添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成23年11月30日)
(保医発1130第6号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成23年12月1日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分C1及びC2とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成23年12月1日から平成23年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成24年1月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成24年1月1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22100BZX01075000 |
アコマ人工呼吸器ACOMA―1 |
アコマ人工呼吸器ACOMA―1 |
4580124856005 |
アコマ医科工業株式会社 |
人工呼吸器 |
222ADBZX00103000 |
CLARUSオプティカルスタイレット |
シカニ オプティカル スタイレット |
4560261604226 |
株式会社ジェイエスエス |
内視鏡 |
レビタン オプティカル スタイレット |
4560261604233 |
||||
22300BZX00410000 |
Infinity ACS ワークステーション Neo |
Infinity ACS ワークステーション Neo |
|
ドレーゲル・メディカル ジャパン株式会社 |
人工呼吸器 |
22300BZX00419000 |
CARESCAPETM ベッドサイドモニタ B850 |
CARESCAPETM ベッドサイドモニタ B850 |
|
GE ヘルスケア・ジャパン株式会社 |
モニタ |
223AABZX00127000 |
オステオトロンD2 |
オステオトロンD2 |
4983087009479 |
伊藤超短波株式会社 |
超音波骨折治療器 |
223ABBZX00138000 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0 040 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0 040 |
4953170918469 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
223ACBZX00069000 |
IntelliVue TcG10 経皮ガスモジュール |
IntelliVue TcG10 経皮ガスモジュール |
4562124294476 |
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン |
経皮血中ガス分圧モニタ |
223ACBZX00072000 |
ポートエックス |
ポートエックス |
4580352345005 |
株式会社ジャコアンドワールド |
診断用X線装置 |
223ADBZX00079000 |
NV M5 神経モニターシステム |
コントロールユニット (電源コード付) |
4571393435237 |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
筋電計(Ⅱ) |
223ADBZX00090000 |
ネイタスアルゴ((R))5 |
ネイタスアルゴ5 50Hz |
4942962250955 |
アトムメディカル株式会社 |
誘発反応測定装置 |
ネイタスアルゴ5 60Hz |
4942962250962 |
||||
223ADBZX00094000 |
CO2モニタ IAS―V110 |
CO2モニタ IAS―V110 |
|
日本光電工業株式会社 |
モニタ |
223AFBZX00118000 |
プロマックス 3D Mid |
プロマックス 3D Mid CT |
4548161931123 |
株式会社ジーシー |
CT撮影装置 |
プロマックス 3D Mid CT／Pan |
4548161931130 4548161931154 |
||||
プロマックス 3D Mid CT／Pan／Ceph |
4548161931147 4548161931161 |
||||
223AFBZX00118000 |
プロマックス 3D Mid CT |
4548161931123 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||
プロマックス 3D Mid CT／Pan |
4548161931130 4548161931154 |
||||
プロマックス 3D Mid CT／Pan／Ceph |
4548161931147 4548161931161 |
||||
223AFBZX00118000 |
プロマックス 3D Mid CT |
4548161931123 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
||
プロマックス 3D Mid CT／Pan |
4548161931130 4548161931154 |
||||
プロマックス 3D Mid CT／Pan／Ceph |
4548161931147 4548161931161 |
||||
223AIBZX00031000 |
MiniCAT 頭部用X線CT診断装置 |
MiniCAT 頭部用X線CT診断装置 |
4582387895715 |
東洋メディック株式会社 |
CT撮影装置 |
223ALBZX00039000 |
耳鼻科用デジタルFPD JM―2DXi―P |
耳鼻科用デジタルFPD JM―2DXi―P |
4571332600214 |
株式会社ティーアンドエス |
デジタル撮影装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター |
クーデックバルーンジェクター100／200セット |
4560109034109 4560109034154 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター100／200セット |
4560109034109 4560109034154 |
携帯型注入ポンプ |
||
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター100／200セット |
4560109034109 4560109034154 |
精密持続点滴装置 |
||
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
DIB―PCAシステム |
4547317657009 |
三矢メディカル株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
22200BZX00741000 |
バイオセンス CARTO 3 |
BWJC3OWNERJ |
4987482761772 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
心臓カテーテル検査装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20700BZY00662000 |
ツインフレックス スパイナルシステム |
エルフ ケイ2.5mm／ナガサ250mm |
4580335199182 |
株式会社アルファテック・パシフィック |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥49,900 |
エルフ ケイ2.5mm／ナガサ475mm |
4580335199199 |
|||||
20700BZY00662000 |
イクスパンシブル ヘッドスクリュー |
4580335199090 4580335199106 4580335199113 4580335199120 4580335199137 4580335199144 4580335199151 4580335199168 |
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥82,200 |
||
20700BZY00662000 |
コネクター |
4580335199175 |
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥48,900 |
||
サクラルコネクター (左用) |
4580335199205 |
|||||
サクラルコネクター (右用) |
4580335199212 |
|||||
21200BZY00172000 |
アムスル サービカル ケージ |
アムスル サービカル ケージ |
4580335196013 4580335196020 4580335196037 4580335196044 4580335196051 |
株式会社アルファテック・パシフィック |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥190,000 |
21700BZZ00468000 |
キャリー |
キャリー |
4562150383823 4562150383830 4562150383847 4562150383854 4562150383861 4562150383878 4562150383885 4562150383892 4562150383908 4562150383915 |
株式会社ユー・ティー・エム |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 |
￥4,630 |
22200BZX00763000 |
ラセン入気管切開チューブ |
別表1のとおり |
|
富士システムズ株式会社 |
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテル (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ |
￥4,240 |
22200BZX00763000 |
別表2のとおり |
|
038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ |
￥4,240 |
||
22200BZX00805000 |
小児用骨切りプレート |
プレート(Cタイプ) |
4547081082076 4547081082069 4547081082083 4547081082045 4547081082038 4547081082052 |
ナカシマメディカル株式会社 |
062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきプレート(生体用合金Ⅰ) |
￥109,000 |
222AIBZX00007000 |
クリニー交換用胃瘻カテーテル |
クリニー交換用胃瘻カテーテル (リークブロックカテーテル) |
4542187175035 4542187175042 4542187175059 4542187175066 4542187175073 4542187175080 4542187175097 |
クリエートメディック株式会社 |
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型 |
￥8,440 |
22300BZX00323000 |
バータプレックス 骨セメント |
バータプレックス 骨セメント |
4546540594440 |
日本ストライカー株式会社 |
079 骨セメント (3) 脊椎用(Ⅰ) |
1g当たり\544 |
22300BZX00389000 |
バイオメットOSS AVL システム |
OSS ANTI―LUX モジュラー ティビアル 63MM |
4560229883724 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
070 下肢再建用人工関節用材料 (6) 再建用脛骨表面置換用材料 |
￥844,000 |
OSS ANTI―LUX モジュラー ティビアル 67MM |
4560229880297 |
|||||
OSS ANTI―LUX モジュラー ティビアル 71MM |
4560229880303 |
|||||
OSS ANTI―LUX モジュラー ティビアル 75MM |
4560229880310 |
|||||
OSS ANTI―LUX モジュラー ティビアル 79MM |
4560229883731 |
|||||
OSS ANTI―LUX モジュラー ティビアル 83MM |
4560229883748 |
|||||
OSS ANTI―LUX ノンモジュラー ティビアル 63MM ショート |
4560229883670 |
|||||
OSS ANTI―LUX ノンモジュラー ティビアル 67MM ショート |
4560229883687 |
|||||
OSS ANTI―LUX ノンモジュラー ティビアル 71MM ショート |
4560229883694 |
|||||
OSS ANTI―LUX ノンモジュラー ティビアル 63MM ロング |
4560229883700 |
|||||
OSS ANTI―LUX ノンモジュラー ティビアル 67MM ロング |
4560229883717 |
|||||
22300BZX00400000 |
Sapphire NC PTA バルーンカテーテル |
Sapphire NC PTA バルーンカテーテル |
4560174305906 4560174305913 4560174305920 4560174305937 4560174305944 4560174305951 4560174305968 4560174305975 4560174305982 4560174305999 |
オーバスネイチメディカル株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥108,000 |
22300BZX00401000 |
インセプタ CRT―D |
INCEPTA CRT―D P162 |
0802526496455 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き埋込型除細動器 |
￥4,190,000 |
INCEPTA CRT―D P163 |
0802526496462 |
|||||
22300BZX00402000 |
インセプタ ICD |
INCEPTA ICD F160 |
0802526495946 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,100,000 |
INCEPTA ICD F161 |
0802526495953 |
|||||
22300BZX00402000 |
INCEPTA ICD F162 |
0802526495960 |
117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器(Ⅳ型) |
￥3,210,000 |
||
INCEPTA ICD F163 |
0802526495977 |
|||||
22300BZX00405000 |
OMステープル |
別表3のとおり |
|
株式会社オーミック |
074 固定釘 (1) 平面型 |
￥18,400 |
22300BZX00414000 |
アクティバ SC |
アクティバ SC 37602 |
0643169093270 |
日本メドトロニック株式会社 |
087 埋込型脳・脊髄電気刺激装置 (3) 振戦軽減用(4極用) |
￥1,490,000 |
アクティバ SC 37603 |
0643169093287 |
|||||
22300BZX00416000 |
EON C Dual 8 ニューロスティミュレータ |
EON C Dual 8 ニューロスティミュレータ |
5414734402460 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
087 埋込型脳・脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用(16極以上用) |
￥1,600,000 |
22300BZX00420000 |
パリテックス プラグ |
パリテックス プラグ |
0613830169399 0613830169382 |
コヴィディエン ジャパン株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型 |
￥19,100 |
22300BZX00422000 |
オプテトラック CR スロープティビアルインサート |
別表4のとおり |
|
イグザクテック株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22200BZX00118000 |
KYPHON BKP システム |
KYPHON XPANDER 10 OIS |
0613994753373 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
164 椎体形成用材料セット |
￥371,000 |
KYPHON XPANDER 15 OIS |
0613994753366 |
|||||
KYPHON XPANDER 20 OIS |
0613994753359 |
|||||
22200BZX00119000 |
KYPHON BKP 骨セメント HV―R |
KYPHON BKP ボーンセメント HV―R |
0613994753434 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
079 骨セメント (3) 脊椎用(Ⅰ) |
1g当たり\544 |
22200BZX00829000 |
アドバンス スパイク付ポーラス脛骨コンポーネント |
別表5のとおり |
|
ライト・メディカル・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) イ 特殊型 |
￥201,000 |
22300BZX00359000 |
リジェネレックス ポーラス ニー システム |
BIOMET リジェネレックス プライマリー ティビアルトレイ 59MM |
4560229924007 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) ア 標準型 |
￥192,000 |
BIOMET リジェネレックス プライマリー ティビアルトレイ 63MM |
4560229924014 |
|||||
BIOMET リジェネレックス プライマリー ティビアルトレイ 67MM |
4560229924021 |
|||||
BIOMET リジェネレックス プライマリー ティビアルトレイ 71MM |
4560229924038 |
|||||
BIOMET リジェネレックス プライマリー ティビアルトレイ 75MM |
4560229924045 |
|||||
BIOMET リジェネレックス プライマリー ティビアルトレイ 79MM |
4560229924052 |
|||||
BIOMET リジェネレックス プライマリー ティビアルトレイ 83MM |
4560229924069 |
|||||
BIOMET リジェネレックス プライマリー ティビアルトレイ 87MM |
4560229924380 |