添付一覧
※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
2．歯科
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成22年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
221AGBZX00208A01 |
マルチリンク スピード |
イエロー |
4580268326471 |
Ivoclar Vivadent株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) |
1g￥441 |
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トランスペアレント |
4580268354313 |
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ホワイトオペーク |
4580268326488 |
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222ABBZX00070000 |
シグナム マトリックス |
別表39のとおり |
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ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 |
040 歯冠用光重合硬質レジン |
1g￥694 |
222ABBZX00071000 |
カリスマ オパール フロー |
カリスマ オパール フローA1 |
4562190707627 |
ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 |
049 歯科充填用材料Ⅰ |
1g￥704 |
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カリスマ オパール フローA2 |
4562190707634 |
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カリスマ オパール フローA3 |
4562190707641 |
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カリスマ オパール フローA4 |
4562190707658 |
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カリスマ オパール フローB2 |
4562190707665 |
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カリスマ オパール フローOM |
4562190707672 |
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カリスマ オパール フロー アソートメントA1，A2，A3，ベースライナー |
4562190707610 |
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カリスマ オパール フロー ベースライナー |
4562190707689 |
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222ADBZX00075000 |
デーモン クリア |
別表40のとおり |
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サイブロン・デンタル株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥286 |
222AFBZX00089000 |
トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース |
トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース |
4548190174515 4548190174966 4548190174867 4548190174508 |
株式会社トクヤマデンタル |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) |
1g￥441 |
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トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース 粉 |
4548190174560 |
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222AKBZX00023000 |
松風スーパーゴールドプラスメタル |
松風スーパーゴールドプラスメタル 10g |
4548162057969 |
株式会社松風 |
014 歯科用プラスメタル(銀25％以上パラジウム5％以上) |
1g￥698 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成22年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
21300BZZ00637000 |
ジーシー プロシモ |
別表41のとおり |
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株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
040 歯冠用光重合硬質レジン |
1g￥694 |
221AKBZX00171000 |
ビューティフィル Ⅱ |
ビューティフィル Ⅱ BW |
4548162098610 |
株式会社松風 |
049 歯科充填用材料Ⅰ |
1g￥704 |
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ビューティフィル Ⅱ INC |
4548162098627 |
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別表1
製品名 |
製品コード |
プレジェット(PF) |
4944287288002 4944287288019 4944287288026 4944287288033 4944287288040 4944287288057 4944287288064 4944287288071 4944287288101 4944287288118 4944287288125 4944287288132 4944287288088 4944287288095 4944287288149 4944287288156 4944287288163 4944287288170 4944287288187 4944287288194 4944287288200 4944287288217 4944287287982 4944287287999 |
別表2
製品名 |
製品コード |
ヒップスクリュー |
4580144150305 4580144150312 4580144150329 4580144150336 4580144150343 4580144150350 4580144150367 4580144150374 4580144150381 4580144150398 4580144150404 4580144150411 4580144150428 4580144150435 4580144150442 4580144150459 4580144150466 4580144150473 4580144150480 4580144150497 4580144150503 4580144150510 4580144150527 4580144150534 4580144150541 4580144150558 4580144150565 4580144150572 4580144150589 4580144150596 4580144150602 4580144150619 4580144150626 4580144150633 4580144150640 4580144150657 4580144150664 4580144157984 4580144157991 |
別表3
製品名 |
製品コード |
ヒッププレート |
4580144157014 4580144157021 4580144157038 4580144157045 4580144157052 4580144157069 4580144157076 4580144157083 4580144157090 4580144157106 4580144157113 4580144157120 4580144157137 4580144157144 4580144157151 4580144157168 4580144157175 4580144157182 4580144157199 4580144157205 4580144157212 4580144157229 4580144157236 4580144157243 4580144157250 4580144157267 4580144157274 4580144157281 4580144157298 4580144157304 4580144157311 4580144157328 4580144157335 4580144157342 4580144157359 4580144157366 4580144157373 4580144157380 4580144157397 4580144157403 4580144157410 4580144157427 4580144157434 4580144157441 4580144157458 4580144157465 4580144157472 4580144157489 4580144157496 4580144157502 4580144157519 4580144157526 4580144157533 4580144157540 4580144157557 4580144157564 4580144157571 4580144157588 4580144157595 4580144157601 4580144157618 4580144157625 4580144157632 4580144157649 4580144157656 4580144157663 4580144157670 4580144157687 4580144157694 4580144157700 4580144157717 4580144157724 4580144157731 4580144157748 4580144157755 4580144157762 4580144157779 4580144157786 4580144157793 4580144157809 4580144157816 4580144157823 4580144157830 4580144157847 4580144157854 4580144157861 4580144157878 4580144157885 4580144157892 4580144157908 |
別表4
製品名 |
製品コード |
ヒップスクリュー |
4580144151388 4580144151395 4580144151401 4580144151418 4580144151425 4580144151432 4580144151449 4580144151456 4580144151463 4580144151470 4580144151487 4580144151494 4580144151500 4580144151517 4580144151524 4580144151531 4580144151548 4580144151555 4580144151654 4580144151661 4580144151678 4580144151685 4580144151692 4580144151708 4580144151715 4580144151722 4580144151739 4580144151746 4580144151753 4580144151760 4580144151777 4580144151784 4580144151791 4580144151807 4580144151814 4580144151821 4580144151838 4580144151845 4580144151852 4580144151869 4580144152507 4580144152514 4580144152521 4580144152538 4580144152545 4580144152552 4580144152569 4580144152576 4580144152583 4580144152590 4580144152606 4580144152613 4580144152620 4580144152637 4580144152644 4580144152651 4580144152668 4580144152675 4580144152682 4580144152699 4580144152705 4580144152712 4580144159780 4580144159797 4580144159803 4580144159810 4580144159827 4580144159834 4580144159841 4580144159858 4580144159865 4580144159872 4580144159889 4580144151562 4580144151579 4580144151586 4580144151593 4580144151609 4580144151616 4580144151623 4580144151630 4580144151647 4580144151876 4580144151883 4580144151890 4580144151906 4580144151913 4580144151920 4580144151937 4580144151944 4580144151951 4580144152729 4580144152736 4580144152743 4580144152750 4580144152767 4580144152774 4580144152781 4580144152798 4580144152804 4580144158066 4580144158073 4580144158080 4580144157915 4580144157922 4580144157939 4580144157946 4580144157953 4580144157960 4580144157977 |
別表5
製品名 |
製品コード |
PEG―Jカテーテル(先端造影タイプ親水性ガイドワイヤーセット) |
4542187168990 4542187169003 4542187169010 4542187169027 4542187169034 4542187169041 4542187169058 4542187169065 4542187169072 4542187169089 |
PEG―Jカテーテル(先端造影タイプ) |
4542187170665 4542187170672 4542187170689 4542187170696 4542187170702 4542187170719 4542187170726 4542187170733 4542187170740 4542187170757 |
PEG―Jカテーテル(先導子タイプ親水性ガイドワイヤーセット) |
4542187168891 4542187168907 4542187168914 4542187168921 4542187168938 4542187168945 4542187168952 4542187168969 4542187168976 4542187168983 |
PEG―Jカテーテル(先導子タイプ) |
4542187170559 4542187170573 4542187170580 4542187170597 4542187170603 4542187170610 4542187170627 4542187170634 4542187170641 4542187170658 |
別表6
製品名 |
製品コード |
アパセラム―C1 |
4961333173815 4961333173822 4961333173839 4961333173846 4961333173853 4961333173860 4961333173877 4961333173884 4961333173891 4961333173907 4961333173914 4961333173921 4961333173938 4961333173945 4961333173952 4961333173969 4961333173976 4961333173983 4961333173990 4961333174003 4961333174010 4961333174027 4961333174034 4961333174041 4961333174058 4961333174065 4961333174072 4961333174089 4961333174096 4961333174102 4961333174119 4961333174126 4961333174133 4961333174140 4961333174157 4961333174164 4961333174171 4961333174188 4961333174195 4961333174201 4961333174218 4961333174225 4961333174232 |
別表7
製品名 |
製品コード |
アパセラム―C4 |
4961333174409 4961333174416 4961333174423 4961333174430 4961333174447 4961333174454 4961333174461 4961333174478 4961333174485 4961333174492 4961333174508 4961333174515 4961333174522 4961333174539 4961333174546 4961333174553 4961333174560 4961333174577 4961333174584 4961333174591 4961333174607 4961333174621 4961333174638 4961333174645 4961333174652 4961333174669 4961333174676 4961333174683 4961333174690 |
別表8
製品名 |
製品コード |
7mm×15mm バイセプタースクリュー |
4580110413649 |
7mm×25mm バイセプタースクリュー |
4580110413670 |
8mm×15mm バイセプタースクリュー |
4580110413656 |
8mm×25mm バイセプタースクリュー |
4580110413687 |
9mm×15mm バイセプタースクリュー |
4580110413663 |
9mm×25mm バイセプタースクリュー |
4580110413694 |
BIOSURE PK スクリュー 10mm×20mm |
4580110413564 |
BIOSURE PK スクリュー 10mm×25mm |
4580110413571 |
BIOSURE PK スクリュー 10mm×30mm |
4580110413588 |
BIOSURE PK スクリュー 10mm×35mm |
4580110413595 |
BIOSURE PK スクリュー 11mm×25mm |
4580110413601 |
BIOSURE PK スクリュー 11mm×30mm |
4580110413618 |
BIOSURE PK スクリュー 11mm×35mm |
4580110413625 |
BIOSURE PK スクリュー 12mm×35mm |
4580110413632 |
BIOSURE PK スクリュー 6mm×20mm |
4580110413403 |
BIOSURE PK スクリュー 6mm×25mm |
4580110413410 |
BIOSURE PK スクリュー 6mm×25mm，リバーススレッド |
4580110413427 |
BIOSURE PK スクリュー 7mm×20mm |
4580110413434 |
BIOSURE PK スクリュー 7mm×25mm |
4580110413441 |
BIOSURE PK スクリュー 7mm×25mm，リバーススレッド |
4580110413458 |
BIOSURE PK スクリュー 7mm×30mm |
4580110413465 |
BIOSURE PK スクリュー 8mm×20mm |
4580110413472 |
BIOSURE PK スクリュー 8mm×25mm |
4580110413489 |
BIOSURE PK スクリュー 8mm×25mm，リバーススレッド |
4580110413496 |
BIOSURE PK スクリュー 8mm×30mm |
4580110413502 |
BIOSURE PK スクリュー 8mm×35mm |
4580110413519 |
BIOSURE PK スクリュー 9mm×20mm |
4580110413526 |
BIOSURE PK スクリュー 9mm×25mm |
4580110413533 |
BIOSURE PK スクリュー 9mm×30mm |
4580110413540 |
BIOSURE PK スクリュー 9mm×35mm |
4580110413557 |
別表9
製品名 |
製品コード |
2.7ロッキングスクリュー |
4580118203785 4580118203792 4580118203808 4580118203815 4580118203822 4580118203839 4580118203846 4580118203853 4580118203860 4580118203877 4580118203884 4580118207042 4580118207059 4580118207066 4580118207073 4580118207080 |
3.5ロッキングスクリュー |
4580118206885 4580118206892 4580118206908 4580118206915 4580118206922 4580118206939 4580118206946 4580118206953 4580118206960 4580118206977 4580118206984 4580118206991 4580118207004 4580118207011 4580118207028 4580118207035 |
別表10
製品名 |
製品コード |
鎖骨遠位端ロッキングプレート |
4580118206700 4580118206717 4580118206724 4580118206731 4580118206748 4580118206755 4580118206762 4580118206779 4580118206786 4580118206793 4580118206809 4580118206816 4580118206823 4580118206830 4580118206847 4580118206854 4580118206861 4580118206878 |
鎖骨前方ロッキングプレート |
4580118206359 4580118206366 4580118206373 4580118206380 4580118206397 |
別表11
製品名 |
製品コード |
鎖骨骨幹部ロッキングプレート |
4580118206403 4580118206410 4580118206427 4580118206434 4580118206441 4580118206458 4580118206465 4580118206472 4580118206489 4580118206496 4580118206502 4580118206519 4580118206526 4580118206533 4580118206540 4580118206557 4580118206564 4580118206571 4580118206588 4580118206595 4580118206601 4580118206618 4580118206625 4580118206632 4580118206649 4580118206656 4580118206663 4580118206670 4580118206687 4580118206694 |
別表12
製品名 |
製品コード |
N―K Flex セメント GSF フェモラル |
4547038355963 4547038356014 4547038355970 4547038356021 4547038355987 4547038356038 4547038355994 4547038356045 4547038356007 4547038356052 |
N―K Flex セメント GSM フェモラル |
4547038355864 4547038355918 4547038355871 4547038355925 4547038355888 4547038355932 4547038355895 4547038355949 4547038355901 4547038355956 |
別表13
製品名 |
製品コード |
N―K Flex XL ウルトラコングルエントサーフェイス |
4547038357325 4547038357332 4547038357349 4547038357356 4547038357363 4547038357370 4547038357387 4547038357394 4547038357400 4547038357417 4547038357424 4547038357431 4547038357448 4547038357455 4547038357462 4547038357479 4547038357486 4547038357493 4547038357509 4547038357516 4547038357523 4547038357530 4547038357547 4547038357554 4547038357561 4547038357578 4547038357585 4547038357592 4547038357608 4547038357615 |
N―K Flex XL コングルエントサーフェイス |
4547038356724 4547038356731 4547038356748 4547038356755 4547038356762 4547038356779 4547038356786 4547038356793 4547038356809 4547038356816 4547038356823 4547038356830 4547038356847 4547038356854 4547038356861 4547038356878 4547038356885 4547038356892 4547038356908 4547038356915 4547038356922 4547038356939 4547038356946 4547038356953 4547038356960 4547038356977 4547038356984 4547038356991 4547038357004 4547038357011 |
別表14
製品名 |
製品コード |
Signet NC |
5414734041218 5414734041263 5414734041317 5414734041362 5414734041416 5414734041461 5414734041515 5414734041560 5414734041614 5414734041256 5414734041300 5414734041355 5414734041409 5414734041454 5414734041508 5414734041553 5414734041607 5414734041652 5414734041225 5414734041270 5414734041324 5414734041379 5414734041423 5414734041478 5414734041522 5414734041577 5414734041621 5414734041232 5414734041287 5414734041331 5414734041386 5414734041430 5414734041485 5414734041539 5414734041584 5414734041638 |