添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成22年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15600BZZ00792000 |
スーパーキャス |
スーパーキャス |
4543527221313 4543527221320 4543527221337 4543527221344 4543527221351 4543527221368 4543527221375 4543527221382 4543527221399 4543527221405 4543527221412 4543527221429 4543527221436 4543527221443 4543527221450 4543527221467 4543527221474 |
東郷メディキット株式会社 |
020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針(2)針刺し事故防止機構付加型 |
￥108 |
15700BZY00772000 |
COOK 尿路カテーテル |
別表25のとおり |
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Cook Japan株式会社 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット(1)腎瘻用カテーテル②ピッグテイル型 |
￥6,270 |
15700BZY00772000 |
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別表26のとおり |
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031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット(1)腎瘻用カテーテル③マレコ型 |
￥7,070 |
15700BZY00772000 |
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マレコーネフロストミーカテーテル／ステントセット |
0827002144316 0827002144378 0827002144545 0827002145016 0827002145108 0827002145269 |
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031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット(1)腎瘻用カテーテル④カテーテルステント型 |
￥9,740 |
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小児用ネフロストミーカテーテル／ステント |
0827002150348 0827002150355 |
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15700BZY00772000 |
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別表27のとおり |
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031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット(2)膀胱瘻用カテーテル |
￥4,080 |
15700BZY00772000 |
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別表28のとおり |
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031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット(3)造設用セット |
￥18,600 |
15700BZY00772000 |
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別表29のとおり |
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031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット(4)交換用セット |
￥9,370 |
15700BZY00772000 |
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C―FlexESWL パッシブスパイラルチップステントセット |
0827002147072 0827002147089 0827002147096 0827002147867 |
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035 尿管ステントセット(1)一般型①標準型 |
￥21,900 |
15700BZY00772000 |
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別表30のとおり |
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035 尿管ステントセット(2)外瘻用①腎盂留置型 ア 標準型 |
￥8,770 |
15800BZY00720000 |
クックエンボライゼーションコイル |
別表31のとおり |
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Cook Japan株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(11)塞栓用コイル①コイル ア 標準型 |
￥13,200 |
16000BZY00365000 |
尿管カテーテル |
別表32のとおり |
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Cook Japan株式会社 |
035 尿管ステントセット(1)一般型①標準型 |
￥21,900 |
16000BZY00365000 |
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別表33のとおり |
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035 尿管ステントセット(1)一般型②異物付着防止型 |
￥27,500 |
16100BZZ01089000 |
メディキット血管造影カテーテル |
別表34のとおり |
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東郷メディキット株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
16200BZZ01201000 |
ボーンセラムP |
ボーンセラムP |
4560245658887 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
078 人工骨(2)専用型④椎弓・棘間用 |
￥41,900 |
20100BZZ01415000 |
メディキットカテーテルイントロジューサーキット |
メディキットガイドワイヤー |
4543527218047 |
東郷メディキット株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー(1)一般用 |
￥3,060 |
20200BZZ01393000 |
セレコンPAカテーテル |
セレコンPAカテーテル |
4543334177100 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
20300BZZ00510000 |
東洋紡 体外循環用カニューレフレックスメイト |
ベントカニューレ1 |
4965838905506 |
東洋紡績株式会社 |
126 体外循環用カニューレ(3)ベントカテーテル |
￥3,740 |
20400BZG00020000 |
コーブ カーディオトミーリザーバー |
コーブ カーディオトミーリザーバー |
8033178250375 8033178110617 |
ソーリン・グループ株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品②カーディオトミーリザーバー |
￥34,100 |
20600BZY00994000 |
エンド・ボタン |
別表35のとおり |
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スミス・アンド・ネフューエンドスコピー株式会社 |
077 人工靱帯(2)固定器具つき |
￥143,000 |
20600BZZ00373000 |
ファンサックⅡ |
ファンサックⅡ |
4543334177124 4543334177131 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
20600BZZ00666A01 |
グランドフィックス |
グランドフィックス |
4548762636632 |
グンゼ株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料(9)ピン②胸骨・肋骨用 |
￥40,100 |
20700BZY00709000 |
エスシーエス スパイナルシステム |
別表36のとおり |
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株式会社佐多商会 |
064 脊椎固定用材料(1)脊椎ロッド |
￥49,900 |
20700BZY00709000 |
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別表37のとおり |
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064 脊椎固定用材料(5)脊椎スクリュー(固定型) |
￥82,200 |
20700BZY00709000 |
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オリア サクラルコネクター |
3700262516581 |
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064 脊椎固定用材料(7)脊椎コネクター |
￥48,900 |
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オリア ミディアムラテラルコネクター |
3700262531461 |
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ラテラルコネクター(ミディアム) |
3700262511302 |
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20700BZY00709000 |
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インターペディキュラープレート |
3700262511807 3700262511814 3700262511821 3700262511838 3700262511845 3700262511852 3700262511869 3700262511876 3700262511883 |
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064 脊椎固定用材料(8)トランスバース固定器 |
￥71,300 |
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テクノトランスバースロッド |
3700262511999 |
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トランスバースリンク |
3700262531638 3700262531645 3700262531652 3700262531669 |
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トランスバースロッド |
3700262512330 |
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20900BZZ00821000 |
エスワンシース |
エスワンシース |
4543334177155 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(2)蛇行血管用 |
￥4,730 |
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
GCB4―APL1GL |
4544043090643 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
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GCB4―IMAGL |
4544043090650 |
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21100BZZ00463000 |
ガイディングカテーテル2ロードマスターカミノ |
GX7―CHMP35 |
4544043090667 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
￥22,500 |
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GX7―MAC |
4544043090674 |
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GX7―MACSH |
4544043090681 |
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21200BZZ00644000 |
プログレート |
プログレート |
4987350439673 4987350439697 |
テルモ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21300BZZ00438000 |
HB―IVRガイドワイヤー |
IVRガイドワイヤーHB14192―HC |
4562102680161 |
フィルメック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
￥17,600 |
21300BZZ00465000 |
人工股関節コバルトクロム製 |
シェルカップ 3ホール(メッシュ付) |
4547081064133 4547081064140 4547081064157 4547081064164 4547081064171 4547081064188 4547081064195 4547081064201 4547081064218 4547081064225 4547081064232 |
ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料①臼蓋形成用カップ(Ⅰ) |
￥165,000 |
21300BZZ00616000 |
ファンサックⅣ |
ファンサックⅣ |
4543334177148 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
21300BZZ00633000 |
グッドテックHTカテーテル |
HT4―R138 |
4544043090636 |
株式会社グッドテック |
009 血管造影用カテーテル(1)一般用 |
￥3,430 |
21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
PF6―MAC |
4544043090698 |
株式会社グッドテック |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
￥22,500 |
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PF6―YS40 |
4544043090704 |
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PF6―YS40SH |
4544043090711 |
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21500BZY00127000 |
ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN |
ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000101 GW35145S |
4987458498015 |
ニプロ株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー(1)一般用 |
￥3,060 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000103 GW38145S |
4987458498039 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000105 GW35145S LT |
4987458498053 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000106 GW38145S LT |
4987458498060 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000107 GW25145S |
4987458498077 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000112 GW38145S LLT |
4987458498107 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000201 GW35175J15 R |
4987458498152 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000202 GW35145J30 |
4987458498169 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000205 GW38145J30 |
4987458498183 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000208 GW35145J30 LT |
4987458498206 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000210 GW35175J30 |
4987458498213 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000211 GW38175J30 |
4987458498220 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000216 GW25145J30 |
4987458498237 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000217 GW35150J150 FS |
4987458498244 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000232 GW32145J30 |
4987458498282 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000235 GW35145J60 |
4987458498305 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000501 GW35145JM |
4987458498404 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000503 GW38145JM |
4987458498411 |
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ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーN 97000507 GW32145JM |
4987458498442 |
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21500BZY00336000 |
クックガイドワイヤー(ヘパリンなし) |
メトロダイレクトガイドワイヤー |
0827002551367 0827002551374 |
Cook Japan株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用カテーテルセット(4)経鼻法セットの一部 |
※ |
21500BZY00336000 |
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メトロダイレクトガイドワイヤー |
0827002551367 0827002551374 |
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033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用カテーテルセット(5)追加・交換用セットの一部 |
※ |
21500BZY00336000 |
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メトロダイレクトガイドワイヤー |
0827002551367 0827002551374 |
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034 胆道ステントセット(1)一般型②一時留置型 イ デリバリーシステムの一部 |
※ |
21500BZY00336000 |
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メトロダイレクトガイドワイヤー |
0827002551367 0827002551374 |
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034 胆道ステントセット(2)自動装着システム付①永久留置型 イ カバーなしの一部 |
※ |
21500BZY00336000 |
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メトロダイレクトガイドワイヤー |
0827002551367 0827002551374 |
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034 胆道ステントセット(2)自動装着システム付②一時留置型の一部 |
※ |
21500BZY00336000 |
|
メトロダイレクトガイドワイヤー |
0827002551367 0827002551374 |
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136 胆道結石除去用カテーテルセット(2)経内視鏡バルーンカテーテル①ダブルルーメンの一部 |
※ |
21500BZY00336000 |
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メトロダイレクトガイドワイヤー |
0827002551367 0827002551374 |
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136 胆道結石除去用カテーテルセット(2)経内視鏡バルーンカテーテル②トリプルルーメンの一部 |
※ |
21500BZY00336000 |
|
メトロダイレクトガイドワイヤー |
0827002551367 0827002551374 |
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136 胆道結石除去用カテーテルセット(2)経内視鏡バルーンカテーテル③十二指腸乳頭拡張機能付きの一部 |
※ |
21500BZZ00360000 |
骨端プレート |
プレート(T型) |
4547081064065 4547081064072 4547081064089 4547081064096 |
ナカシマメディカル株式会社 |
061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
21500BZZ00545000 |
EP 電極カテーテル |
EPstar |
4545985103958 |
日本ライフライン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(2)心臓電気生理学的検査機能付加型③房室弁輪部型 |
￥241,000 |
21600BZY00451000 |
ステリル ソフトプレート 骨固定システム |
クロスタイプ セルフドリリングスクリュー(M)φ1.7×3mm，滅菌済 |
4946306076980 |
村中医療器株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(8)その他のスクリュー①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,940 |
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クロスタイプ セルフドリリングスクリュー(M)φ1.7×4mm，滅菌済 |
4946306076997 |
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クロスタイプ セルフドリリングスクリュー(M)φ1.7×5mm，滅菌済 |
4946306077000 |
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クロスタイプ セルフドリリングスクリュー(M)φ1.7×6mm，滅菌済 |
4946306077017 |
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クロスタイプ セルフドリリングレスキュースクリュー(M)φ2.0×5mm，滅菌済 |
4946306077024 |
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21600BZZ00054000 |
PTCAガイディングカテーテル4 |
AXESS Power Version |
4547327084819 4547327084826 4547327084833 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
￥22,500 |
21600BZZ00094000 |
TMP マイクロカテーテル |
PROMINENT(プロマネント) |
4580137872139 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥50,300 |
21600BZZ00214000 |
セレコンMPカテーテルⅡ |
セレコンMPカテーテルⅡ |
4543334177117 |
テルモ・クリニカルサプライ株式会社 |
009 血管造影用カテーテル(3)バルーン型(Ⅱ) |
￥31,500 |
21700BZG00007000 |
D902 リリプット2 Phisio |
D902 リリプットフィジオ(人工肺モジュール) |
8033178100281 |
ソーリン・グループ株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(2)体外循環型(リザーバー機能なし) |
￥138,000 |
21700BZY00632000 |
ユニバーサルチタンボーンスクリュー(滅菌) |
別表38のとおり |
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日本ストライカー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(8)その他のスクリュー①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,940 |
21800BZG10004000 |
シンセシス |
シンセシスR |
8033178250276 8033178250313 |
ソーリン・グループ株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品③ハードシェル静脈リザーバー |
￥37,700 |
21800BZY10084000 |
Vanguard ポーラス |
VANGUARD CR フェモラル ポーラス 左 72.5 |
4560229863115 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料(1)大腿骨側材料①全置換用材料(Ⅰ) |
￥309,000 |
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VANGUARD CR フェモラル ポーラス 右 72.5 |
4560229863092 |
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21900BZX00953000 |
SMAC プラス |
SMAC プラス |
4987578111177 4987578107729 |
日本シャーウッド株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型②マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,530 |
21900BZZ00030000 |
K―MAX AHT HIPシステム |
AHFIX Q3シエル 44―0 |
4547898187810 |
日本メディカルマテリアル株式会社 |
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料①臼蓋形成用カップ(Ⅰ) |
￥165,000 |
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AHFIX Q3シエル 46―0 |
4547898187827 |
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AHFIX Q3シエル 48―0 |
4547898187216 |
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AHFIX Q3シエル 50―0 |
4547898187223 |
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AHFIX Q3シエル 52―0 |
4547898187230 |
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AHFIX Q3シエル 54―0 |
4547898187247 |
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AHFIX Q3シエル 56―0 |
4547898187254 |
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AHFIX Q3シエル 58―0 |
4547898187834 |
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AHFIX Q3シエル 60―0 |
4547898187841 |
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22000BZX00115000 |
血栓吸引カテーテル Dio |
血栓吸引カテーテル Dio |
4543660016326 4543660016333 |
株式会社グッドマン |
133 血管内手術用カテーテル(9)血栓除去用カテーテル③経皮的血栓除去用 |
￥57,900 |
22000BZX00116000 |
DioG・Cガイディングカテーテル |
DioG・Cガイディングカテーテル |
4543660016340 |
株式会社グッドマン |
132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 |
￥22,500 |
22100BZX00265000 |
メイラ橈骨遠位端プレートシステム(滅菌) |
D―Typeプレート(滅菌) |
4580136328514 4580136328521 4580136328538 4580136328545 |
メイラ株式会社 |
061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
22100BZX00714000 |
InterTAN ネイリングシステム |
InterTAN スタンダードネイル |
4562109856903 4562109856910 |
スミス・アンド・ネフューオーソペディックス株式会社 |
073 髄内釘(1)髄内釘③大腿骨頸部型 |
￥187,000 |
22100BZX00867000 |
テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテルⅠ |
イーグマン |
4546364010676 4546364010683 4546364010690 4546364010706 4546364010713 4546364010720 |
富士システムズ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(6)オクリュージョンカテーテル②特殊型 |
￥131,000 |
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政宗 |
4546364010744 4546364010751 4546364010768 4546364010775 4546364010782 4546364010799 |
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22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494071340 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路(2)補助循環回路①抗血栓性あり |
￥82,400 |
22100BZX00959000 |
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オキシア人工心肺回路 |
4987494071340 |
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127 人工心肺回路(6)個別機能品①貯血槽 |
￥11,200 |
22100BZX01097000 |
ハイドロサイト プラス |
ハイドロサイト プラス |
4582111152442 |
スミス・アンド・ネフューウンドマネジメント株式会社 |
008 皮膚欠損用創傷被覆材(2)皮下組織に至る創傷用①標準型 |
1cm2当たり￥13 |
22100BZX01097000 |
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ハイドロサイト プラス |
4582111152442 |
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101 皮膚欠損用創傷被覆材(2)皮下組織に至る創傷用①標準型 |
1cm2当たり￥13 |
221AABZI00067000 |
ディデェコカード 心内貯血槽 |
CARDカーディオトミーリザーバーフィジオ |
8033178250122 |
ソーリン・グループ株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品②カーディオトミーリザーバー |
￥34,100 |
221AABZI00068000 |
ディデェコ 小児用動脈フィルター |
D130 KIDS 動脈 フィルター |
8033178110426 |
ソーリン・グループ株式会社 |
127 人工心肺回路(6)個別機能品⑤ラインフィルター |
￥18,900 |
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D131 KID S動脈 フィルター |
8033178110433 |
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22200BZX00633000 |
ナカシマ 下肢用骨端プレート |
ロッキングスクリュー |
4547081064027 4547081064034 4547081064041 |
ナカシマメディカル株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,790 |
22200BZX00652000 |
スーパーポア |
KH―1 |
4961333173686 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨(1)汎用型②吸収型 イ 多孔体 |
1mL当たり￥15,700 |
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KH―2 |
4961333173693 |
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KH―3 |
4961333173709 |
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