添付一覧
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格として個別に評価されている区分) 保険適用開始年月日：平成22年5月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20500BZZ00248A01 |
CXカテーテル―UⅡ |
別表18のとおり |
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シルックス株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
20500BZZ00248A01 |
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CXカテーテル―UⅡ |
4560105251944 4560105252996 4571102149431 4560105252934 4560105252941 4560105252927 4560105252910 |
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009 血管造影用カテーテル(4)心臓マルチパーパス型 |
￥6,610 |
21800BZY10073000 |
インテグラル・ソーラー・システム |
ペティクルスクリュー |
4544760380324 4544760380331 4544760380348 4544760380355 4544760380362 4544760380379 4544760380386 4544760380393 4544760380409 4544760380416 4544760380423 |
ベストメディカル株式会社 |
064 脊椎固定用材料(5)脊椎スクリュー(固定型) |
￥82,200 |
21800BZY10073000 |
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ペティクルスクリュー |
4544760380430 4544760380447 4544760380454 4544760380461 4544760380478 4544760380485 4544760380492 4544760380508 4544760380515 4544760380522 |
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064 脊椎固定用材料(6)脊椎スクリュー(可動型) |
￥112,000 |
21800BZZ10082000 |
HAI鎖骨プレートシステム |
別表19のとおり |
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株式会社ホムズ技研 |
061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
22000BZX00809000 |
Durata ICDリード シングルコイル |
リードキャップ |
4544881146786 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード(3)アクセサリー |
￥6,610 |
22100BZX00252000 |
バーサネイル ユニバーサル ヒューメラル |
別表20のとおり |
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ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
073 髄内釘(2)横止めスクリュー①標準型 |
￥26,000 |
22100BZX00751000 |
カメーダRH静脈カニューレUF |
静脈カニューレCBウルトラフレックス23Fr |
0613994760784 |
日本メドトロニック株式会社 |
126 体外循環用カニューレ(1)送脱血カニューレ②シングル強化(生体適合性加算あり) |
￥9,330 |
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静脈カニューレCBウルトラフレックス29Fr |
0613994760791 |
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22100BZX00959000 |
オキシア人工肺回路 |
オキシア人工肺回路 |
4987494064397 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ(2)長期使用 |
￥87,500 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工肺回路 |
4987494064656 |
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127 人工心肺回路(6)個別機能品①貯血槽 |
￥11,200 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工肺回路 |
4987494064656 |
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127 人工心肺回路(6)個別機能品②カーディオトミーリザーバー |
￥34,100 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工肺回路 |
4987494066360 |
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127 人工心肺回路(6)個別機能品⑨安全弁 |
￥5,960 |
22100BZX00983000 |
DLP大動脈カニューレ |
別表21のとおり |
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日本メドトロニック株式会社 |
126 体外循環用カニューレ(1)送脱血カニューレ②シングル強化 |
￥7,730 |
22100BZX00984000 |
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別表22のとおり |
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126 体外循環用カニューレ(1)送脱血カニューレ②シングル強化 |
￥7,730 |
22100BZX00984000 |
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別表23のとおり |
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126 体外循環用カニューレ(1)送脱血カニューレ④2段強化 |
￥9,100 |
22100BZX01109000 |
キャピオックス経皮カテーテルキット(X) |
キャピオックス経皮カテーテルキット(X) |
4987350380517 4987350380494 4987350380555 4987350380531 4987350380593 4987350380579 4987350380630 4987350380616 4987350380678 4987350380654 4987350380715 4987350380692 |
テルモ株式会社 |
126 体外循環用カニューレ(4)経皮的挿入用カニューレ |
￥44,000 |
22100BZZ00003000 |
メディコールオクリュージョンカテーテル |
メディコールオクリュージョンカテーテル |
4582105800021 |
フィルメック株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル④大動脈用ステントグラフト用 ア 血流遮断型(胸部及び腹部用) |
￥67,700 |
221ACBZX00082000 |
MVRリザーバー |
MVR1600 |
0613994760319 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品①貯血槽 |
￥11,200 |
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MVR800 |
0613994760302 |
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221ACBZX00096000 |
アフィニティ動脈フィルター |
小児用(S4014) |
0613994763556 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品⑤ラインフィルター |
￥18,900 |
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大人用38ミクロン(351) |
0613994011244 |
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22200BZI00007000 |
メドエル人工内耳PULSAR―MS |
インプラントPULSARci100M |
4582290230040 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料(1)人工内耳用インプラント(電極及び受信―刺激器) |
￥1,580,000 |
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インプラントPULSARci100S |
4582290230047 |
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22200BZX00103000 |
EZLocフェモラルデバイス |
EZLocフェモラルデバイス5―6mm×15mm PLショート |
4580135844466 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
077 人工靱帯(2)固定器具つき |
￥143,000 |
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EZLocフェモラルデバイス5―6mm×20mm PLスタンダード |
4580135844473 |
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EZLocフェモラルデバイス5―6mm×30mm ロング |
4580135844480 |
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EZLocフェモラルデバイス7―8mm×15mm PLショート |
4580135844424 |
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EZLocフェモラルデバイス7―8mm×15mm ショート |
4580135844558 |
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EZLocフェモラルデバイス7―8mm×20mm スタンダード |
4580135844497 |
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EZLocフェモラルデバイス7―8mm×25mm スタンダードプラス |
4560229911502 |
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EZLocフェモラルデバイス7―8mm×30mm ロング |
4580135844480 |
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EZLocフェモラルデバイス7―8mm×35mm エキストラロング |
4560229911526 |
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EZLocフェモラルデバイス9―10mm×15mm PLショート |
4580135844431 |
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EZLocフェモラルデバイス9―10mm×15mm ショート |
4580135844527 |
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EZLocフェモラルデバイス9―10mm×20mm スタンダード |
4580135844503 |
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EZLocフェモラルデバイス9―10mm×25mm スタンダードプラス |
4560229911519 |
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EZLocフェモラルデバイス9―10mm×30mm ロング |
4580135844534 |
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EZLocフェモラルデバイス9―10mm×35mm エキストラロング |
4560229911533 |
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22200BZX00133000 |
Vanguard CR インターロックシステム |
別表24のとおり |
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バイオメット・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料(2)脛骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥182,000 |
22200BZX00230000 |
クリニートラキアルチューブ |
クリニートラキアルチューブ |
4542187168464 4542187168471 4542187168488 4542187168495 4542187168501 4542187168518 4542187168525 4542187168532 4542187168549 4542187168556 4542187168563 4542187168570 |
クリエートメディック株式会社 |
027 気管内チューブ(1)カフあり②カフ上部吸引機能なし |
￥776 |
22200BZX00230000 |
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クリニートラキアルチューブ |
4542187169096 4542187169102 4542187169119 4542187169126 4542187169133 4542187169140 4542187169157 |
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027 気管内チューブ(2)カフなし |
￥659 |
22200BZX00273000 |
フィジーク |
フィジーク |
4545985340490 4545985340506 4545985340513 4545985340520 4545985340537 |
日本ライフライン株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード(1)リード①経静脈リード ア 標準型 |
￥155,000 |
22200BZX00273000 |
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スーチャスリーブ |
4545985340629 |
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113 埋込式心臓ペースメーカー用リード(3)アクセサリー |
￥6,610 |
22200BZX00274000 |
CeスペースPEEK |
別表25のとおり |
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ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
078 人工骨(2)専用型⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥190,000 |
22200BZX00275000 |
ペティート |
ペティート |
4545985340544 4545985340551 4545985340568 4545985340575 4545985340582 4545985340599 4545985340605 4545985340612 |
日本ライフライン株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード(1)リード①経静脈リード ア 標準型 |
￥155,000 |
22200BZX00277000 |
PMMAセントラライザー |
別表26のとおり |
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日本メディカルマテリアル株式会社 |
059 オプション部品(1)人工股関節用部品 |
￥26,900 |
22200BZX00280000 |
テーパーロックフェモラルステム |
別表27のとおり |
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バイオメット・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料①大腿骨ステム(Ⅰ) |
￥557,000 |
22200BZX00293000 |
ナカシマ フェモラルヘッド |
別表28のとおり |
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ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料③大腿骨ステムヘッド |
￥111,000 |
22200BZX00294000 |
マイクロプラスティ テーパーロックフェモラルステム |
別表29のとおり |
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バイオメット・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料①大腿骨ステム(Ⅰ) |
￥557,000 |
22200BZX00306000 |
キネティックス ガイドワイヤー |
Kinetix |
8714729783893 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー(2)複合・高度狭窄部位用 |
￥25,100 |
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Kinetix 300 |
8714729783930 |
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Kinetix 300 5pack |
8714729783947 |
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Kinetix 5pack |
8714729783909 |
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Kinetix J―Tip |
8714729783916 |
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Kinetix J―Tip 300 |
8714729783954 |
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Kinetix J―Tip 300 5pack |
8714729783961 |
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Kinetix J―Tip 5pack |
8714729783923 |
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Kinetix Plus |
8714729783978 |
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Kinetix Plus 300 |
8714729784012 |
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Kinetix Plus 300 5pack |
8714729784029 |
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Kinetix Plus 5pack |
8714729783985 |
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Kinetix Plus J―Tip |
8714729783992 |
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Kinetix Plus J―Tip 300 |
8714729784036 |
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Kinetix Plus J―Tip 300 5pack |
8714729784043 |
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Kinetix Plus J―Tip 5pack |
8714729784005 |
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22200BZX00307000 |
アキュイティストレート トラック |
Acuity Strait―Trak |
0802526477966 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
￥17,600 |
22200BZX00316000 |
アナリスト RF36DR |
アナリスト RF36DR |
4544881145741 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 埋込型除細動器(3)埋込型除細動器(Ⅳ型) |
￥3,210,000 |
22200BZX00317000 |
アナリスト RF36VR |
アナリスト RF36VR |
4544881145758 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 埋込型除細動器(2)埋込型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,100,000 |
22200BZX00318000 |
JOURNEY BCS トータルニーシステム |
JOURNEY BCS フェモラルコンポーネント |
4562109839876 4562109839883 4562109839890 4562109839913 4562109839920 4562109839937 4562109839944 4562109839951 4562109839968 4562109839975 4562109839982 4562109839999 4562109840629 4562109840636 4562109840643 4562109840650 4562109840667 4562109840674 4562109840681 4562109840698 |
スミス・アンド・ネフューオーソペディックス株式会社 |
058 人工膝関節用材料(1)大腿骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥306,000 |
22200BZX00318000 |
|
JOURNEY ティビアルベースポレート |
4562109841664 4562109841671 4562109841688 4562109841695 4562109841701 4562109841718 4562109841725 4562109841732 4562109841749 4562109841756 4562109841763 4562109841770 4562109841787 4562109841794 4562109841800 4562109841817 |
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058 人工膝関節用材料(2)脛骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥182,000 |
22200BZX00318000 |
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JOURNEY パテラコンポーネント バイコンベックス |
4562109841824 4562109841831 4562109841848 4562109841855 4562109841862 4562109841879 4562109841886 |
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058 人工膝関節用材料(3)膝蓋骨材料①膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) |
￥44,700 |
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JOURNEY パテラコンポーネント リサーフェイシング |
4562109841893 4562109841909 4562109841916 4562109841923 4562109841930 4562109841947 4562109841954 4562109841961 4562109841978 |
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22200BZX00318000 |
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別表30のとおり |
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058 人工膝関節用材料(4)インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22200BZX00522000 |
NOVATION ヒップシステム |
10mm Ext Offset |
4562256859024 |
イグザクテック株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料①大腿骨ステム(Ⅰ) |
￥557,000 |
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10mm Std Offset |
4562256858928 |
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11mm Ext Offset |
4562256859031 |
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11mm Std Offset |
4562256858935 |
|
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12mm Ext Offset |
4562256859048 |
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12mm Std Offset |
4562256858942 |
|
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13mm Ext Offset |
4562256859055 |
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13mm Std Offset |
4562256858959 |
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|
14mm Ext Offset |
4562256859062 |
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14mm Std Offset |
4562256858966 |
|
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|
15mm Ext Offset |
4562256859079 |
|
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15mm Std Offset |
4562256858973 |
|
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16mm Ext Offset |
4562256859086 |
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16mm Std Offset |
4562256858980 |
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17mm Ext Offset |
4562256859093 |
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17mm Std Offset |
4562256858997 |
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18mm Ext Offset |
4562256859109 |
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18mm Std Offset |
4562256859000 |
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9mm Ext Offset |
4562256859017 |
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9mm Std Offset |
4562256858911 |
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22200BZX00527000 |
ナカシマ橈骨頭プレート |
プレート(ロッキング型) |
4547081060258 |
ナカシマメディカル株式会社 |
061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
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プレート(薄型) |
4547081060241 |
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22200BZX00528000 |
seleXys カップシステム TH＋ |
seleXys カップ TH＋ |
7612168088849 7612168088856 7612168088863 7612168088870 7612168088887 7612168088894 7612168088900 7612168088917 7612168088924 7612168088931 7612168088948 7612168088955 |
株式会社マティス |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料①臼蓋形成用カップ(Ⅰ) |
￥165,000 |
22200BZX00528000 |
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seleXys PE ライナースタンダード |
7612168081765 7612168081772 7612168081789 7612168081796 7612168081802 7612168081819 7612168081826 7612168081833 7612168081840 7612168081857 7612168081864 7612168081871 7612168081888 7612168081895 7612168081901 7612168081918 7612168081925 7612168081932 7612168081949 7612168081956 |
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057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料④ライナー(Ⅰ) |
￥62,100 |
22200BZX00528000 |
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seleXys PE ライナーフード |
7612168081963 7612168081970 7612168081987 7612168081994 7612168082007 7612168082014 7612168082021 7612168082038 7612168082045 7612168082052 7612168082069 7612168082076 7612168082083 7612168082090 7612168082106 7612168082113 7612168082120 7612168082137 7612168082144 7612168082151 |
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057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料④ライナー(Ⅰ) |
￥62,100 |
22200BZX00528000 |
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固定用スクリュー |
7612168070554 7612168070561 7612168070578 7612168070585 7612168070592 7612168070608 7612168070615 |
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059 オプション部品(3)人工関節固定強化部品 |
￥15,400 |
22200BZX00529000 |
CSF LPシャントシステム |
LPシャントシステム腰椎―腹腔カテーテル |
0673978228464 |
日本メドトロニック株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ(1)標準型①標準機能 オ コネクタ i ストレート |
￥7,900 |
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108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ(2)ワンピース型 |
￥59,900 |
22200BZX00545000 |
プロスペース TLIF |
別表31のとおり |
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ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
078 人工骨(2)専用型⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥190,000 |
22200BZX00548000 |
プロモート＋RF |
プロモート＋RF |
4544881146489 4544881146496 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き埋込型除細動器 |
￥4,190,000 |
22200BZX00549000 |
カレント＋RF DR |
カレント＋RF DR |
4544881146502 4544881146519 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 埋込型除細動器(3)埋込型除細動器(Ⅳ型) |
￥3,210,000 |
22200BZX00550000 |
カレント＋RF VR |
カレント＋RF VR |
4544881146526 4544881146533 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
117 埋込型除細動器(2)埋込型除細動器(Ⅲ型) |
￥3,100,000 |
22200BZX00551000 |
ODEVバランスドニーシステムモジュラーフェモラル |
モジュラーフェモラルコンポーネント |
4546937062408 4546937062415 4546937062422 4546937062439 4546937062446 4546937062453 4546937062460 4546937062477 4546937062484 4546937062491 4546937062507 4546937062514 4546937062521 4546937062538 |
株式会社日本エム・ディ・エム |
058 人工膝関節用材料(1)大腿骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥306,000 |
22200BZX00551000 |
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別表32のとおり |
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058 人工膝関節用材料(4)インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22200BZX00551000 |
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別表33のとおり |
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059 オプション部品(2)人工膝関節用部品 |
￥69,500 |