添付一覧
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分) 保険適用開始年月日：平成22年5月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
220AABZX00034A01 |
エー・ゼット3000シー・ティーシリーズ |
AZ3000CTシリーズ |
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朝日レントゲン工業株式会社 |
CT撮影装置 |
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デンタルX線撮影装置 |
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パノラマ断層撮影装置 |
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歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
222ACBZX00013000 |
スキャンX ILE |
スキャンX ILE |
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株式会社モリタ製作所 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
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歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格として個別に評価されている区分) 保険適用開始年月日：平成22年5月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20200BZZ01490A01 |
ハイコスモG |
別表42のとおり |
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山八歯材工業株式会社 |
036 硬質レジン歯臼歯用 |
8本1組￥773 |
21300BZY00645000 |
オーソス チタニウム システム |
別表43のとおり |
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サイブロン・デンタル株式会社 |
005 チューブ |
1個￥422 |
220AFBZX00096A01 |
ハイコスモ |
ハイコスモZ前スキ歯A2 |
4582275726237 |
山八歯材工業株式会社 |
031 レジン歯前歯用(JIS適合品) |
6本1組￥251 |
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ハイコスモZ前スキ歯A3 |
4582275726244 |
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ハイコスモZ前スキ歯A3.5 |
4582275726251 |
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ハイコスモ前スキ歯56 |
4582275726220 |
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ハイコスモ前スキ歯A2 |
4582275726183 |
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ハイコスモ前スキ歯A3 |
4582275726190 |
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ハイコスモ前スキ歯A3.5 |
4582275726206 |
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ハイコスモ前スキ歯A4 |
4582275726213 |
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220AFBZX00096A01 |
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別表44のとおり |
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032 レジン歯臼歯用(JIS適合品) |
8本1組￥269 |
221AFBZX00088000 |
パルフィークコアペースト |
パルフィークコアペースト |
4548190102112 |
株式会社トクヤマデンタル |
052 複合レジン築造用(硬化後フィラー60％以上) |
1g￥268 |
221AKBZX00174000 |
フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン |
フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン A1B |
4987580174436 |
スリーエムヘルスケア株式会社 |
049 歯科充填用材料Ⅰ |
1g￥704 |
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フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン A2B |
4987580174443 |
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フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン A2D |
4987580174405 |
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フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン A2E |
4987580174511 |
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フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン A3.5B |
4987580174467 |
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フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン A3B |
4987580174450 |
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フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン A3D |
4987580174412 |
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フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン A4B |
4987580174474 |
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フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン A4D |
4987580174429 |
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フィルテック シュープリーム ウルトラ コンポジットレジン B2B |
4987580174504 |
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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格として個別に評価されている区分)
保険適用開始年月日：平成22年5月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16200BZZ01890000 |
センタロイコイルスプリング |
オープン コイルスプリング |
4560222340095 4560222340101 4560222340118 4560222340125 |
トミー株式会社 |
039 超弾性コイルスプリング |
1個￥450 |
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クローズド コイルスプリング |
4560222340132 4560222340149 4560222340156 4560222340163 4560222340057 |
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ストップワウンド コイルスプリング |
4560222340200 4560222340217 4560222340224 4560222340231 |
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センタロイ コイルスプリング キット |
4560222340088 |
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リガチャーワイヤ付 クローズド コイルスプリング |
4560222340170 4560222340187 4560222340194 |
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20700BZZ00028000 |
オーソ ブライト |
オーソ ブライト粉250g |
4582275740769 4582275740776 4582275740783 4582275740790 |
山八歯材工業株式会社 |
041 義歯床用アクリリック樹脂(粉末JIS適合品) |
1g￥5 |
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オーソ ブライト粉500g |
4582275740721 |
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20700BZZ00028000 |
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オーソ ブライト液250ml |
4582275740738 4582275740745 |
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042 義歯床用アクリリック樹脂(液JIS適合品) |
1mL￥4 |
20800BZZ00510000 |
クリアブラケット |
クリアブラケット160―5150 |
4987741161008 |
デンツプライ三金株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
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クリアブラケット165―5150 |
4987741161220 |
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クリアブラケット190―5150 |
4987741161800 |
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クリアブラケット195―5150 |
4987741162029 |
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21200BZZ00319000 |
セルフライゲーションブラケット |
別表45のとおり |
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トミー株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
218AFBZX00027000 |
クラウンPX |
別表46のとおり |
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山八歯材工業株式会社 |
035 硬質レジン歯前歯用 |
6本1組￥593 |
220AKBZX00079000 |
ベラシアSAポステリア |
ベラシアSAポステリア キュービックパック12組(下顎)A2―S28 |
4548162123947 |
株式会社滋賀松風 |
036 硬質レジン歯臼歯用 |
8本1組￥773 |
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ベラシアSAポステリア キュービックパック12組(下顎)A2―S30 |
4548162123961 |
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ベラシアSAポステリア キュービックパック12組(下顎)A3―S28 |
4548162124005 |
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ベラシアSAポステリア キュービックパック12組(下顎)A3―S30 |
4548162124029 |
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ベラシアSAポステリア キュービックパック12組(上顎)A2―S28 |
4548162123930 |
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ベラシアSAポステリア キュービックパック12組(上顎)A2―S30 |
4548162123954 |
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ベラシアSAポステリア キュービックパック12組(上顎)A3―S28 |
4548162123992 |
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ベラシアSAポステリア キュービックパック12組(上顎)A3―S30 |
4548162124012 |
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ベラシアSAポステリア キュービックパック12組A2―セット |
4548162123916 |
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ベラシアSAポステリア キュービックパック12組A3―セット |
4548162123923 |
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