BZX00100000 |
5DE20SN2／5―EC |
4543043101755 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥241,000 |
||
5DE20SN2／X―EC |
4543043101762 |
|||||
5DE20SN2／5―SLC |
4543043101793 |
|||||
5DE20SN2／X―SLC |
4543043101809 |
|||||
5DE20YN2／5―SLC |
4543043104312 |
|||||
5DE20YN2／5―EC |
4543043104343 |
|||||
5DE20YN2／X―EC |
4543043104350 |
|||||
5DE20YN2／X―SLC |
4543043104442 |
|||||
6DE20SN2／5―EC |
4543043101779 |
|||||
6DE20SN2／X―EC |
4543043101786 |
|||||
6DE20SN2／5―SLC |
4543043101816 |
|||||
6DE20SN2／X―SLC |
4543043101823 |
|||||
6DE20YN2／5―SLC |
4543043104305 |
|||||
6DE20YN2／5―EC |
4543043104329 |
|||||
6DE20YN2／X―EC |
4543043104336 |
|||||
6DE20YN2／X―SLC |
4543043104459 |
|||||
22300BZX00231000 |
Expedium スパインシステム 6.35 |
プリベンドロッド |
4545652335415 4545652335422 4545652335439 4545652335446 4545652335453 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥49,900 |
純チタンロッド |
4545652335460 4545652335477 4545652335484 4545652335491 4545652335507 4545652335514 4545652335521 4545652335538 4545652335545 4545652335552 4545652335569 4545652335576 4545652335583 4545652335590 |
|||||
22300BZX00231000 |
クローズドフック |
4545652318319 4545652318272 4545652318364 4545652318326 |
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック |
￥76,000 |
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22300BZX00231000 |
モノアキシャルスクリュー |
4545652334777 4545652334784 4545652334791 4545652334807 4545652334814 4545652334821 4545652334838 4545652334845 4545652334852 4545652334869 4545652334876 4545652334883 |
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥82,200 |
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22300BZX00231000 |
別表17のとおり |
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064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥112,000 |
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22300BZX00231000 |
SFX クロスコネクター／Adjustable Type―Lateral |
4545652321319 4545652321326 4545652321333 |
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 |
￥71,300 |
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SFX クロスコネクター／Adjustable Type―Medial |
4545652321340 4545652321357 4545652321364 4545652321371 |
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22300BZX00234000 |
Aqualaライナー |
アクアラ AMS STD 40―56／58 |
4547898219993 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑥ ライナー(Ⅳ) |
￥77,500 |
アクアラ AMS STD 40―60／66 |
4547898220005 |
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22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 |
メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ |
4544753016001 |
泉工医科工業株式会社 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり |
￥72,600 |