添付一覧
※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成22年8月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
16100BZZ00178000 |
メディキットカテーテルイントロジューサー |
メディキットカテーテルイントロジューサー |
4543527220996 4543527221009 4543527221016 4543527221023 4543527221030 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(2)蛇行血管用 |
4,730 |
16200BZZ00633000 |
プレジェット |
別表26のとおり |
|
松田医科工業株式会社 |
099 組織代用人工繊維布(5)プレジェット・チューブ |
216 |
20100BZZ01202000 |
DIBカテーテル |
DIBカテーテル |
4547317150005 |
三矢メディカル株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
4,000 |
20200BZZ00114000 |
メディキットスーパーシース |
メディキットスーパーシース |
4543527221054 4543527221061 4543527221078 4543527221085 4543527221092 4543527221108 4543527221115 4543527221122 4543527221139 4543527221146 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(1)一般用 |
3,560 |
20200BZZ01393000 |
セレコンPAカテーテル |
セレコンPAカテーテル |
4543334177070 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
3,430 |
20300BZY00122000 |
ナイロンカテーテル |
トルコン NB 血管造影カテーテル |
0827002112025 |
Cook Japan株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
3,430 |
20600BZY00112000 |
COEX血管拡張カテーテル |
FG SV／3.0―20／4T／40 |
8714729786443 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 イ 特殊型 |
108,000 |
|
FG SV／3.0―40／4T／40 |
8714729786511 |
|
|||
|
|
FG SV／3.5―20／4T／40 |
8714729786450 |
|
|
|
|
|
FG SV／3.5―40／4T／40 |
8714729786528 |
|
|
|
|
|
FG SV／4.0―20／4T／40 |
8714729786467 |
|
|
|
|
|
FG SV／4.0―40／4T／40 |
8714729786535 |
|
|
|
|
|
FG SV／4.5―20／4T／40 |
8714729786474 |
|
|
|
|
|
FG SV／4.5―40／4T／40 |
8714729786542 |
|
|
|
|
|
FG SV／5.0―20／4T／40 |
8714729786481 |
|
|
|
|
|
FG SV／5.0―40／4T／40 |
8714729786559 |
|
|
|
|
|
FG SV／5.5―20／4T／40 |
8714729786498 |
|
|
|
|
|
FG SV／5.5―40／4T／40 |
8714729786566 |
|
|
|
|
|
FG SV／6.0―20／4T／40 |
8714729786504 |
|
|
|
|
|
FG SV／6.0―40／4T／40 |
8714729786573 |
|
|
|
20700BZY00880000 |
DBSリード |
DBSリード |
0613994840035 0613994840042 |
日本メドトロニック株式会社 |
085 脳深部刺激装置用リードセット(4極用) |
141,000 |
20900BZY00255000 |
バスクテックゼルウィーブ |
バスクテックゼルウィーブ |
4987350425553 4987350425577 4987350425591 4987350425614 |
テルモ株式会社 |
134 人工血管(1)永久留置型①大血管用 ウ 2分岐以上 |
391,000 |
20900BZZ00821000 |
エスワンシース |
エスワンシース |
4543334177087 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(2)蛇行血管用 |
4,730 |
21100BZZ00032000 |
シリンジェクターⅠ |
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109032457 |
大研医器株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
4,000 |
|
ポンプセットモノフロータイプ |
4560109036127 |
|
|
||
21100BZZ00032000 |
|
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109032457 |
|
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
4,000 |
|
ポンプセットモノフロータイプ |
4560109036127 |
|
|
||
21100BZZ00032000 |
|
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109032457 |
|
018 携帯型ディスポーザブルPCA用装置 |
1,290 |
21100BZZ00032000 |
|
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109032457 |
|
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(1)一般型 |
3,510 |
21100BZZ00194000 |
K―MAX Q HIPシステム |
Q5LP シエル 62F―3 |
4547898183164 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料①臼蓋形成用カップ(Ⅰ) |
165,000 |
|
Q5LP シエル 64F―3 |
4547898183171 |
|
|||
21100BZZ00463000 |
ガイディングカテーテル2ロードマスターカミノ |
GX7―SS375SH |
4544043090605 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
22,500 |
21100BZZ00481000 |
臼蓋カップGA36 |
TO ソケツト 32―48 |
4547898184666 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料③カップ・ライナー一体型(Ⅱ) |
97,400 |
|
TO ソケツト 32―50 |
4547898184673 |
|
|||
|
|
TO ソケツト 32―52 |
4547898184680 |
|
|
|
|
|
TO ソケツト 32―54 |
4547898184697 |
|
|
|
21200BZZ00253000 |
アンギオカテーテルⅡ |
アンギオカテーテルⅡ |
4547327084772 |
朝日インテック株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
3,430 |
21200BZZ00353000 |
K―MAX ポーラスカップインナー CLQC |
Q5LP ライナー MX 28―62 |
4547898183188 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料④ライナー(Ⅰ) |
62,100 |
|
Q5LP ライナー MX 28―64 |
4547898183195 |
|
|||
|
|
Q5LP ライナー STD 28―62 |
4547898183201 |
|
|
|
|
|
Q5LP ライナー STD 28―64 |
4547898183218 |
|
|
|
21200BZZ00404000 |
ウロテラルステント |
CON―6060GSHT |
4544043090612 |
株式会社グッドテック |
035 尿管ステントセット(2)外瘻用①腎盂留置型 イ 異物付着防止型 |
49,300 |
|
CON―7060GSHT |
4544043090629 |
|
|
||
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334177049 4543334177063 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
3,430 |
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター |
クーデックバルーンジェクター200／300 |
4560109033416 |
大研医器株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
4,000 |
|
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034819 |
|
|
||
21400BZZ00497000 |
|
クーデックバルーンジェクター200／300 |
4560109033416 |
|
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
4,000 |
21400BZZ00497000 |
|
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034819 |
|
018 携帯型ディスポーザブルPCA用装置 |
1,290 |
21400BZZ00497000 |
|
クーデックバルーンジェクター200／300PCAセット |
4560109034819 |
|
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(1)一般型 |
3,510 |
21500BZG00010000 |
電極カテーテル EPシリーズ |
電極カテーテル EPシリーズ |
4931921503171 |
日本光電工業株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(2)心臓電気生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞型 |
111,000 |
21500BZG00013000 |
カテーテルシースセット |
カテーテルシースセット |
4931921502587 |
日本光電工業株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(3)選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
18,100 |
21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
アンギオカテーテル |
4560155033590 |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
3,430 |
21500BZZ00260000 |
テルモPTCAガイドワイヤー |
テルモPTCAガイドワイヤー |
4987350427298 |
テルモ株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー(1)一般用 |
22,000 |
21500BZZ00370000 |
ガイディングカテーテルHA |
ASAHI CoKatte |
4547327083669 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
22,500 |
21600BZY00309000 |
バイポーラ・コンポーネント |
インナーヘッド |
4560148030117 |
コリン・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料③大腿骨ステムヘッド |
111,000 |
21600BZZ00054000 |
PTCAガイディングカテーテル4 |
ASAHI Zenyte |
4547327084734 4547327084741 4547327084758 4547327084765 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
22,500 |
|
|
AXESS |
4547327084789 |
|
|
|
21600BZZ00094000 |
TMP マイクロカテーテル |
別表27のとおり |
|
株式会社東海メディカルプロダクツ |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
50,300 |
21600BZZ00347000 |
ナデシコキット |
ナデシコキット |
4987494070725 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
50,300 |
21600BZZ00347000 |
|
ナデシコキット |
4987494068357 4987494068364 |
|
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
17,600 |
21600BZZ00403000 |
エリミネート |
エリミネート |
4543334177094 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(9)血栓除去用カテーテル③経皮的血栓除去用 |
57,900 |
21600BZZ00598000 |
キャリー |
マイクロカテーテルキャリー |
4562150372346 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー②造影能強化型 |
36,000 |
21600BZZ00598000 |
キャリー |
マイクロカテーテル キャリー |
4562150372353 4562150372360 4562150372377 4562150372384 4562150372391 4562150372407 4562150372414 4562150372421 4562150372438 4562150372445 4562150372452 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー②造影能強化型 |
36,000 |
21700BZY00222000 |
インテグラル・スパイン・システム |
ロッド |
4544760381222 4544760381239 4544760381246 4544760381253 4544760381260 4544760381277 4544760381284 4544760381291 4544760381307 4544760381314 4544760381321 4544760381338 4544760381345 4544760381352 4544760381369 4544760381376 4544760381383 |
ベストメディカル株式会社 |
064 脊椎固定用材料(1)脊椎ロッド |
49,900 |
21700BZY00222000 |
|
クロスリンク |
4544760381390 4544760381406 4544760381413 4544760381420 |
|
064 脊椎固定用材料(8)トランスバース固定器 |
71,300 |
21800BZY10033000 |
MOSS MIAMI Expedium システム |
プリベントロッド |
4545652315295 4545652315301 4545652315318 4545652315325 4545652315332 4545652315349 4545652315356 4545652315363 4545652315370 4545652315387 4545652315394 4545652315400 4545652315417 4545652315424 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
064 脊椎固定用材料(1)脊椎ロッド |
49,900 |
|
|
ロッド |
4545652317329 4545652317336 4545652317343 |
|
|
|
21800BZY10033000 |
|
別表28のとおり |
|
|
064 脊椎固定用材料(4)椎体フック |
76,000 |
21800BZY10033000 |
|
別表29のとおり |
|
|
064 脊椎固定用材料(6)脊椎スクリュー(可動型) |
112,000 |
21800BZY10049000 |
マイクラス マイクロコイル デリバリーシステム |
別表30のとおり |
|
株式会社グッドマン |
133 血管内手術用カテーテル(11)塞栓用コイル①コイル ウ 電気式デタッチャブル型 |
133,000 |
21800BZY10073000 |
インテグラル・ソーラー・システム |
別表31のとおり |
|
ベストメディカル株式会社 |
064 脊椎固定用材料(5)脊椎スクリュー(固定型) |
82,200 |
21800BZY10073000 |
|
ペディクルスクリュー |
4544760381130 4544760381147 4544760381154 4544760381161 4544760381178 4544760381185 4544760381192 4544760381208 4544760381215 |
|
064 脊椎固定用材料(6)脊椎スクリュー(可動型) |
112,000 |
21800BZZ10008000 |
エフエムディPTCAガイドワイヤー |
ABYSS Soft Multi |
4987458647864 |
株式会社エフエムディ |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー(1)一般用 |
22,000 |
21800BZZ10070000 |
エフエムディガイドワイヤー |
Chevalier 14 Floppy |
4582233951008 |
株式会社エフエムディ |
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
17,600 |
|
Chevalier 14 Tapered |
4582233951015 |
|
|
||
|
|
Chevalier 18 Floppy |
4582233951022 |
|
|
|
21800BZZ10087000 |
人工膝関節(PSM) |
脛骨コンポーネント・ベースプレート |
4547081064010 |
ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料(2)脛骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
182,000 |
21800BZZ10103000 |
PTCAガイドワイヤーPLC |
ATHLETE WIZARD 1 14LW10 |
4545985000639 |
日本ライフライン株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー(2)複合・高度狭窄部位用 |
25,100 |
|
ATHLETE WIZARD 3 14LW30 |
4545985000646 |
|
|
||
|
|
ATHLETE WIZARD 78 14LW78 |
4545985000622 |
|
|
|
21900BZX00953000 |
SMAC プラス |
SMAC プラス |
4987578124306 |
日本シャーウッド株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型②マルチルーメン イ セルジンガー型 |
7,530 |
21900BZX01110000 |
橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 |
掌側用フラッププレート |
4546912008490 4546912008506 4546912008513 4546912008520 4546912008537 4546912008544 4546912008551 4546912008568 |
株式会社エム・イー・システム |
061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
89,200 |
|
|
掌側用ベビーフットプレート |
4546912008476 4546912008483 4546912008575 4546912008582 |
|
|
|
219ADBZX00124000 |
セイフアクセス 輸液セット |
セイフアクセス 輸液セット |
4987578124580 4987578125198 4987578125211 4987578125044 4987578125235 4987578125068 4987578125082 4987578124702 4987578124603 4987578125143 4987578124344 4987578124320 4987578124641 4987578124627 4987578124542 4987578124665 |
日本シャーウッド株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 |
1,930 |
22000BZI00008000 |
ディデェコ 小児用人工肺 |
D100 KIDS ソフトリザーバー付 |
8033178110709 |
ソーリン株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(1)体外循環型(リザーバー機能あり) |
157,000 |
|
D100 KIDS 一体型 |
8033178110662 |
|
|
||
|
|
D101 KIDS 一体型 |
8033178109291 8033178110716 |
|
|
|
22000BZI00008000 |
|
D100 KIDS モジュール |
8033178109789 8033178110693 |
|
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(2)体外循環型(リザーバー機能なし) |
138,000 |
|
|
D101 KIDS モジュール |
8033178109796 8033178110723 |
|
|
|
22000BZX00234000 |
ゼオステント カバード |
ZSCP5008 |
4545367049539 |
ゼオンメディカル株式会社 |
034 胆道ステントセット(2)自動装着システム付①永久留置型 ア カバーありの一部 |
※ |
|
ZSCP5010 |
4545367049522 |
|
|
||
|
|
ZSCP6008 |
4545367049553 |
|
|
|
|
|
ZSCP6010 |
4545367049546 |
|
|
|
|
|
ZSCP7008 |
4545367049577 |
|
|
|
|
|
ZSCP7010 |
4545367049560 |
|
|
|
|
|
ZSCP8008 |
4545367049591 |
|
|
|
|
|
ZSCP8010 |
4545367049584 |
|
|
|
22000BZX00973000 |
セレサイト マイクラスコイル MDC |
別表32のとおり |
|
株式会社グッドマン |
133 血管内手術用カテーテル(11)塞栓用コイル①コイル ウ 電気式デタッチャブル型 |
133,000 |
22000BZX01198000 |
コロックス OTW BP |
シーリングキャップ BK―IS |
4562276780230 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード(3)アクセサリー |
6,610 |
|
シーリングキャップ BK―N |
4562276780223 |
|
|||
22100BZX00246000 |
ネオボーン X |
別表33のとおり |
|
株式会社エム・エム・ティー |
078 人工骨(1)汎用型①非吸収型 イ 多孔体 |
1mL当たり￥16,000 |
22100BZX00246000 |
|
別表34のとおり |
|
|
078 人工骨(2)専用型④椎弓・棘間用 |
41,900 |
22100BZX00246000 |
|
別表35のとおり |
|
|
078 人工骨(2)専用型⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
190,000 |
22100BZX00246000 |
|
別表36のとおり |
|
|
078 人工骨(2)専用型⑦肋骨・胸骨・四肢骨用 |
31,100 |
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
DIB―PCAシステム |
4547317655425 4547317655517 4547317751349 4547317751462 4547317753220 4547317753145 4547317754104 4547317754159 4547317754197 4547317754272 4547317754210 4547317754258 |
三矢メディカル株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
4,000 |
22100BZX00365000 |
|
DIB―PCAシステム |
4547317655425 4547317751462 |
|
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
4,000 |
22100BZX00365000 |
|
DIB―PCAシステム |
4547317751462 |
|
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(1)一般型 |
3,510 |
22100BZX01011000 |
ストラータNSCシャントシステム |
腰椎カテーテル オープンエンド |
0613994840059 |
日本メドトロニック株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ(1)標準型①標準機能 ア 近位カテーテル i 標準型 |
23,400 |
22100BZX01024000 |
滅菌済 VERTEX SELECT マルチアキシャルスクリュー |
BLS PT スクリュー 3.5×26MM メッキン |
0613994671325 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料(6)脊椎スクリュー(可動型) |
112,000 |
BLS PT スクリュー 3.5×28MM メッキン |
0613994671332 |
|
||||
|
BLS PT スクリュー 3.5×30MM メッキン |
0613994671349 |
|
|
||
|
|
BLS PT スクリュー 3.5×32MM メッキン |
0613994671356 |
|
|
|
|
|
BLS PT スクリュー 3.5×34MM メッキン |
0613994671363 |
|
|
|
|
|
BLS PT スクリュー 3.5×36MM メッキン |
0613994671370 |
|
|
|
|
|
BLS PT スクリュー 3.5×38MM メッキン |
0613994671387 |
|
|
|
|
|
BLS PT スクリュー 3.5×40MM メッキン |
0613994671394 |
|
|
|
221AABZX00114000 |
マルチチャネル ドレナージ セット |
マルチチャネル ドレナージ セット |
4987578123712 4987578123699 |
日本シャーウッド株式会社 |
029 吸引留置カテーテル(1)能動吸引型④創部用 ア 軟質型 |
6,370 |
22200BZX00155000 |
脊髄刺激装置用リードアダプタ |
オクタッドアダプタ |
0613994721426 0613994721433 0613994729309 |
日本メドトロニック株式会社 |
086 脊髄刺激装置用リード(2)アダプター |
35,000 |
22200BZX00529000 |
CSF LPシャントシステム |
LP コネクター |
0613994840066 |
日本メドトロニック株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ(1)標準型①標準機能 オ コネクタ i ストレート |
7,900 |