添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成23年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16100BZZ01735000 |
ブラッドアクセス UK―カテーテルキット |
ブラッドアクセス UK―カテーテルキット(ダブルルーメンカテーテル(エンドホール型)) |
4961704246926 |
ユニチカ株式会社 |
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(2)ダブルルーメン以上①一般型 |
￥15,400 |
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ブラッドアクセス UK―カテーテルキット(ダブルルーメンカテーテル(エンドホール型)、頸静脈留置用) |
4961704248326 |
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ブラッドアクセス UK―カテーテルキット(ダブルルーメンカテーテル(エンドホール型)、頸静脈留置用ミニパンクチャータイプ) |
4961704248333 |
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ブラッドアクセス UK―カテーテルキット(ダブルルーメンカテーテル(エンドホール型)、枝管ロングタイプ) |
4961704246919 |
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ブラッドアクセス UK―カテーテルキット(ダブルルーメンカテーテル、フルキットタイプ) |
4961704248319 4961704248302 |
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ブラッドアクセス UK―カテーテルキット(ダブルルーメンカテーテル、セーフティーYコネクター、フルキットタイプ) |
4961704248432 4961704248449 4961704248456 4961704248463 |
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ブラッドアクセス UK―カテーテルキット(トリプルルーメンカテーテル(エンドホール型)、枝管ロングタイプ) |
4961704246902 |
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ブラッドアクセス UK―カテーテルキット(トリプルルーメンカテーテル、セーフティーYコネクター、フルキットタイプ) |
4961704248470 4961704248487 4961704248494 4961704248500 |
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16200BZZ01201000 |
ボーンセラムP |
ボーンセラムP |
4560245659235 4560245659242 4560245659259 4560245659266 4560245659273 4560245659280 4560245659297 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
078 人工骨(2)専用型④椎弓・棘間用 |
￥41,900 |
20200BZZ01393000 |
セレコンPAカテーテル |
セレコンPAカテーテル |
4543334180445 4543334180438 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
20500BZY00636000 |
BD インサイト オートガード |
別表10のとおり |
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日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 |
020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針(2)針刺し事故防止機構付加型 |
￥108 |
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
GCB4―MPILC |
4544043093019 |
株式会社グッドテック |
009血管造影用カテーテル(4)心臓マルチパーパス型 |
￥6,610 |
21200BZZ00253000 |
アンギオカテーテルⅡ |
アンギオカテーテルⅡ |
4547327086813 4547327086820 |
朝日インテック株式会社 |
009血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
21200BZZ00647000 |
グッドマスター |
MOG130S |
4544043092999 |
株式会社グッドテック |
130 心臓手術用カテーテル(2)冠動脈狭窄部貫通用カテーテル |
￥51,200 |
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MOG130W |
4544043093002 |
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21300BZZ00351000 |
スナイパー2 |
スナイパー2 |
4543334180452 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー②造影能強化型 |
￥36,000 |
21300BZZ00356000 |
IVRガイドワイヤーⅡ |
ASAHI Meister |
4547327086868 4547327086875 4547327086882 4547327086899 4547327086905 4547327086912 |
朝日インテック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
￥17,600 |
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334180469 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
PF6―YS425 |
4544043093040 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
￥22,500 |
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PF6―YS40S |
4544043093026 |
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PF6―YS40U |
4544043093033 |
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21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター |
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034857 |
大研医器株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
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クーデックバルーンジェクター200／300在宅対応 |
4560109034741 4560109034758 |
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21400BZZ00497000 |
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クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034857 |
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018 携帯型ディスポーザブルPCA用装置 |
￥1,290 |
21400BZZ00497000 |
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クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034857 |
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019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(1)一般型 |
￥3,510 |
21400BZZ00497000 |
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クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034857 |
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008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
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クーデックバルーンジェクター200／300在宅対応 |
4560109034741 4560109034758 |
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21500BZG00013A01 |
イントロデューサシリーズ |
イントロデューサシリーズ |
4544881149138 4544881149145 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(3)選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥18,100 |
21500BZY00039000 |
メドトロニックAVEガイディングカテーテル |
ランチャー(LA6ERADR) |
0643169044821 |
日本メドトロニック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
￥22,500 |
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ランチャー(LA6ERADL) |
0643169048171 |
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ランチャー(LA6ERADLLT) |
0643169048188 |
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ランチャー(LA6ERADLST) |
0643169048195 |
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21500BZZ00545000 |
EP 電極カテーテル |
EPstar |
4545985104108 |
日本ライフライン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(2)心臓電気生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞型 |
￥111,000 |
21600BZZ00024000 |
メディキットオクリュージョンバルーンカテーテル |
メディキットオクリュージョンバルーンカテーテル |
4543527223454 4543527223461 |
東郷メディキット株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(6)オクリュージョンカテーテル②特殊型 |
￥131,000 |
21600BZZ00054000 |
PTCAガイディングカテーテル4 |
ASAHI Zenyte |
4547327086837 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
￥22,500 |
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AXESS |
4547327086844 |
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AXESS Power Version |
4547327086851 |
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21600BZZ00463000 |
金属ステント |
バイルラッシュ |
4545428021276 4545428021283 4545428021290 4545428021306 4545428021313 4545428021320 4545428021337 4545428021344 4545428021351 4545428021368 4545428021375 4545428021382 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
034 胆道ステントセット(2)自動装着システム付①永久留置型 イ カバーなし |
￥253,000 |
21600BZZ00598000 |
キャリー |
キャリー |
4562150373299 4562150373305 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21600BZZ00598000 |
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キャリー |
4562150373251 4562150373268 4562150373275 4562150373282 |
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010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー③デタッチャブルコイル用 |
￥63,200 |
21600BZZ00598A01 |
マイクロカテーテル |
マイクロカテーテル |
4571156360141 4571156360158 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21700BZY00632000 |
ユニバーサルチタンボーンスクリュー(滅菌) |
別表11のとおり |
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日本ストライカー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(8)その他のスクリュー①標準型ア小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,940 |
21700BZZ00468000 |
キャリー |
キャリー |
4562150383397 4562150383403 4562150383410 4562150383427 4562150383434 4562150383441 4562150383458 4562150383465 4562150383472 4562150383489 4562150383496 4562150383502 |
株式会社ユー・ティー・エム |
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
￥17,600 |
21800BZZ10041000 |
CHSシステム |
CHSシステム バレルつばなし 前捻0° |
4946329142839 |
瑞穂医科工業株式会社 |
062 大腿骨外側固定用内副子(1)つばなしプレート(生体用合金Ⅰ) |
￥74,300 |
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CHSシステム バレルつばなし 左用前捻10° |
4946329142846 |
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CHSシステム バレルつばなし 右用前捻10° |
4946329142853 |
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CHSシステム バレル145°つばなし 前捻0° |
4946329142921 |
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CHSシステム バレル145°つばなし 左用前捻10° |
4946329142938 |
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CHSシステム バレル145°つばなし 右用前捻10° |
4946329142945 |
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21800BZZ10041000 |
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CHSシステム バレルつば付ショートタイプ 前捻0° |
4946329142860 |
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062 大腿骨外側固定用内副子 (3)つばつきプレート(生体用合金Ⅰ) |
￥109,000 |
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CHSシステム バレルつば付ショートタイプ 左用前捻10° |
4946329142877 |
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CHSシステム バレルつば付ショートタイプ 右用前捻10° |
4946329142884 |
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CHSシステム バレルつば付ロングタイプ 左用前捻0° |
4946329142891 |
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CHSシステム バレルつば付ロングタイプ 左用前捻10° |
4946329142907 |
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CHSシステム バレルつば付ロングタイプ 右用前捻0° |
4946329142914 |
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CHSシステム バレルつば付ロングタイプ 右用前捻10° |
4946329143805 |
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21800BZZ10121000 |
マイクロカテーテルⅣ |
Masters PARKWAY C3 SOFT |
4547327086929 4547327086936 4547327086943 4547327086950 |
朝日インテック株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21900BZX00953000 |
SMACプラス |
Z―SMACシングルフルセットジシンキツキ |
4987578102649 |
日本シャーウッド株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型①シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,910 |
21900BZX00953000 |
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SMACプラス |
4987578127147 4987578127161 |
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021 中心静脈用カテーテル(1)標準型②マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,530 |
22000BZX01363000 |
マイクロカテーテル1 |
エストリーム ローザ EST125RA―WA |
4560249950611 |
株式会社ハイレックスコーポレーション |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
220ADBZX00115000 |
GB胃瘻バルーンカテーテル |
別表12のとおり |
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富士システムズ株式会社 |
037 交換用胃瘻カテーテル(2)小腸留置型 |
￥16,500 |
22100BZX00365A01 |
リニアフューザーDIB(C) |
リニアフューザーDIB(C) |
4987350489012 |
三矢メディカル株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
22100BZX00365A01 |
|
リニアフューザーDIB(C) |
4987350489012 |
|
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(1)一般型 |
￥3,510 |
22100BZX00365A01 |
|
リニアフューザーDIB(C) |
4987350489012 |
|
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
￥4,000 |
22100BZX00559000 |
アルトゥーア 20 SR |
ALTRUA |
0802526499180 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー(1)シングルチャンバ |
￥859,000 |
22100BZX00560000 |
アルトゥーア 20 DR |
ALTRUA |
0802526499272 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー(5)デュアルチャンバ(Ⅲ型) |
￥833,000 |
22100BZX00867000 |
テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテルI |
別表13のとおり |
|
富士システムズ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(6)オクリュージョンカテーテル②特殊型 |
￥131,000 |
22200BZX00608000 |
ナカシマ鎖骨固定システム |
コーティカルスクリュー |
4547081080348 4547081080355 4547081080362 4547081080379 4547081080386 4547081080393 4547081080409 4547081080416 |
ナカシマメディカル株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,790 |
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ロッキングスクリュー |
4547081080423 4547081080430 4547081080447 4547081080454 4547081080461 4547081080478 4547081080485 4547081080492 |
|
|
|
22200BZX00652000 |
スーパーポア |
KG―2―10(10g入り) |
4961333211470 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨(1)汎用型②吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥14,900 |
|
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KG―3―10(10g入り) |
4961333211487 |
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KG―4―10(10g入り) |
4961333211494 |
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KG―5―10(10g入り) |
4961333211500 |
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|
HG―2―10(10g入り) |
4961333211517 |
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|
HG―3―10(10g入り) |
4961333211524 |
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HG―4―10(10g入り) |
4961333211555 |
|
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|
22200BZX00811000 |
アパセラム―L4 |
L4―050―AC―216―220K |
4961333200092 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨(2)専用型④椎弓・棘間用 |
￥41,900 |
|
|
L4―050―AC―217―220R |
4961333200108 |
|
|
|
22200BZX00812000 |
アパセラム―L5 |
L5―158―ZE―326―12 |
4961333187089 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨(2)専用型④椎弓・棘間用 |
￥41,900 |
|
|
L5―158―ZE―307―15 |
4961333187096 |
|
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|
|
|
L5―158―ZE―312―15 |
4961333187102 |
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|
L5―158―ZE―308―18 |
4961333187119 |
|
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|
L5―157―VF―101―08 |
4961333187249 |
|
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|
L5―157―VF―065―10 |
4961333187256 |
|
|
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|
L5―157―VF―066―12 |
4961333187263 |
|
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|
|
L5―157―VF―067―15 |
4961333187270 |
|
|
|
22200BZX00815000 |
アパセラム―U1 |
U1―079―PA―052―0717 |
4961333186310 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨(2)専用型⑧椎体骨創部閉鎖用 |
1mL当たり￥16,000 |
|
|
U1―079―PA―053―0917 |
4961333186327 |
|
||
|
|
U1―079―PA―054―0617 |
4961333186334 |
|
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|
U1―079―PA―055―0622 |
4961333186341 |
|
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|
U1―079―PA―056―0722 |
4961333186358 |
|
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|
|
U1―079―PA―057―0922 |
4961333186365 |
|
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|
22200BZX00860000 |
アパセラム―G |
ZH―GM00―001―00 |
4961333211531 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨(1)汎用型①非吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥6,480 |
|
|
ZH―GL20―001―00 |
4961333211548 |
|
||
22200BZX00931000 |
マキシフラックス |
MFX―09U eco |
4987458657382 |
ニプロ株式会社 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(5)ヘモダイアフィルター |
￥2,790 |
|
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MFX―11U eco |
4987458657405 |
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MFX―13U eco |
4987458657429 |
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MFX―15U eco |
4987458657443 |
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MFX―17U eco |
4987458657467 |
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MFX―19U eco |
4987458657481 |
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MFX―21U eco |
4987458657504 |
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MFX―25U eco |
4987458657542 |
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22300BZX00032000 |
カネカPTAカテーテル PE―W2 |
別表14のとおり |
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株式会社カネカ |
133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 イ 特殊型 |
￥108,000 |
22300BZX00075000 |
スクリューバイン |
スクリューバイン |
4545985340872 |
日本ライフライン株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード(1)リード①経静脈リード ア 標準型 |
￥155,000 |
22300BZX00100000 |
EPシリーズ |
4F―05SU5／5―HS |
4543043099274 |
ハナコメディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(2)心臓電気生理学的検査機能付加型①標準型 |
￥81,900 |
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5F―05SU5／5―HS |
4543043099281 |
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5F―05KU5／5―DA |
4543043103520 |
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4F―05KU5／5―H2 |
4543043103537 |
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4F―05KU5／5―HS |
4543043103544 |
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5F―05KU5／5―HS |
4543043103551 |
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4F―05SU5／5―H2 |
4543043099311 |
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5F―05SU5／5―H2 |
4543043099328 |
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4F―05YU5／5―JS |
4543043103568 |
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5F―05YU5／5―JS |
4543043103575 |
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22300BZX00100000 |
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6DR20YN2／5―SLC |
4543043103414 |
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114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(2)心臓電気生理学的検査機能付加型③房室弁輪部型 |
￥241,000 |
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5DR20YN2／5―SLC |
4543043103421 |
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6DR20YN2／X―SLC |
4543043103438 |
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5DR20YN2／X―SLC |
4543043103445 |
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22300BZX00146000 |
カネカPTAカテーテル PE―W1 |
カネカPTAカテーテル PE―W1 |
4540778136687 4540778136700 4540778136717 4540778136724 4540778136731 4540778136748 4540778136823 4540778136830 4540778136847 4540778136854 4540778136861 4540778136885 4540778136892 4540778136908 4540778136915 4540778136922 |
株式会社カネカ |
133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 イ 特殊型 |
￥108,000 |