添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
類似機能区分 |
暫定価格 (円) |
22300BZX00329000 |
SensiTherm 食道モニタリングシステム |
プローブ |
5414734310222 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 |
￥81,900 |
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
類似機能区分 |
暫定価格 (円) |
22300BZX00308000 |
ウォールフレックス大腸用ステント |
WallFlex Colonic Stent(30／25x60，230) |
8714729456513 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
157 胃十二指腸用ステントセット |
￥258,000 |
WallFlex Colonic Stent(30／25x90，230) |
8714729456520 |
|||||
WallFlex Colonic Stent(30／25x120，230) |
8714729456537 |
|||||
WallFlex Colonic Stent(30／25x60，135) |
8714729456544 |
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WallFlex Colonic Stent(30／25x90，135) |
8714729456551 |
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WallFlex Colonic Stent(30／25x120，135) |
8714729456568 |
|||||
WallFlex Colonic Stent(27／22x60，230) |
8714729456575 |
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WallFlex Colonic Stent(27／22x90，230) |
8714729456582 |
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WallFlex Colonic Stent(27／22x120，230) |
8714729456599 |
|||||
WallFlex Colonic Stent(27／22x60，135) |
8714729456605 |
|||||
WallFlex Colonic Stent(27／22x90，135) |
8714729456612 |
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WallFlex Colonic Stent(27／22x120，135) |
8714729456629 |
「ウォールフレックス 大腸用ステント」の留意事項
当該材料を使用した場合の手技料は、区分番号「K651」内視鏡的胃、十二指腸ステント留置術の所定点数を算定する。
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
223AHBZX00006000 |
オサダアピット11 |
オサダアピット11 |
4582227423603 |
長田電機工業株式会社 |
歯科用根管長測定器 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21600BZY00141000 |
フェイスボウ |
フェイスボウ |
4560231659140 4560231659157 4560231659164 4560231659171 4560231659188 4560231659386 4560231659393 4560231659409 4560231659416 4560231659423 |
株式会社バイオデント |
015 フェイスボウ |
1個￥738 |
223AGBZX00171000 |
ECCブラケット |
別表19のとおり |
|
株式会社バイオデント |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
223AKBZX00130000 |
FLIツインブラケット |
別表20のとおり |
|
株式会社ロッキーマウンテンモリタ |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
223AKBZX00131000 |
FLIチューブ |
別表21のとおり |
|
株式会社ロッキーマウンテンモリタ |
005 チューブ |
1個￥422 |
223AKBZX00132000 |
FLIクリア |
別表22のとおり |
|
株式会社ロッキーマウンテンモリタ |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
223AKBZX00134000 |
ジーシージーセムカプセル |
ジーシージーセムカプセル A2 |
4548161158261 |
株式会社ジーシー |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) |
1g￥441 |
ジーシージーセムカプセル AO3 |
4548161158278 |
|||||
ジーシージーセムカプセル トランスルーセント |
4548161158285 |
|||||
223AKBZX00174000 |
ツツミダ シルバープリン |
ツツミダ シルバープリン |
4560229370477 |
堤田貴金属工業株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60％以上インジウム5％以上 JIS 適合品) |
1g￥128 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20200BZZ01490000 |
エフセラ―P |
エフセラ―P 36―A3 上顎 |
4582275806755 |
山八歯材工業株式会社 |
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組￥773 |
エフセラ―P 36―A3 下顎 |
4582275806762 |
|||||
222AKBZX00078000 |
エイベックス BXバッカルチューブ |
別表23のとおり |
|
ULTRADENT JAPAN株式会社 |
005 チューブ |
1個￥422 |
222AKBZX00079000 |
エイベックス MXメタルブラケット |
別表24のとおり |
|
ULTRADENT JAPAN株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
222AKBZX00146000 |
ビアワイヤー ステンレススチール |
ビアワイヤーSS パールホワイト テーパード．016 上顎 |
4571300028293 |
ULTRADENT JAPAN株式会社 |
016 矯正用線(丸型) |
1本￥380 |
ビアワイヤーSS パールホワイトテーパード．018 上顎 |
4571300028309 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトテーパード．020 上顎 |
4571300028316 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトテーパード．016 下顎 |
4571300028347 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトテーパード．018 下顎 |
4571300028354 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトテーパード．020 下顎 |
4571300028361 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトオーボイド．016 上顎 |
4571300028392 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトオーボイド．018 上顎 |
4571300028408 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトオーボイド．020 上顎 |
4571300028415 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトオーボイド．016 下顎 |
4571300028446 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトオーボイド．018 下顎 |
4571300028453 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトオーボイド．020 下顎 |
4571300028460 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトスクエア．016 上顎 |
4571300028491 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトスクエア．018 上顎 |
4571300028507 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトスクエア．020 上顎 |
4571300028514 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトスクエア．016 下顎 |
4571300028545 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトスクエア．018 下顎 |
4571300028552 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトスクエア．020 下顎 |
4571300028569 |
|||||
222AKBZX00146000 |
ビアワイヤーSS パールホワイト テーパード．017x．025 上顎 |
4571300028323 |
017 矯正用線(角型) |
1本￥261 |
||
ビアワイヤーSS パールホワイトテーパード．019x．025 上顎 |
4571300028330 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトテーパード．017x．025 下顎 |
4571300028378 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトテーパード．019x．025 下顎 |
4571300028385 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトオーボイド．017x．025 上顎 |
4571300028422 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトオーボイド．019x．025 上顎 |
4571300028439 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトオーボイド．017x．025 下顎 |
4571300028477 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトオーボイド．019x．025 下顎 |
4571300028484 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトスクエア．017x．025 上顎 |
4571300028521 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトスクエア．019x．025 上顎 |
4571300028538 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトスクエア．017x．025 下顎 |
4571300028576 |
|||||
ビアワイヤーSS パールホワイトスクエア．019x．025 下顎 |
4571300028583 |
|||||
222AKBZX00147000 |
ビアワイヤー Ni―Ti |
別表25のとおり |
|
ULTRADENT JAPAN株式会社 |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥527 |
223AFBZX00053000 |
GH スプリングコイル |
GH スプリングコイル G4 オープンコイルスプリング(スプール) OCNT123621 |
4582275927818 |
山八歯材工業株式会社 |
039 超弾性コイルスプリング |
1個￥450 |
別表1
製品名 |
製品コード |
アトラフィックス φ5.5ロッド直型(純チタン) |
4946329180978 4946329180985 4946329180992 4946329181005 4946329181012 4946329181029 4946329181036 4946329181043 4946329181050 4946329181067 |
アトラフィックス φ5.5ロッドL型(純チタン) |
4946329181081 |
アトラフィックス φ6.0ロッド直型(純チタン) |
4946329181845 4946329181852 4946329181869 4946329181876 4946329181883 4946329181890 4946329181906 4946329181913 4946329181920 4946329181937 |
アトラフィックス φ6.0ロッドL型(純チタン) |
4946329181951 |
アトラフィックス φ5.5ロッド直型(チタン合金) |
4946329183023 4946329183030 4946329183047 4946329183054 4946329183061 4946329183078 4946329183085 4946329183092 4946329183108 4946329183115 |
アトラフィックス φ5.5ロッドL型(チタン合金) |
4946329183139 |
アトラフィックス φ6.0ロッド直型(チタン合金) |
4946329183146 4946329183153 4946329183160 4946329183177 4946329183184 4946329183191 4946329183207 4946329183214 4946329183221 4946329183238 |
アトラフィックス φ6.0ロッドL型(チタン合金) |
4946329183252 |
別表2
製品名 |
製品コード |
アトラフィックス φ7.0モノアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) |
4946329181098 4946329181104 4946329181111 4946329181128 4946329181135 4946329181142 4946329181159 4946329181166 4946329181173 4946329181180 |
アトラフィックス φ6.0モノアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) |
4946329181197 4946329181203 4946329181210 4946329181227 4946329181234 |
アトラフィックス φ5.0モノアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) |
4946329181241 4946329181258 4946329181265 4946329181272 4946329181289 |
アトラフィックス φ7.0モノアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) |
4946329181968 4946329181975 4946329181982 4946329181999 4946329182002 4946329182019 4946329182026 4946329182033 4946329182040 4946329182057 |
アトラフィックス φ6.0モノアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) |
4946329182064 4946329182071 4946329182088 4946329182095 4946329182101 |
アトラフィックス φ5.0モノアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) |
4946329182118 4946329182125 4946329182132 4946329182149 4946329182156 |
別表3
製品名 |
製品コード |
アトラフィックス φ7.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) |
4946329181296 4946329181302 4946329181319 4946329181326 4946329181333 4946329181340 4946329181357 4946329181364 4946329181371 4946329181388 |
アトラフィックス φ6.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) |
4946329181395 4946329181401 4946329181418 4946329181425 4946329181432 |
アトラフィックス φ5.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) |
4946329181449 4946329181456 4946329181463 4946329181470 4946329181487 |
アトラフィックス φ7.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) |
4946329182163 4946329182170 4946329182187 4946329182194 4946329182200 4946329182217 4946329182224 4946329182231 4946329182248 4946329182255 |
アトラフィックス φ6.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) |
4946329182262 4946329182279 4946329182286 4946329182293 4946329182309 |
アトラフィックス φ5.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) |
4946329182316 4946329182323 4946329182330 4946329182347 4946329182354 |
別表4
製品名 |
製品コード |
アトラフィックス オフセットコネクター 直型(φ5.5ロッド用) |
4946329181494 4946329181500 4946329181517 |
アトラフィックス オフセットコネクター 15°オブリーク(φ5.5ロッド用) |
4946329181524 4946329181531 4946329181548 |
アトラフィックス オフセットコネクター 20°オブリーク(φ5.5ロッド用) |
4946329181555 4946329181562 4946329181579 |
アトラフィックス オフセットコネクター L型(φ5.5ロッド用) |
4946329181586 4946329181593 4946329181609 4946329181616 4946329181623 4946329181630 4946329181647 4946329181654 4946329181661 4946329181678 4946329181685 4946329181692 |
アトラフィックス プレート用スクリュー変換コネクター(φ5.5ロッド用) |
4946329181791 4946329181807 4946329181814 4946329181821 4946329181838 |
アトラフィックス オフセットコネクター 直型(φ6.0ロッド用) |
4946329182361 4946329182378 4946329182385 |
アトラフィックス オフセットコネクター 15°オブリーク(φ6.0ロッド用) |
4946329182392 4946329182408 4946329182415 |
アトラフィックス オフセットコネクター 20°オブリーク(φ6.0ロッド用) |
4946329182422 4946329182439 4946329182446 |
アトラフィックス オフセットコネクター L型(φ6.0ロッド用) |
4946329182453 4946329182460 4946329182477 4946329182484 4946329182491 4946329182507 4946329182514 4946329182521 4946329182538 4946329182545 4946329182552 4946329182569 |
アトラフィックス プレート用スクリュー変換コネクター(φ6.0ロッド用) |
4946329182668 4946329182675 4946329182682 4946329182699 4946329182705 |
アトラフィックス ロッドコネクター(パラレル) シングル |
4946329182811 4946329182828 4946329182835 |
アトラフィックス ロッドコネクター(パラレル) ダブル |
4946329182842 4946329182859 4946329182866 |
アトラフィックス ロッドコネクター(ストレート) |
4946329182873 4946329182880 4946329182897 |