添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成23年8月31日)
(保医発0831第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成23年9月1日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成23年9月1日から平成23年9月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成23年10月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成23年10月1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日：平成23年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
220AABZX00034000 |
アリオスシリーズ |
Alioth |
4560217093005 |
朝日レントゲン工業株式会社 |
診断用X線装置 |
|
|
Alioth―L |
4560217093012 |
|
|
|
|
Alioth―H |
4560217093029 |
|
|
|
|
Alioth CM |
4560217093036 |
|
|
220AABZX00034A01 |
エー・ゼット3000シー・ティーシリーズ |
AZ3000CT |
4560217093043 |
朝日レントゲン工業株式会社 |
診断用X線装置 |
|
|
AZ3000CT―L |
4560217093050 |
|
|
|
|
AZ3000CT―H |
4560217093067 |
|
|
|
|
AZ3000CTC |
4560217093074 |
|
|
220AABZX00276000 |
オージェシリーズ |
AUGE X ZIO |
4560217093265 |
朝日レントゲン工業株式会社 |
診断用X線装置 |
|
|
AUGE X ZIO CM |
4560217093272 |
|
|
|
|
AUGE X ZIO maxim |
4560217093289 |
|
|
|
|
AUGE ZIO |
4560217093296 |
|
|
|
|
AUGE ZIO CM |
4560217093302 |
|
|
|
|
AUGE ZIO maxim |
4560217093319 |
|
|
221AABZI00170000 |
Sectra マイクロドーズマンモグラフィ |
Sectra マイクロドーズマンモグラフィ |
4560233591004 |
アドミス株式会社 |
診断用X線装置 |
221ACBZX00104000 |
トロフィーマックス |
トロフィーマックス |
4548178215421 |
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ |
CT撮影装置 |
22300BZI00017000 |
パワーハート G3 HDF―3000 |
パワーハート G3 HDF―3000 |
4975479407833 |
オムロンヘルスケア株式会社 |
除細動器 |
22300BZI00021000 |
モニタリングシステム ウォッチBP O3(携帯式自動血圧計) |
モニタリングシステム ウォッチBP O3(携帯式自動血圧計) |
4571299090349 |
株式会社メディカルタウン |
長時間自由行動下血圧計 |
22300BZX00159000 |
FCL―1000 ポリグラフシステム |
FCL―1000 ポリグラフシステム 型式：CL―1000 |
4538612723346 |
フクダ電子株式会社 |
心臓カテーテル検査装置 |
|
|
FCL―1000 ポリグラフシステム 型式：CL―1000A |
4538612723353 |
|
|
223AABZX00076000 |
電子内視鏡 XC―0001 |
XC―0001 |
4547410189926 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
223AABZX00081000 |
光干渉断層計 RS―3000 Lite |
光干渉断層計 RS―3000 Lite |
4987669605196 |
株式会社ニデック |
眼底三次元画像解析装置 |
223AABZX00081000 |
|
|
|
|
眼底カメラ(Ⅰ) |
223AABZX00082000 |
眼底像撮影装置 RFI 3000 |
眼底像撮影装置 RFI 3000 |
4571130281141 |
株式会社トプコン |
眼底カメラ(Ⅰ) |
223ABBZX00080000 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0033 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0033 |
4953170918391 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
223ABBZX00081000 |
十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS JF TYPE Y0005 |
十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS JF TYPE Y0005 |
4953170918407 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
223AIBZX00020000 |
アスピア |
アスピア |
|
株式会社日本メディックス |
低周波治療器 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成23年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター |
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034857 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
|
|
クーデックバルーンジェクター200／300在宅対応 |
4560109034741 4560109034758 |
|
|
21400BZZ00497000 |
|
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034857 |
|
携帯型注入ポンプ |
|
|
クーデックバルーンジェクター200／300在宅対応 |
4560109034741 4560109034758 |
|
|
21400BZZ00497000 |
|
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034857 |
|
精密持続点滴装置 |
|
|
クーデックバルーンジェクター200／300在宅対応 |
4560109034741 4560109034758 |
|
|
21500BZZ00290000 |
外科用X線テレビジョン装置 WHA―200 |
別表1のとおり |
|
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
218ABBZX00202000 |
X線テレビシステム FLEXAVISION |
別表2のとおり |
|
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
218ABBZX00202000 |
|
|
|
|
デジタル撮影装置 |
22000BZX01199000 |
アルコン アクリソフ IQ トーリック シングルピース |
アクリソフ IQ トーリック シングルピース |
|
日本アルコン株式会社 |
後房レンズ |
220ABBZX00336000 |
O―arm イメージングシステム |
O―ARM ベーシックシステム |
0643169030619 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
診断用X線装置 |
|
|
O―ARM ベーシックシステム R |
0643169030626 |
|
|
|
|
O―ARM システムアクセサリ |
0643169030961 |
|
|
|
|
レーザーアライメントアップグレードキット |
0643169030855 |
|
|
220ABBZX00336000 |
|
O―ARM ベーシックシステム |
0643169030619 |
|
CT撮影装置 |
|
|
O―ARM ベーシックシステム R |
0643169030626 |
|
|
|
|
O―ARM システムアクセサリ |
0643169030961 |
|
|
|
|
レーザーアライメントアップグレードキット |
0643169030855 |
|
|
220AHBZX00003000 |
マルチガスユニット GF―100シリーズ |
マルチガスユニット GF―100シリーズ |
|
日本光電工業株式会社 |
モニタ |
22100BZX00365A01 |
リニアフューザーDIB(C) |
リニアフューザーDIB(C) |
4987350489012 |
三矢メディカル株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
22100BZX00365A01 |
|
|
|
|
精密持続点滴装置 |
22100BZX00365A01 |
|
|
|
|
麻酔用精密持続注入器 |
222ADBZX00053000 |
マルチガスユニット GF―200シリーズ |
マルチガスユニット GF―200シリーズ |
|
日本光電工業株式会社 |
モニタ |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日：平成23年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22100BZX00554000 |
PTSカスタムパック |
PTSカスタムパック |
4546973104483 4546973104636 4546973104704 4546973104728 4546973104735 4546973104742 4546973104858 4546973104919 4546973104957 4546973204855 4546973204862 4546973204923 4546973204947 4546973204978 |
JUNKEN MEDICAL株式会社 |
127 人工心肺回路(1)メイン回路①抗血栓性あり |
￥157,000 |
22100BZX00554000 |
|
PTSカスタムパック |
4546973104926 |
|
127 人工心肺回路(2)補助循環回路①抗血栓性あり |
￥82,400 |
22100BZX00554000 |
|
PTSカスタムパック |
4546973104704 |
|
127 人工心肺回路(5)分離体外循環回路 |
￥49,200 |
22200BZX00736000 |
メイラ アナトミカルプレート |
メイラ尺骨遠位端ロッキングプレート |
4580136329641 4580136329658 4580136329665 |
メイラ株式会社 |
061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
22200BZX00818000 |
旭APSドライタイプ人工腎臓 |
APS―13DA |
4537693005204 |
旭化成クラレメディカル株式会社 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー④ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅳ) |
￥1,710 |
22200BZX00818000 |
|
APS―15DA |
4537693005211 |
|
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー⑨ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅳ) |
￥1,760 |
|
|
APS―18DA |
4537693005228 |
|
|
|
|
|
APS―21DA |
4537693005235 |
|
|
|
22200BZX00818000 |
|
APS―13DA |
4537693005204 |
|
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー④ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2未満)(Ⅳ) |
￥1,710 |
22200BZX00818000 |
|
APS―15DA |
4537693005211 |
|
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー⑨ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5m2以上)(Ⅳ) |
￥1,760 |
|
|
APS―18DA |
4537693005228 |
|
|
|
|
|
APS―21DA |
4537693005235 |
|
|
|
22300BZX00009000 |
SN フェモラルヘッド |
別表3のとおり |
|
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料③大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥111,000 |
22300BZX00092000 |
リフレクション XLPEライナー |
別表4のとおり |
|
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス株式会社 |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料④ライナー(Ⅰ) |
￥62,100 |
22300BZX00320000 |
カーペンターエドワーズ牛心のう膜生体弁マグナEASE TFX |
カーペンターエドワーズ牛心のう膜生体弁マグナEASE TFX |
7612989034940 7612989034957 7612989034964 7612989034971 7612989034988 7612989034995 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
120 生体弁(3)異種心膜弁(Ⅱ) |
￥970,000 |
22300BZX00322000 |
メニスカストータルニィー Ⅱ |
ニィーオーパスフェモラルコンポーネント |
4580136307007 4580136307014 4580136307021 4580136307038 4580136307045 4580136307052 4580136307069 4580136307076 4580136307083 4580136307090 |
株式会社エム・エム・ティー |
058 人工膝関節用材料(1)大腿骨側材料①全置換用材料(Ⅰ) |
￥309,000 |
22300BZX00322000 |
|
ニィーオーパスティビアコンポーネント |
4580136307106 4580136307113 4580136307120 4580136307137 4580136307144 |
|
058 人工膝関節用材料(2)脛骨側材料①全置換用材料(Ⅰ) ア 標準型 |
￥192,000 |
22300BZX00331000 |
パンテラ |
別表5のとおり |
|
バイオトロニックジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル(1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル①一般型 |
￥100,000 |
22300BZX00334000 |
インテグリティコロナリーステントシステム |
別表6のとおり |
|
日本メドトロニック株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル(3)冠動脈用ステントセット①一般型 |
￥230,000 |
22300BZX00337000 |
BARD RIVAL PTAバルーンカテーテル |
RV8042 |
4987664097637 |
株式会社メディコン |
133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 ア 標準型 |
￥58,100 |
|
|
RV8044 |
4987664097644 |
|
|
|
|
|
RV80410 |
4987664097613 |
|
|
|
|
|
RV80415 |
4987664097620 |
|
|
|
|
|
RV8052 |
4987664097675 |
|
|
|
|
|
RV8054 |
4987664097682 |
|
|
|
|
|
RV80510 |
4987664097651 |
|
|
|
|
|
RV80515 |
4987664097668 |
|
|
|
|
|
RV8062 |
4987664097699 |
|
|
|
|
|
RV8064 |
4987664097705 |
|
|
|
|
|
RV8084 |
4987664097712 |
|
|
|
22300BZX00339000 |
Columbus UC インサート |
別表7のとおり |
|
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
058 人工膝関節用材料(4)インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22300BZX00342000 |
ユニバーサルCMFミニプレート(MP)モジュール |
別表8のとおり |
|
日本ストライカー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(8)その他のスクリュー①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,940 |
22300BZX00342000 |
|
別表9のとおり |
|
|
061 固定用内副子(プレート)(9)その他のプレート①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥15,300 |
22300BZX00059000 |
シグマ Fixed Bearing システム |
シグマ コバルトクロム モジュラー脛骨トレイ1.5 |
4545652246285 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
058 人工膝関節用材料(2)脛骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥182,000 |
|
|
シグマ コバルトクロム モジュラー脛骨トレイ2 |
4545652246292 |
|
|
|
|
|
シグマ コバルトクロム モジュラー脛骨トレイ2.5 |
4545652244588 |
|
|
|
|
|
シグマ コバルトクロム モジュラー脛骨トレイ3 |
4545652246308 |
|
|
|
|
|
シグマ コバルトクロム モジュラー脛骨トレイ4 |
4545652246315 |
|
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|
シグマ コバルトクロム モジュラー脛骨トレイ5 |
4545652246322 |
|
|
|
|
|
シグマ コバルトクロム モジュラー脛骨トレイ6 |
4545652328899 |
|
|
|
22300BZX00190000 |
リードロッキングデバイスキット |
リードロッキングデバイスキット |
4560194831348 4560194831355 4560194831362 4560194831379 4560194831386 4560194831393 4560194831409 4560194831324 4560194831331 |
ディーブイエックス株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (8)血管内異物除去用カテーテル ①細血管用 |
￥112,000 |