添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成22年8月31日)
(保医発0831第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
標記について、別紙のとおり平成22年9月1日から新たに保険適用となるので通知する。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成22年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21300BZZ00368000 |
ソーラックス7BM |
ソーラックス7BM |
4571360540018 |
セリック株式会社 |
光線治療器(Ⅱ) |
21800BZY10159000 |
ボルケーノ s5 イメージングシステム |
ボルケーノ s5 イメージングシステム |
|
ボルケーノ・ジャパン株式会社 |
電子観血血圧計 |
22000BZX00294000 |
サージカルプローブシステム |
サージカルプローブシステム |
4260152883012 |
安西メディカル株式会社 |
RI動態機能検査装置 |
22100BZX00921000 |
ライフパック 20e |
ライフパック 20e―1 |
0613994846402 |
日本メドトロニック株式会社 |
除細動器 |
|
|
ライフパック 20e―2 |
0613994846419 |
|
|
|
|
ライフパック 20e―3 |
0613994846426 |
|
|
22100BZX00921000 |
|
ライフパック 20e―2 |
0613994846419 |
|
体外型心臓ペースメーカー |
|
|
ライフパック 20e―3 |
0613994846426 |
|
|
22100BZX00921000 |
|
ライフパック 20e―3 |
0613994846426 |
|
パルスオキシメータ |
22100BZX00921000 |
|
ライフパック 20e―1 |
0613994846402 |
|
モニタ |
|
|
ライフパック 20e―2 |
0613994846419 |
|
|
|
|
ライフパック 20e―3 |
0613994846426 |
|
|
221AGBZX00299000 |
ペンタックス ビデオ下咽頭スコープ EH―1990STK |
EH―1990STK |
4961333163267 |
HOYA株式会社 |
内視鏡 |
221ALBZX00006A01 |
エグゼトロン 604 |
エグゼトロン 604 |
4562189050208 |
株式会社テクノリンク |
低周波治療器 |
22200BZI00017000 |
終夜睡眠ポリグラフィー ソムノスターz4システム |
終夜睡眠ポリグラフィーソムノスターz4システム z4―1B |
4560165529977 |
株式会社フクダ産業 |
終夜睡眠診断装置(Ⅱ) |
|
|
終夜睡眠ポリグラフィーソムノスターz4システム z4―2B |
4560165529984 |
|
|
22200BZX00679000 |
オキシログ2000 プラス |
オキシログ2000 プラス |
|
ドレーゲル・メディカルジャパン株式会社 |
人工呼吸器 |
22200BZX00704000 |
FDG合成装置(F300) |
FDG合成装置 |
|
住友重機械工業株式会社 |
FDG合成装置 |
22200BZX00739000 |
心拍出量モニターAESCULON ミニ |
エスクロン ミニ |
4560116037865 |
平和物産株式会社 |
モニタ |
22200BZX00739000 |
|
|
|
|
体液量等測定装置(Ⅲ) |
222AABZX00130000 |
電子内視鏡 EG―590ZW2 |
EG―590ZW2 |
4547410138436 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
222AABZX00131000 |
超音波内視鏡 EG―530UT2 |
EG―530UT2 |
4547410127812 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
222AABZX00132000 |
超音波内視鏡 EG―530UR2 |
EG―530UR2 |
4547410127829 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
222AABZX00133000 |
超音波観測装置 SU―8000 |
SU―8000 |
4547410138184 |
富士フイルム株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
222ABBZX00139000 |
腹腔・胸腔ビデオスコープ OLYMPUS LTF TYPE Y0014 |
腹腔・胸腔ビデオスコープ OLYMPUS LTF TYPE Y0014 |
4953170918155 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
222ABBZX00141000 |
気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF TYPE Y0002 |
気管支ビデオスコープOLYMPUS BF TYPE Y0002 |
4953170918131 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
222ADBZX00077000 |
EBI 骨電気刺激装置 モデル 2001 E |
BHS ボーンヒーリングシステム 2001 本体(コイルなし)バージョン E |
4560229893341 |
バイオメット・ジャパン株式会社 |
骨電気刺激装置 |
222AHBZI00013000 |
スパイダーフラッシュ t |
スパイダーフラッシュ t |
4545985340728 |
日本ライフライン株式会社 |
リアルタイム解析型心電図記録計 |
222AIBZX00022000 |
ベータ―eleven(イレブン) |
ベータ―eleven(イレブン) |
4582376170045 |
株式会社日本医広 |
光線治療器(Ⅱ) |
222AIBZX00022000 |
|
|
|
|
低周波治療器 |
222AIBZX00023000 |
フォース01 |
フォース01 |
4582376170038 |
株式会社日本医広 |
光線治療器(Ⅰ) |
222AIBZX00023000 |
|
|
|
|
光線治療器(Ⅱ) |
222ALBZX00014000 |
エグゼトロン 606 |
エグゼトロン 606 |
4562189050215 |
株式会社テクノリンク |
低周波治療器 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成22年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21800BZY10159000 |
ボルケーノ s5 イメージング システム |
ボルケーノ s5 イメージング システム |
|
ボルケーノ・ジャパン株式会社 |
超音波検査装置(Ⅳ) |
220ADBZX00044000 |
SN関節鏡／ENTスコープ |
ダイレクト型スコープ：2.7mm0°120mm |
4580110393859 |
スミス・アンド・ネフューエンドスコピー株式会社 |
内視鏡 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成22年9月1日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
20100BZZ01801000 |
針付ワヨラックス |
別表1のとおり |
|
松田医科工業株式会社 |
099 組織代用人工繊維布(5)プレジェット・チューブ |
￥216 |
20300BZZ01289000 |
Fシステム |
ボーンスクリュー |
4580144154402 4580144154419 4580144154426 4580144154433 4580144154440 4580144154457 4580144154464 4580144154471 4580144154488 4580144154495 4580144154501 4580144154518 4580144154525 4580144154532 4580144154549 4580144154556 |
株式会社エイチエムエス |
060 固定用内副子(スクリュー)(1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,790 |
20300BZZ01289000 |
|
別表2のとおり |
|
|
060 固定用内副子(スクリュー)(5)中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・L) |
￥31,400 |
20300BZZ01289000 |
|
別表3のとおり |
|
|
062 大腿骨外側固定用内副子(3)つばつきプレート(生体用合金Ⅰ) |
￥136,000 |
20300BZZ01289000 |
|
別表4のとおり |
|
|
062 大腿骨外側固定用内副子(5)ラグスクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥50,800 |
21100BZZ00509A01 |
VT PTAバルーンカテーテル |
VT PTAバルーンカテーテル |
4580137870722 4580137870739 4580137870753 4580137871941 4580137871965 4580137871989 4580137871996 4580137872023 4580137872030 4580137872054 4580137872078 4580137872085 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 イ 特殊型 |
￥108,000 |
21100BZZ00762000 |
狭窄部通過用カテーテル |
FC カテーテル |
4580137870982 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル(9)血栓除去用カテーテル③経皮的血栓除去用 |
￥57,900 |
|
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ルミネ TL |
4580137871606 4580137871613 |
|
|
|
21500BZZ00398000 |
JMS熱交換器N |
JMS熱交換器N |
4987494070930 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路(6)個別機能品⑧熱交換器 |
￥18,100 |
21900BZX00953000 |
SMAC プラス |
SMAC プラス |
4987578105305 |
日本シャーウッド株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル(1)標準型①シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,910 |
22100BZX00008000 |
オキシアAC |
オキシアAC |
4987494066353 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路(6)個別機能品③ハードシェル静脈リザーバー |
￥37,700 |
22100BZX01058000 |
Dio ペネトレーションカテーテル |
Dio ペネトレーションカテーテル |
4543660016357 |
株式会社グッドマン |
130 心臓手術用カテーテル(2)冠動脈狭窄部貫通用カテーテル |
￥51,200 |
221AABZX00135000 |
PEG―Jカテーテル |
別表5のとおり |
|
クリエートメディック株式会社 |
037 交換用胃瘻カテーテル(2)小腸留置型 |
￥16,500 |
22200BZX00569000 |
アパセラム―C1 |
別表6のとおり |
|
HOYA株式会社 |
078 人工骨(2)専用型②開頭穿孔術用 |
￥10,400 |
22200BZX00569000 |
|
アパセラム―C1 |
4961333174249 4961333174256 4961333174263 4961333174270 4961333174287 4961333174294 4961333174300 4961333174317 4961333174324 4961333174331 4961333174348 4961333174355 4961333174362 4961333174379 4961333174386 4961333174393 |
|
078 人工骨(2)専用型③頭蓋骨・喉頭気管用 |
￥48,900 |
22200BZX00570000 |
アパセラム―C4 |
別表7のとおり |
|
HOYA株式会社 |
078 人工骨(2)専用型②開頭穿孔術用 |
￥10,400 |
22200BZX00570000 |
|
アパセラム―C4 |
4961333174614 4961333174706 |
|
078 人工骨(2)専用型③頭蓋骨・喉頭気管用 |
￥48,900 |
22200BZX00571000 |
アパセラム―C5 |
アパセラム―C5 |
4961333174713 4961333174720 4961333174737 4961333174744 4961333174751 4961333174768 4961333174775 4961333174782 4961333174799 4961333174805 4961333174812 4961333174829 4961333174836 |
HOYA株式会社 |
078 人工骨(2)専用型②開頭穿孔術用 |
￥10,400 |
22200BZX00571000 |
|
アパセラム―C5 |
4961333174843 4961333174850 4961333174867 4961333174874 4961333174881 4961333174898 4961333174904 4961333174911 4961333174928 4961333174935 4961333174942 4961333174959 4961333174966 |
|
078 人工骨(2)専用型③頭蓋骨・喉頭気管用 |
￥48,900 |
22200BZX00684000 |
BIOSURE PK インターフェアレンス スクリュー |
別表8のとおり |
|
スミス・アンド・ネフューエンドスコピー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(8)その他のスクリュー②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ii インターフェアレンス型 |
￥46,400 |
22200BZX00685000 |
バイオラプター PK アンカー |
バイオラプター2.3mm PK 2号ULTRABRAID 白 |
4580110413298 |
スミス・アンド・ネフューエンドスコピー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(8)その他のスクリュー②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i スーチャーアンカー型 |
￥34,300 |
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バイオラプター2.3mm PK 2号ULTRABRAID 白黒 |
4580110413281 |
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バイオラプター2.3mm PK 2号ULTRABRAID 白黒 針付 |
4580110413311 |
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バイオラプター2.3mm PK 2号ULTRABRAID 白青 |
4580110413274 |
|
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|
バイオラプター2.3mm PK 2号ULTRABRAID 白青 針付 |
4580110413304 |
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|
22200BZX00686000 |
HAI鎖骨ロッキングプレートシステム |
別表9のとおり |
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株式会社ホムズ技研 |
060 固定用内副子(スクリュー)(1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
￥6,790 |
22200BZX00686000 |
|
別表10のとおり |
|
|
061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
￥89,200 |
22200BZX00686000 |
|
別表11のとおり |
|
|
061 固定用内副子(プレート)(9)その他のプレート①標準 イ 下顎骨・骨盤再建用 |
￥73,700 |
22200BZX00693000 |
Affinis 人工肩関節システム |
Affinis グレノイド |
7612168054530 7612168054547 7612168054554 7612168054561 |
株式会社マティス |
065 人工肩関節用材料(1)肩甲骨側材料 |
￥140,000 |
22200BZX00693000 |
|
Affinis 上腕骨ステム |
7612168062207 7612168062214 7612168062221 7612168062238 7612168076075 7612168076082 |
|
065 人工肩関節用材料(2)上腕骨側材料 |
￥624,000 |
22200BZX00694000 |
Affinis セメントレス 上腕骨ステム |
Affinis セメントレス 上腕骨ステム |
7612168064195 7612168064201 7612168064218 7612168064225 7612168064232 7612168064249 7612168064256 |
株式会社マティス |
065 人工肩関節用材料(2)上腕骨側材料 |
￥624,000 |
22200BZX00700000 |
Natural Knee Flexセメントシステム |
別表12のとおり |
|
ジンマー株式会社 |
058 人工膝関節用材料(1)大腿骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥306,000 |
22200BZX00700000 |
|
N―K Flex XL ポリパテラ |
4547038356342 4547038356359 4547038356366 4547038356373 4547038356380 4547038356397 4547038356403 4547038356410 |
|
058 人工膝関節用材料(3)膝蓋骨材料①膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) |
￥44,700 |
22200BZX00700000 |
|
別表13のとおり |
|
|
058 人工膝関節用材料(4)インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22200BZX00702000 |
フレックスエラ―J |
フレックスエラ―J |
4545428018122 4545428018139 4545428018146 4545428018153 4545428018160 4545428018177 4545428018184 4545428018191 4545428018207 4545428018214 4545428018221 4545428018238 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
095 食道用ステント |
￥130,000 |
22200BZX00708000 |
SJM PTCA バルーンカテーテル HP |
別表14のとおり |
|
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル(1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル①一般型 |
￥100,000 |
22200BZX00709000 |
balanSys トータルニーシステム CR |
balanSys フェモラルコンポーネント |
7612168110656 7612168110670 7612168013353 7612168013377 7612168013391 7612168013414 7612168013438 7612168110663 7612168110687 7612168013360 7612168013384 7612168013407 7612168013421 7612168013445 |
株式会社マティス |
058 人工膝関節用材料(1)大腿骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥306,000 |
22200BZX00709000 |
|
balanSys ティビアプレート |
7612168110847 7612168110854 7612168084810 7612168110861 7612168084827 7612168084834 7612168084858 7612168084865 |
|
058 人工膝関節用材料(2)脛骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥182,000 |
22200BZX00709000 |
|
balanSys パテラコンポーネント |
7612168113237 7612168102880 7612168102910 7612168102897 7612168102903 |
|
058 人工膝関節用材料(3)膝蓋骨材料①膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) |
￥44,700 |
22200BZX00709000 |
|
別表15のとおり |
|
|
058 人工膝関節用材料(4)インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22200BZX00710000 |
balanSys トータルニーシステム PS コンポーネント |
balanSys PS フェモラルコンポーネント |
7612168110526 7612168110533 7612168076655 7612168076662 7612168076679 7612168076686 7612168076693 7612168110557 7612168110564 7612168076709 7612168076716 7612168076723 7612168076730 7612168076747 |
株式会社マティス |
058 人工膝関節用材料(1)大腿骨側材料②全置換用材料(Ⅱ) |
￥306,000 |
22200BZX00710000 |
balanSys トータルニーシステム PS コンポーネン |
別表16のとおり |
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株式会社マティス |
058 人工膝関節用材料(4)インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22200BZX00713000 |
RADIUS スパイナルシステム |
別表17のとおり |
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日本ストライカー株式会社 |
064 脊椎固定用材料(1)脊椎ロッド |
￥49,900 |
22200BZX00713000 |
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RADIUS トール ワッシャー |
4546540546487 4546540546494 4546540546500 4546540546517 4546540546524 |
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064 脊椎固定用材料(10)椎体ワッシャー |
￥13,800 |
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RADIUS ワッシャー |
4546540546470 |
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22200BZX00713000 |
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別表18のとおり |
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064 脊椎固定用材料(4)椎体フック |
￥76,000 |
22200BZX00713000 |
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別表19のとおり |
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064 脊椎固定用材料(5)脊椎スクリュー(固定型) |
￥82,200 |
22200BZX00713000 |
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別表20のとおり |
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064 脊椎固定用材料(6)脊椎スクリュー(可動型) |
￥112,000 |
22200BZX00713000 |
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RADIUS オフセットコネクター |
4546540546319 4546540546326 4546540546333 4546540546302 |
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064 脊椎固定用材料(7)脊椎コネクター |
￥48,900 |
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RADIUS ロッド連結用コネクター |
4546540546364 4546540546340 4546540546357 4546540546296 4546540546692 4546540546708 4546540546715 |
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RADIUS ロッド連結用コネクターオフセット |
4546540546371 |
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22200BZX00713000 |
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別表21のとおり |
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064 脊椎固定用材料(8)トランスバース固定器 |
￥71,300 |
22200BZX00713000 |
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RADIUS シングルステープル |
4546540546463 |
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064 脊椎固定用材料(9)椎体ステープル |
￥44,200 |
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RADIUS デュアルステープル |
4546540546395 4546540546388 4546540546401 4546540546418 4546540546425 4546540546432 4546540546449 4546540546456 |
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22200BZX00718000 |
ビジョンワイヤ OTW |
Vision Wire |
4035479099671 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 |
￥17,600 |
22200BZX00720000 |
FINE人工膝関節(CRF―TiM) |
大腿骨コンポーネント |
4547081064324 4547081064331 4547081064287 4547081064294 4547081064249 4547081064256 4547081064362 4547081064379 4547081064386 4547081064393 4547081064348 4547081064355 4547081064300 4547081064317 4547081064263 4547081064270 |
ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料(1)大腿骨側材料①全置換用材料(Ⅰ) |
￥309,000 |
22200BZX00720000 |
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別表22のとおり |
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058 人工膝関節用材料(4)インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22200BZX00722000 |
CPS エイム SL |
CPS エイム SL |
5414734218108 5414734218122 5414734218146 5414734218160 5414734218177 5414734218115 5414734218139 5414734218153 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(3)選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥18,100 |
22200BZX00723000 |
CPS ダイレクトSL Ⅱ |
CPS ダイレクトSL Ⅱ |
5414734218191 5414734218207 5414734218214 5414734218221 5414734218238 5414734218245 5414734218269 5414734218276 5414734218283 5414734218290 5414734218009 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット(3)選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥18,100 |
22200BZX00724000 |
PY2 スクリューインリード |
PY2 スクリューインリード |
4545985340674 4545985340681 4545985340698 4545985340704 |
日本ライフライン株式会社 |
113 埋込式心臓ペースメーカー用リード(1)リード①経静脈リード ア 標準型 |
￥155,000 |
22200BZX00724000 |
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スーチャスリーブ |
4545985340711 |
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113 埋込式心臓ペースメーカー用リード(3)アクセサリー |
￥6,610 |
22200BZX00732000 |
Sleek PTA カテーテル |
スリーク |
4987482192590 4987482192606 4987482192644 4987482192651 4987482192613 4987482192620 4987482192637 4987482192668 4987482192675 4987482192682 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 イ 特殊型 |
￥108,000 |
22200BZX00733000 |
Savvy Long PTA カテーテル |
サビーロング |
4987482192064 4987482192095 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 ア 標準型 |
￥58,100 |
22200BZX00733000 |
|
サビーロング |
4987482192040 4987482192071 4987482192057 4987482192088 |
|
133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 イ 特殊型 |
￥108,000 |
222AABZX00094000 |
クリニートラキオストミーチューブ |
クリニートラキオストミーチューブ |
4542187169829 4542187169836 4542187169843 4542187169850 4542187169867 4542187169874 |
クリエートメディック株式会社 |
038 気管切開後留置用チューブ(1)一般型①カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管 |
￥4,710 |
22200BZX00279000 |
Prolong LPS―Flex Fixedサーフェイス |
別表23のとおり |
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ジンマー株式会社 |
058 人工膝関節用材料(5)インサート(Ⅰ) |
￥67,400 |
22200BZX00644000 |
スコーピオ人工膝関節X3 |
別表24のとおり |
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日本ストライカー株式会社 |
058 人工膝関節用材料(5)インサート(Ⅱ) |
￥84,300 |
22200BZX00644000 |
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スコーピオ膝蓋骨コンポーネント X3 メディアライズドドーム |
4546540527141 4546540527158 4546540527165 4546540527134 |
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058 人工膝関節用材料(3)膝蓋骨材料③膝蓋骨置換用材料(Ⅲ) |
￥56,000 |
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スコーピオ膝蓋骨コンポーネント X3 コンセントリックドーム |
4546540527196 4546540527202 4546540527219 4546540527172 |
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スコーピオ膝蓋骨コンポーネント X3 ユニバーサルドーム |
4546540527233 4546540530240 4546540527240 4546540527257 4546540527264 4546540527226 |
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